HEMORRAGIAS

DEL PRIMER
TRIMESTRE
Fernanda Palma Poblete
Internado de ginecología y obstetricia
Hoja de ruta

■ Introducción
■ Causas
■ Aborto: amenaza, inevitable, incompleto, completo, retenido, séptico.
■ Embarazo ectópico
■ Enfermedades del Trofoblasto
■ Bibliografía
Introducción

■ El sangrado vaginal del primer trimestre es

una entidad frecuente, ocurre en el 25%
de los embarazos.
■ Una metrorragia del primer trimestre es
una amenaza de aborto mientras no se
demuestre lo contrario.
■ La mitad de éstos terminan en aborto y los
otros parecen tener mayor riesgo de
desarrollar complicaciones como abrupcion
de placenta, placenta previa, ruptura
prematura de membranas (RPMO), parto
pretérmino y bajo peso al nacer
Causas

Obstétricas No Obstétricas
Aborto Cervicitis
Embarazo Ectópico Cáncer de cuello uterino
Enfermedades del Trofoblasto Miomas
Pólipos
Trauma genital
 Aborto

■ De define como la interrupción del embarazo que resulta en la

expulsión de un embrión o feto no viable 
■ Por convención se considera aborto a un feto que pesa menos de
500 g o de una edad gestacional menor a 22 semanas de
amenorrea. 

 
Amenaza de aborto
Definición: embarazada que presenta contracciones uterinas
dolorosas y hemorragia

Amenorrea secundaria Manejo:

• No hospitalizar.
• Tranquilizar y
Prueba de embarazo positiva (β-hCG cuantitativa) contener
emocionalmente
Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable irradiado a • Detectar eventos
región sacra, que se repite con intervalos de 10 a 30 minutos estresantes
• Reposo en cama en
Sangrado uterino de magnitud variable, a través del orificio decúbito lateral.
cervical externo (OCE), visto a través de visión con espéculo.
• Abstinencia sexual
mientras persistan
Presencia de vitalidad fetal (Ecografía) las molestias.
• En caso de dolor se
Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical debe preferir el uso
evidente de
antiespasmódicos
Aborto incompleto
Cuando ha ocurrido la expulsión de una Manejo: Hospitalización,
parte del producto de la concepción y el legrado y alta al día siguiente.
resto se encuentra aún en la cavidad
uterina.

Sangrado uterino y dolor tipo cólico de

magnitud variable

Dilatación cervical evidente y volumen

no acorde con amenorrea

Ecografía puede demostrar material

abundante en cavidad, ecogénico,
amorfo, heterogéneo con un diámetro AP
de la cavidad de 15 o más mm.
Aborto inevitable
Es imposible la continuación de la gestación,
generalmente por la existencia de hemorragia
genital y modificaciones cervicales a través del
cual se ven las membranas ovulares

Volumen uterino igual o menor que lo

esperado por amenorrea

Sangrado uterino abundante o ruptura de • Hospitalizar

membranas con pérdida de líquido amniótico • CU dolorosas:
esperar aborto
espontaneo mas
analgesia.
Puede haber o no dilatación cervical • Si embarazo
indemne o restos en
ECO: Legrado
Aborto en evolución Manejo
• Hospitalizar y esperar evolución
espontánea.
• Contención emocional
Expulsión inminente del • Analgesia
tejido ovular
• Una vez expulsado el producto,
Dolor tipo cólico evaluar cuantía de la metrorragia
progresivo en intensidad para indicar legrado inmediato o
y frecuencia
diferido. Si quedan restos ovulares,
Volumen uterino menor
que lo esperado por asociado a metrorragia importante,
amenorrea con cuello dilatado, tratar de
Sangrado uterino extraerlos, traccionando
persistente de suavemente con pinzas Foester.
moderada cantidad • Si la metrorragia no es importante,
Dilatación cervical la paciente deberá ser evaluada al
ostensible día siguiente clínica y
ecográficamente, por la posibilidad
que sea un aborto completo, con lo
cual se omitiría el legrado.
Aborto retenido
■ Presencia intrauterina de embrión o feto sin actividad cardíaca
o un saco gestacional sin embrión.
■ Volumen uterino menor que por amenorrea
■ Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardíaco fetal)
■ No hay modificaciones cervicales
■ Huevo anembrionado: ECO abdominal SG>35mm o ECO TV SG>18 sin embrión (SG
menor tamaño: Repetir ECO en dos semanas)
■ SG con embrión: Longitud cefalo-caudal >5mm sin LCF

