CLINICAL PATHWAY

(JALUR KLINIS)

Oleh : Jum’ah
PENGERTIAN

• Clinical pathway adalah sebuah alur yang menggambarkan proses

mulai saat penerimaan pasien hingga pemulangan pasien,
dimana dalam pelaksanaannya menggabungkan standar asuhan
setiap tenaga kesehatan secara sistematik, tindakan yang diberikan
diseragamkan dalam suatu standar asuhan, namun tetap
memperhatikan aspek individu dari pasien
PENGERTIAN

• Clinical Pathway (Jalur Klinis) adalah: Suatu cara untuk

menstandarisasikan praktik klinis dan umumnya dilaksanakan di
rumah sakit
• Clinical Pathway dikembangkan berdasarkan Clinical Practice
Guideline (CPG) atau Panduan Praktik Klinis (PPK)
PENGERTIAN
• Suatu alat untuk mendapatkan perawatan yang terkoordinasi dan hasil yang prima dalam suatu
rentang waktu tertentu dengan menggunakan sumber daya yang tersedia
• Suatu metodologi untuk suatu pembuatan keputusan yang saling menguntungkan dan
pengorganisasian pelayanan untuk suatu kelompok pasien dalam suatu jangka waktu tertentu
• Suatu rancangan penatalaksanaan multi disiplin klinis terbaik untuk suatu kelompok pasien
dengan diagnosis tertentu yang dapat membantu koordinasi dan memberikan kualitas pelayanan
yang prima
• Suatu alat audit untuk manajemen dan klinis, dimulai sejak kegiatan pasien saat mendaftar dan
berakhir saat pasien dinyatakan sembuh dan boleh pulang ke rumah. Ia menyatukan rencana
pelayanan kesehatan dan asuhan keperawatan dengan terapi lain seperti terapi; gizi, fisioterapi
dan kejiwaaan
• CP bukan merupakan standar pelayanan atau pengganti penilaian klinis atau pengganti perintah
dokter, melainkan suatu dokumen yang terintegrasi untuk memudahkan proses perawatan pasien
dan mengefektifkan pelayanan klinis dan finansial dengan menggabungkan pendekatan tim dan
klinis
Kenapa harus Clinical Pathway??
• Stroke di NUH (National University Hospital) di Singapura
• Menurunkan angka kematian kasus stroke akut 10% à 5%
• LOS 10,3 hari à 7,64 hari
• Menghemat biaya sampai 2/3 (Venketa Subramanian, 2004)
• Kasus pneumonia di Malaysia
• Menurunkan mortalitas >50%
• Mengurangi LOS sampai 1/3 (Sivalal, 2005)
Kenapa harus Clinical Pathway??
• Di negara maju membutuhkan seorang pengelola kasus (case
manager)  sistem multidisiplin dapat berjalan secara efektif dengan
SD yang ada
• Pengelola kasus (PK)  dapat dipilih dari profesi dokter umum atau
perawat senior
• Seorang PK ikut dalam melakukan penilaian (assessment),
mengimplementasikan CP, mengkoordinasikan, memonitor dan
mengevaluasi pelayanan
• PK berperan melalui komunikasi dan sumber daya yang ada untuk
mencapai hasil yang cost effective.
Apakah semua penyakit perlu CP?
• Tidak.
• Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP, selebihnya dirawat dengan
usual care/ perawatan biasa
• CP hanya efektif dan efisien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau
kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable
• Harus ada faktor inklusi dan ekslusi yang jelas
• Bila terjadi komplikasi atau terdapat ko-morbiditasi  keluar dari CP
 jd perawatan biasa
Apakah CP dibuat untuk memperoleh rincian
biaya?
• Tidak. CP, seperti semua jenis PPK harus patient-oriented
• CP tidak dibuat untuk memperoleh rincian biaya perawatan, dengan
konsekuensi dibuatnya secara dipaksakan CP untuk semua jenis
penyakit
• Bahwa CP dapatdi buat sebagai perhitungan biaya, sah sah saja.
PERAN CLINICAL PATHWAY
• Clinical pathway sebagai sebuah tools merupakan panduan dalam
penanganan pasien berbasis bukti

