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UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO


SEDE: HOSPTAL NACIONAL DANIL ALCIDES CARRIÓN
ASESORA: Ps. Elizabeth Cheroo Ballón
INTERNA: Gamarra Quispe Xiomara
LIMA – PERÚ
2017
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres : C.Z.A.A
Edad : 6 años.
Sexo : Masculino.
lugar y fecha de nacimiento : Lima, 20 de Setiembre del 2010
Escolaridad : 1er.Grado de primaria.
Ocupación : Estudiante.
Dirección : Mz. D Lt 20 Las Brisas Pachacutec- Callao
Informante : Madre.
Referido : Dra. Yabar – Rehabilitación niños.
Fecha de entrevista : 22-05-17.
Prof. Responsable : Ps. Elizabeth Chero Ballón
II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente referido del área de rehabilitación, para


evaluación psicológica completa, llega en compañía de
su madre quien manifiesta que: “ En su colegio no se
concentra, no copia las clases, tiene dificultades
motoras fina y de lenguaje.”
III. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA

Paciente masculino de 6 años de vida que aparenta su edad


cronológica, viste acorde a su edad y estación, con aseo
adecuado. Frente a la entrevista se observa a un niño que se
distrae con facilidad ante algún sonido, gira en su silla, se
levanta y comienza a jugar en el piso para luego levantarse,
esto durante toda la sesión. Frente a los reactivos psicológicos,
se mostró colaborador, sin embargo demoraba en responderlos.
IV. ANTECEDENTES:

Lloraba para conciliar el sueño, la lactancia


materna fue hasta el año y medio. Controló sus
esfínteres al año siete meses, se sentó a los 9
meses, caminó con dificultades a 1 año 1/2.
Sus primeras palabras a los 8 meses, frases
completas a los 2 años aún con dificultan en la
pronunciación
IV. ANTECEDENTES:

EMBARAZO: Hijo deseado, en los primeros seis meses de gestación


vivían en Ayacucho y ocasionalmente discutían con el esposo,
situación que la afectaba anímicamente (llanto, tristeza).
PARTO: Distócico (cesaría) nació a las 50 semanas con
complicaciones (cordón enredado).
ESCOLARIDAD: Inicial: a los 4 años, es tranquilo y callado.
Rendimiento promedio.
PRIMARIA: 6 años, rendimiento promedio. Es distraído, para que
preste atención hay que repetirle las cosas. Aprende para el
momento, luego se olvida.
IV. ANTECEDENTES:

HÁBITOS E INTERESES: Le gusta jugar con los carritos de juguete


en la arena, se tira al piso, también juega las escondidas y le
desagrada hacer sus tareas.

VIDA AFECTIVA: Las cosas que le hacen feliz es comer, ya sean


dulces o lo que prepare la madre. Las cosas que le ponen triste es
dejar de jugar y lo que hace es llorar, también se enoja y al
hacerlo grita.

ENFERMEDADES: A los 2 años se fracturó la clavícula al caerse,


tuvieron que operarlo, y pasó por rehabilitación.
AREA FAMILIAR
El tipo de familia es nuclear, los estilos de crianza oscilan entre permisivo y rígido.

FILIACIÓN PADRE MADRE HERMANO

Nombre E.C.D Y.Z.M A.C.Z

Edad 36 38 3

Lugar de Nac. Cuzco Lima Lima

Grado de Inst. Súp, Técnico Sup. Técnico Nido

Ocupación Independiente Casa Estudiante


PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS

Observación de la conducta.
Entrevista psicológica.
Evaluación:
•Escala de inteligencia de Wechsler – Wisc III
•Test Gestáltico visomotor de Bender.
•Test proyectivo de la figura Humana de Koppitz
•Test proyectivo del dibujo de la familia de Corman.
•Escala de madurez social de Vineland.
•Escala de Actitudes Maternas de ROTH.
ANÁLISIS DE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Paciente a la fecha obtiene un coeficiente intelectual (CT 88) correspondiente a la capacidad
intelectual Fronterizo.
Grafoperceptualmente no evidencia indicadores de posible compromiso orgánico cerebral. Sin
embargo presenta madurez viso constructivo deficiente.
Emocionalmente con tendencia a la introversión, a la fantasía, necesidad de afecto y aprobación,
manifestando poca tolerancia a la frustración, teniendo en cuenta que el niño se encuentra en
formación y constante aprendizaje.
En cuanto a su cociente social es de (CS 70) que corresponde a la categoría social de Fronterizo,
con una dad social de 4 años y 9 meses lo cual nos indica que se encuentra con un retraso de 2
años, evidenciando que sus habilidades de comunicación y socialización están por debajo a su
edad cronológica actual.
En cuanto a las actitudes maternas se caracteriza por minimizar las dificultades de sus hijos, así
mismo busca maneras de acercarse y darle dedicación adecuada a las necesidades del menor.
Psicosexualmente de identifica con su rol de género masculino.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Presenta una capacidad intelectual de Normal Inferior.
No se evidencia indicadores significativos de compromiso orgánico cerebral.
Emocionalmente con tendencia a la instroversión y necesidad de afecto.
Cociente social Fronterizo.

RECOMENDACIONES
Psicoeducación a los padres.
Terapia psicológica, modificación de conducta.
Asistir a los talleres sobre habilidades sociales.