MANEJO EXPECTANTE MANEJO ACTIVO

MÉDICO QUIRÚRGICO
Aborto retenido: Manejo
expectante
<8 semanas o asintomáticas con endometrio <30mm
■ Evolución espontánea
– Mínima tasa de complicaciones
– 80% de éxito
■ Síntomas: dolor, sangrado y expulsión de restos
■ Será controlada clínicamente cada 2 semanas. 
■ Control ecográfico para demostrar la ausencia de
restos ovulares, lo que se comprueba con un
endometrio menor a 15 mm. 
Aborto retenido: Manejo Activo

Manejo médico:<8 semanas

• Misoprostol (análogo de la PGE1) en dosis de 800 μg vaginal o 600
μg sublingual. 
• Dolor y sangrado. 
• 75% de aborto dentro de 72 hrs.
• En mujeres Rh (-) no sensibilizadas, se debe administrar Ig Anti-Rh
dentro de 72 de administrado el misoprostol. 
• Controlada clínicamente en 1-2 semanas.
• Si se ha producido el aborto, se recomienda una ecografía
transvaginal para confirmar la expulsión de todos los restos
ovulares.
• La paciente debe estar atenta a la aparición del sangrado, y
consultar en el servicio de urgencia si el sangrado es muy
abundante. 
Aborto retenido: Manejo Activo

Manejo quirúrgico
• Requiere dilatación mecánica o quirúrgica
• Se prefiere lograr medicamente la evacuación del feto,
antes de efectuar el legrado 
• <12 semanas: Misoprostol 400-600 μg en fondo de saco
vaginal, y efectuar el legrado uterino 6 hrs más tarde 
• >12 semanas: Misoprostol, en dosis repetidas de 200-400
μg en fondo de saco vaginal (cada 6 hrs, máximo 4
dosis). 
• “Maniobra de Krause”: Sonda de tipo Foley en la cavidad
uterina a través del cuello; se infla el balón (20 ml) y se
mantiene tracción de la sonda con 500 gr de peso. El
balón será finalmente expulsado al dilatarse el cuello.
Posteriormente se hará el legrado uterino. 
Aborto completo

Aquel en el que la
expulsión del
producto de la
Manejo:
concepción ha sido • Alta sin legrado.
total. • Educar acerca de posible
ECO TV: sin causa de consulta por
presencia de eventual metrorragia en
Es frecuente el
restos ovulares,
cierre del orificio cavidad su domicilio.
cervical • Abstinencia sexual por dos
endometrial<15m
m semanas.
• Anticonceptivos.
Disminución del
sangrado uterino y • Control en su policlínico.
del dolor
 Aborto séptico
■ Puede presentarse en cualquiera de las
formas clínicas del aborto
■ Existe escurrimiento intrauterino de
secreción hematopurulenta a través del
cérvix con olor fétido
■ Presencia de fiebre sin ningún otro sitio
clínicamente evidente de infección
■ Hipersensibilidad suprapúbica, dolor
abdómino-pélvico a la movilización del
cérvix y útero
■ Alteraciones del estado general
• Hospitalizar.
• Hematocrito y recuento de
blancos.
• Régimen hídrico por 6 h.
• Antibióticos:
• Primera línea metronidazol
más ceftriaxona
• Clindamicina 20 mg/Kg en
tres o cuatro dosis oral +
Gentamicina 3 mg/Kg IM en
una dosis diaria. Duración: 3
a 5 días.
 Manejo del foco uterino 
Antes de realizar la desfocación, es importante tomar cultivos de sangre, orina
y de secreción cervical. También se debe considerar la toma de cultivo del
tejido obtenido desde la cavidad endometrial, para posteriormente poder
ajustar el tratamiento antibiótico. 