• Menurut dr. Hanevi Djasri, MARS, konsultan dari PMPK FK UGM

Clinical Pathway memastikan semua intervensi dilakukan secara
tepat waktu, dengan mendorong staf klinik untuk bersikap proaktif
dalam perencanaan pelayanan, Clinical Pathway diharapkan dapat
mengurangi biaya dengan menurunkan length of stay, dan tetap
memelihara mutu pelayanan
 FUNGSI CLINICAL PATHWAY
• Efisiensi pembiayaan perawatan pasien
• Variabel tindakan dalam Clinical Pathways bisa digunakan sebagai alat (entry
point) dalam melakukan surveilans
• Memilih pola praktek terbaik dari berbagai macam variasi pola praktek.
• Menetapkan standar mengenai lama perawatan dan penggunaan prosedur
klinik yang seharusnya.
• Menilai hubungan antara berbagai tahap dan kondisi berbeda dalam suatu
proses dan menyusun strategi untuk melakukan koordinasi  agar dapat
menghasilkan pelayanan lebih cepat dengan tahap lebih sedikit.
 FUNGSI CLINICAL PATHWAY
• Memberikan informasi kepada seluruh staf mengenai tujuan dari sebuah
pelayanan dan apa peran mereka dalam proses tersebut.
• Menyediakan kerangka kerja untuk mengumpulkan dan menganalisa data
proses pelayanan sehingga penyedia layanan dapat mengetahui seberapa
sering dan mengapa seorang pasien tidak mendapatkan pelayanan sesuai
dengan standar.
• Mengurangi beban dokumentasi klinik.
• Meningkatkan kepuasan pasien melalui peningkatan edukasi kepada pasien
MANFAAT CP
• Variasi diagnosis dan prosedur minimal
• Sumber daya yang digunakan homogen
• Menyediakan standar untuk pelayanan secara nyata dan baik
• Meningkatkan mutu pelayanan yang berkelanjutan
• Mengurangi Length of Stay rumah sakit
• Menurunkan penggunaan Clinical Guidelines dan pengobatan berbasis
Evidence
• Meningkatkan komunikasi, teamwork dan rencana perawatan
• Menurunkan biaya perawatan
• Efisiensi penggunaan sumber daya tanpa mengurangi mutu
 PENYUSUNAN
KLINIKAL PATHWAY
Prinsip-prinsip Dalam Menyusun Clinical Pathway
• Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu,
integrasi dan berfokus terhadap pasien (patient center care) serta
berkesinambungan (continuing of care).
• Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat, bidan, penata,
laboratorium dan farmasi).
• Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di IGD)
LANGKAH PENYUSUNAN CP (1)
• Menentukan Topik
Topik yang dipilih terutama yang bersifat high volume, high cost, high risk dan
problem prone. Dapat pula dipilih kasus-kasus yang mempunyai gap yang besar
antara biaya yang dikeluarkan dengan tarif INA CBG’s yang telah ditetapkan.
Pemilihan Kasus yang akan dibuat CP
1. Kasus sering ditemui
2. Kasus yang terbanyak
3. Biayanya tinggi
4. Perjalanan penyakit dan hasilnya dapat diperkirakan
5. Telah tersedia Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur
Operasional
Penyakit Frekuensi Terbanyak Biaya Tinggi Dapat di Tersedia SPO
(0/1/2) (0/1/2) (0/1/2) Prediksi (0/1/2) (0/1/2)
DM dgn KAD 2/2 2/2 1/2 1/1 2/2
DM dg Ulkus 1 1 2 2 2
BBLR
TB Paru 1/2/2 2/2/2 1/1/ 2/2/2 2/2/2
Hipertensi 2/2/2/2 2/2/2/2 1/1/1/1 2/2/2/2 2/2/1/2
Asma 2/2 2/2 2/1 1/2 2/2
GGK
PEB 2 2 2 1 2
Hepatitis
CHF 2/2 2/2 2/2 2/1 2/2
LANGKAH PENYUSUNAN CP (2)
• Menunjuk koordinator (penasehat multidisiplin)
Kordinator utama bertugas sebagai fasilitator, sehingga tidaklah harus
memahami clinical pathway secara konten. Sebelum menunjuk koordinator,
terlebih dahulu dikumpulkan anggota yang berasal dari berbagai disiplin yang
terlibat dalam pemberi pelayanan pasien. Tim multidisiplin tersebut wajib
menyampaikan item-item pelayanan yang diberikan kepada pasien berdasarkan
SPO kepada masing-masing tim profesi dan mengikuti rangkaian rapat dalam
kelanjutan membuat clinical pathway
LANGKAH PENYUSUNAN CP (3)

Menentukan Pemain Kunci

• Pemain kunci adalah siapa saja yang terlibat dalam pelayanan yang diberikan
kepada pasien. Misal, pemain kunci dalam pemberian pelayanan kepada
pasien Appendicits Akut tanpa komplikasi adalah dokter umum, dokter
spesialis bedah, dokter spesialis anastesi, perawat, dan ahli gizi.
LANGKAH PENYUSUNAN CP (4)
Melakukan Kunjungan Lapangan
• Setelah menentukan anggota dalam penyusunan clinical pathway, maka
selanjutnya dilakukan kunjungan lapangan untuk mencari pedoman praktik
klinis (PPK), misalnya dalam bentuk SPO atau SPM dan SAK (Standar Asuhan
Keperawatan). Kunjungan lapangan dilakukan agar dapat menilai sejauh mana
pelayanan yang didapatkan oleh pasien. Juga menilai hambatan yang terjadi
di bangsal dalam menjalankan SPO atau SPM sehingga dapat dibuat
rekomendasi dalam menyusun clinical pathway
• Dalam mengumpulkan informasi sebanyak-banyaknya, dapat pula dilakukan
dengan melakukan benchmarking terhadap penerapan clinical pathway di
tempat lain. Perlu diingat bahwa, clinical pathway untuk kasus dengan
diagnosis yang sama yang diterapkan di rumah sakit lain belum tentu dapat
serta-merta diterapkan di rumah sakit kita. Hasil benchmarking perlu
dipadukan dengan kemampuan manajerial dan SDM RS serta kondisi-kondisi
lain yang terkait
LANGKAH PENYUSUNAN CP (5)
Mencari Literatur
• Dalam mencari literatur dapat mencari best practice dalam skala
nasional yaitu PAK, ataupun sumber-sumber guideline/ jurnal
penelitian internasional dan disesuaikan dengan kemampuan
masing-masing rumah sakit. Evidence Based Medicine diperlukan
bilamana PAK belum/ tidak dikeluarkan oleh organisasi profesi
LANGKAH PENYUSUNAN CP (6)
Melaksanakan Customer Focus Group
• Langkah ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelanggan disesuaikan dengan kemampuan rumah sakit sehingga,
kesenjangan antara harapan dan pelayanan yang didapatkan
pasien dapat diketahui dan dapat diperbaiki
LANGKAH PENYUSUNAN CP (7)
Telaah Pedoman Praktik Klinis (PPK)
• Langkah awal dalam tahap ini adalah melakukan revisi PPK (SPM dan SAK),
namun jika sebelumnya rumah sakit belum mempunyai PPK, maka PPK harus
dibuat, karena tidak ada clinical pathway tanpa adanya PPK. Berdasarkan
Permenkes. No 1438 tahun 2010, clinical pathway bersifat sebagai pelengkap
PPK. Menurut Permenkes tersebut, PPK harus di-review setiap 2 tahun sekali,
sehingga secara tidak langsung pembuatan clinical pathway dapat
meningkatkan kepatuhan review PPK.
LANGKAH PENYUSUNAN CP (8)
Analisis casemix
• Dalam pengembangan clinical pathway, perlu dilakukan mengumpulkan
aktivitas-aktivitas untuk dikaitkan dengan besarnya biaya, untuk mencegah
adanya Fraud. Dalam hal ini perlu dilakukan identifikasi LoS suatu diagnosis,
biaya per-kasus, penggunanan obat apakah sudah sesuai dengan formularium
nasional, maupun tes penunjang diagnostik suatu penyakit
LANGKAH PENYUSUNAN CP (9)
9. Menetapkan Desain Clinical Pathway serta Pengukuran Proses dan
Outcome
• Dalam menetapkan desain, hal yang terpenting adalah beberapa
informasi yang harus ada dalam clinical pathway, yaitu kolom
pencatatan informasi tambahan, variasi, kolom tanda tangan, serta
kolom verifikasi dari bagian rekam medis. Kemudian, ditetapkanlah
item-item aktivitas dari masing-masing penyakit sesuai dengan
literatur yang telah dipilih dan disesuaikan dengan keadaan rumah
sakit. Item aktivias ini sebaiknya mudah dimengerti, sehingga
meningkatkan kepatuhan dalam menjalankannya.
LANGKAH PENYUSUNAN CP (10)