El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia
antibiótica.

Aborto séptico incompleto: cobertura antibiótica por 48 horas o 24 horas

afebril y luego legrado uterino 

Aborto séptico retenido: cobertura antibiótica similar al aborto incompleto

más vaciamiento uterino (según condición cervical y edad gestacional) 
• Embarazo menor de 12 semanas: dilatación y legrado con o sin uso previo de Misoprostol 
• Embarazo mayor de 12 semanas: En este caso se recomiendo intentar con el uso de misoprostol, 
Embarazo ectópico

■ Se define embarazo ectópico (EE) como la implantación de un huevo fecundado en una ubicación
distinta a la cavidad endometrial
■ Ubicaciones posibles
– Trompa (98%)
■ Istmo (12%)
■ Ampolla (81%)
■ Infundíbulo (5%)
■ Cornual o intersticial (2%)
■ Ubicaciones atípicas
– Abdominal (1.4%)
– Ovárico (0.2%)
– Cervical (0.2%)
– En cicatriz de cesárea previa
Diagnostico EE

■ El diagnóstico definitivo del embarazo ectópico uni y bilateral se

obtiene sólo tras visualizar vellosidades coriónicas en las
muestras histopatológicas obtenidas de las trompas de Falopio
■ Sospecha diagnóstica
– Clínica
– Ecografía
– Determinaciones seriadas la fracción beta de la gonadotropina
coriónica humana (β-HCG)
Clínica

■ El examen pélvico es, con frecuencia, inespecífico, pero son bastante

constantes el dolor a la movilización cervical y la presencia de una
masa anexial, igualmente dolorosa.
■ Presencia de spotting o metrorragía de cuantía variable

– No Complicado
– Complicado
Clínica
• Atraso menstrual, metrorragia o
spotting de cuantía variable
asociado a síntomas de
Embaraz embarazo.
o • Permite el estudio dado que la
paciente se encuentra estable.
ectópico Sin signos de irritación
peritoneal.
no • Un 25% es de resolución
espontánea: reabsorción del
complica hematosalpinx y del trofoblasto.
do El resto debe ir a manejo médico
en lo posible.
Clínica

Embaraz • Rotura o estallido brusco de la trompa

grávida con hemoperitoneo.
o • Triada clásica: dolor hipogástrico-
amenorrea- tumor anexial.
ectópico • Signos de irritación peritoneal al
examen físico, signos de shock
complica hipovolémico, anemia progresiva.
• Examen vaginal: dolor a la palpación
do (6-8 del fondo de saco de Douglas “grito del
Douglas”, útero normal doloroso a la
semanas movilización, anexo empastado,
doloroso, tumor que cae al Douglas de
) bordes poco definidos.
Ecografía TV (S:73-93%)
Presencia de un útero vacío.

Presencia de un seudosaco intraútero (único anillo ecogénico).

Signo del anillo tubario: tumor anexial con un anillo hiperecogénico

alrededor del saco gestacional (20%).
Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de
vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el único diagnóstico de
certeza exclusivamente ecográfico.
Masa no-homogénea separada del ovario (se ve en 60% de los EE que se
diagnostican por Eco TV, con VPP = 80-90%)

Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual.

Doppler color positivo (anillo de fuego)

Imágenes ECO
Determinaciones seriadas de la fracción  β-HCG

■ Duplica su valor cada 2 días (válido para cifras inferiores a 10.000

mU/ml).
■ Un aumento menor es sugestivo de embarazo no viable (aborto o
ectópico).
■ Valor de discriminación (≥ 1.800 mUI/ml): valor mínimo para
detección de un embarazo intrauterino con eco-TV
– Si la hCG es mayor a 1.800 mUI/ml y la ECO-TV no detecta un
embarazo normotópico (intrauterino), es posible hacer el diagnóstico
de EE.
Manejo expectante

■ El 25% de los embarazos tubarios se resuelven espontáneamente,

con reabsorción del hematosalpinx y del trofoblasto. 