10. Sosialisasi dan Edukasi

• Tahap terakhir dalam membuat clinical pathway adalah,
melakukan sosialisasi dan edukasi kepada para pengguna, dalam
hal ini berbagai profesi yang berhubungan langsung pada pasien.
Dalam tahap awal dapat dilakukan uji coba penerapan clinical
pathway yang telah disusun guna mendapatkan feedback untuk
mendapatkan bentuk yang user friendly serta konten yang sesuai
dengan kondisi di lapangan dalam rangka mencapai kepatuhan
penerapan clinical pathway yang lebih optimal. Sosialisasi clinical
pathway ini harus dilakukan intensif minimal selam 6 bulan
Perlu ditekankan bahwa clinical pathway adalah “alat.” Efektifitas
dalam kendali mutu dan kendali biaya amat tergantung pada user yang
menerapkannya. Sehingga, perlu disusun strategi sedemikian rupa agar
alat tersebut diterapkan sebagaimana mestinya dalam kepatuhan
maupun ketepatan penggunaannya.
UJI COBA KLINIKAL PATHWAY
• Setelah clinical pathway tersusun, perlu dilakukan uji coba sebelum akhirnya
diimplementasikan di rumah sakit. Saat uji coba dilakukan penilaian secara
periodik kelengkapan pengisian data dan diikuti dengan pelatihan kepada para
staf untuk menggunakan clinical pathway tersebut. Lebih lanjut, perlu juga
dilakukan analisis variasi dan penelusuran mengapa praktek dilapangan berbeda
dari yang direkomendasikan dalam clinical pathway.
• Hasil analisis digunakan untuk: mengidentifikasi variasi umum dalam pelayanan,
memberi sinyal kepada staf akan adanya pasien yang tidak mencapai
perkembangan yang diharapkan, memperbaiki clinical pathway dengan
menyetujui perubahan dan mengidentifikasi aspek-aspek yang dapat diteliti lebih
lanjut. Hasil analisis variasi dapat menetapkan jenis variasi yang dapat dicegah
dan yang tidak dapat dicegah untuk kemudian menetapkan solusi bagi variasi
yang dapat dicegah (variasi yang tidak dapat dicegah dapat berasal dari penyakit
penyerta yang menyebabkan pelayanan menjadi kompleks bagi seorang individu).
PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY
• Clinical Pathway berlaku pada saat ditegakkan diagnosa
• Catatan yang ada di dalam Rekam Medis dimasukkan pada formulir
Clinical Pathway dengan cara di checklist (√)
• Catatan yang di dalam Rekam Medis tetapi tidak terdapat didalam
format formulir Clinical Pathway dicatat didalam varian
• Yang mengisi Clinical Pathway adalah Case manager
• Clinical pathway ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab dan Case manager
• Apabila pasien pulang Clinical Pathway diberikan kepada Komite
Medis/ Komite Mutu Rumah Sakit
AUDIT CP
• Menentukan parameter yang akan diaudit, misal: penggunaan obat,
terutama antibiotika; LoS suatu penyakit; pemeriksaan penunjang
diagnostik yang digunakan; dan berbagai variasi yang terjadi selama
pemberian pelayanan kepada pasien.
• Tentukan waktu pelaksanaan audit. Audit CP harus rutin dilakukan
dalam waktu yang ditentukan, misalnya minimal 3 bulan sekali.
• Kumpulkan berkas rekam medis
AUDIT CP
• Pelaksanaan Audit. Dalam audit, hal yang juga perlu diperhatikan
adalah kepatuhan para pemberi pelayanan seperti dokter, ataupun
perawat atau profesi lain dalam menjalankan pelayanan sesuai
dengan clinical pathway. Perlu diidentifikasi hambatan-hambatan apa
saja yang terjadi dalam penerapan CP.
• Buat laporan dan rekomendasi kepada direktur RS dan SMF. Setelah
seluruh tahap tersebut di atas, lakukan dokumentasi yang bertujuan
untuk pelaporan dalam pertemuan rutin manajemen dan direktur
sehingga dapat dilakukan perbaikan/ revisi clinical pathway.
• Dalam banyak hal, CP tidak selalu dapat diterapkan dan outcome klinis
tidak selalu sesuai harapan sebagaimana yang tertuang dalam CP. Misalnya,
tidak seluruh pasien appendicitis akut non-komplikata yang dilakukan
apendiktomi dapat dipulangkan dalam waktu 3 hari sesuai yang disebutkan
dalam CP. Hal-hal tersebut dapat disebabkan oleh:
• Perjalanan penyakit individual,
• Terapi tidak diberikan sesuai ketentuan (misalnya: tidak diberikan
antibiotik profilaksis, desinfeksi medan operasi tidak efektif, dsb.),
• Pasien tidak dapat mentoleransi obat,
• Terdapat komorbiditas, dll.

APA YANG HARUS DILAKUKAN PETUGAS KESEHATAN ???

 Komponen Clinical Pathway
(Hill, 1998 dalam Feuth & Claes, 2007 )

1. Kerangka waktu

2. Kategori asuhan

3. Kriteria hasil

4. Pencatatan varian

35
ALGORITME
• Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon
pengambilan keputusan. Dengan format ini dapat dilihat secara cepat
apa yang harus dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan
panduan yang efektif dalam beberapa keadaan klinis tertentu
misalnya di ruang gawat darurat atau instalasi gawat darurat. Bila staf
dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan menggunakan
algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk memberikan
pertolongan
ALGORITME
Nursing Clinical Pathway

• Kita bisa mengacu pada kebutuhan dasar manusia seperti konsepnya

Virginia Henderson (dalam Potter dan Perry, 1997) yaitu (1). Bernapas
secara normal, (2) Makan dan minum yang cukup, (3) Eliminasi, (4)
Bergerak, (5) Tidur dan istirahat, (6) Memilih pakaian yang tepat, (7)
Mempertahankan suhu tubuh, (8) Menjaga kebersihan diri dan
penampilan, (9) Menghindari bahaya dari lingkungan, (10)
Berkomunikasi, (11) Beribadah, (12) Bekerja, (13) Bermain dan (14)
Belajar.
 1 Physiological Basic

KOMPONEN 2 Physiological Complex

CLINICAL 3 Perilaku

PATHWAY 4 Keselamatan

UNTUK 5 Keluarga

PERAWAT 6 Sistem Kesehatan

39
Physiological Basic
• Manajemen aktifitas dan latihan : ex. manajemen energi, therapi latihan
peregangan, therapi latihan mobilitas, therapi latihan kontrol otot dll.
• Manajemen eliminasi: ex. irigasi blader, perawatan inkontinensia,
lavemen, perawatan ostomy dll
• Manajemen imobilitas : ex. perawatan bedrest, bidai/spalk, perawatan
gips dll
• Dukungan nutrisi : ex. pentahapan diet, memberikan makan melalui
enteral (NGT), pemasangan NGT, monitor nutrisi dll.
• Peningkatan kenyamanan fisik : ex. akupressure, aromatherapy,
manajemen mual, manajemen nyeri dll
• Memfasilitasi perawatan diri : ex. memandikan, perawatan telinga,
perawatan rambut, perawatan perineal dll
Physiological Complex
• Manajemen elektrolit dan asam basa : ex. monitor asam basa, monitor elektrolit
dll
• Manajemen obat : ex. pemberian analgetik, pemberian medikasi, manajemen
sedasi, pemasangan infus dll
• Manajemen neurologi : ex. menejemen edema serebral, menejemen ECT,
monitor neurologi dll.
• Perawatan perioperative : ex. perawatan post anastesi, persiapan operasi,
pendidikan preoperasi dll
• Manajemen respirasi : ex. manajemen jalan nafas, suctioning jalan nafas dll
• Manajemen kulit/luka : ex. perawatan amputasi, perawatan ulkus dikubitus,
perawatan luka dll
• Thermoregulasi : ex. pengaturan temperatur, fever treatment
• Manajemen perfusi jaringan : ex. pengurangan perdarahan, perawatan jantung,
manajemen hipovolemi, manajemen shock dll
Perilaku
• Therapy perilaku : ex. therapy aktifitas, therapy menggambar dll
• Therapy kognitif : ex. bantuan kontrol marah, latihan memori dll
• Peningkatan komunikasi : ex. mendengar aktif, peningkatan
komunikasi : defisit pendengaran dll
• Bantuan koping : ex. anticipatory guidance, peningkatan body image,
support spiritual dll
• Pendidikan pasien : ex. pendidikan kesehatan, pendidikan preoperatif
dll
• Peningkatan kenyamanan psikologi : ex. penurunan kecemasan,
distraksi, therapy relaksasi dl
Keselamatan
• Manajemen krisis : ex. intervensi krisis, manajemen kode, resusitasi,
triage dll
• Manajemen resiko : ex. manajemen alergi, manajemen anafilaksis,
pencegahan aspirasi dll
Keluarga
• Perawatan bayi baru lahir : ex. melahirkan, pengurangan perdarahan
: postpartum uterus, bantuan breastfeeding, perawatan sirkumsisi,
kangoroo care dll
• Perawatan anak : ex. infant care, pendidikan kesehatan : anak, rawat
inkontinensia urin : enuresis dll
Sistem Kesehatan
• Mediasi sistem kesehatan : ex. admission care, discharge planning dll
• Managemen sistem kesehatan : ex. transport dll
• Managemen informasi : ex. konsultasi, rujuk dll