Indicación  Contraindicaciones 
Paciente asintomática  Inestabilidad hemodinámica 
Sin evidencia de rotura o Signos de rotura (dolor,
complicación  hemoperitoneo > 300ml) 
EE tubario  βHCG > 200 mUI/ml 
Tumor anexial ≤ 4 cm  Dificultad para seguimiento 
Títulos de β-hCG en descenso y Distancia al centro hospitalario 
<200 mUI/ml 
El seguimiento debe ser hasta
que la β-HCG sea negativa 
Manejo médico
■ Metrotrexato: Éxito 82-95%
– 50 mg/mt2 por una vez (75mg) IM
■ Requisitos:
Evitar tratamiento
medico si no se ha
descartado aborto
espontáneo

Factores asociados a fracaso del tratamiento

Ausencia
Sub Paciente
de complicado
LFC
<confiable
endescartado
Eco
Ul/LTV
Embarazo normotópico
β-
EEHCG
TU anexial no
< 4 cm 5000
de diámetro
con médico 
certeza
Β-hCG > 5.000 UI/ml 
Detección ecográfica de moderada o gran
cantidad de líquido libre peritoneal 
LCF (+) 
Aumento pre-tratamiento del valor de hCG de
más del 50% en 48 h 
Tratamiento quirúrgico
■ Elección laparoscopia

Conservador Radical Riesgos

• Preservar • Trompa colateral • 12% nuevo

fertilidad indemne: embarazo
• Salpingostomía salpingectomía ectópico
lineal laparoscópica • Emergencias:
• Seguimiento al • Éxito 95% hemorragia
paciente intraperitoneal
extensa puede
requerir
laparotomía
• Histerectomía: EE
cornuales rotos o
cervicales
sangrantes
 Enfermedades del trofoblasto
■ Espectro de procesos de proliferación celular que se origina del
trofoblasto vellositario de la placenta secundarias a un evento
fecundante anormal o aberrante. 
■ Clínica
■ Los primeros síntomas aparecen a las 10 a 14 semanas, y son:
– Metrorragia irregular, indolora, escasa y de color rojo.
– Aumento exagerado del tamaño uterino.
– Ausencia de latidos fetales.
– Vómitos repetitivos y exagerados. La paciente acude al médico y es
entonces cuando mediante la ecografía se observa ausencia del
embrión, que ha sido sustituido por una tumoración repleta de vesículas.

 
Mola Hidatiforme:

■ Presentan características clínicas y de laboratorio que permiten sospecharlas.

■ Altos niveles de HCG (> 100.000 mUI/ml)
– Quistes ováricos tecaluteínicos bilaterales
– Hiperémesis
– Pre-eclampsia
– Hipertiroidismo
– Insuficiencia respiratoria secundaria a embolia de tejido molar.
■ Manejo
– El tratamiento será la aspiración o el legrado y, en el caso de degeneración
celular, la extirpación del útero (histerectomía).
– No se permitirá un nuevo embarazo durante el año siguiente, por la
posibilidad de reactivación de la enfermedad.
Mola Hidatiforme Completa

■ DG: 1ra mitad del embarazo y cada vez en forma más precoz
■ HCG anormalmente elevada y un ultrasonido que se caracteriza por
un patrón ecogénico mixto, de áreas hipo e hiperecogénicas que
reemplazan a la placenta.
■ Sospecha DG: clínica de sangrado anormal y tamaño uterino mayor al
esperado para la edad gestacional.

“Panal de abejas” o
”Racimo de uvas”
Mola Hidatiforme Parcial
■ Sospecha clínica es menos frecuente, debido a que existe
frecuentemente un feto que puede tener malformaciones
características de las triploidias
■ Niveles de HCG no son tan elevados.
■ Se puede sospechar en el ultrasonido por la presencia de cambios
quísticos focales placentarios.
Neoplasia trofoblástica gestacional postmolar:

■ Niveles de HCG se mantienen estables o disminuyen menos del 10%

del basal en 3 semanas, aumento mayor al 10% del basal en 2
semanas, o persistencia de HCG detectable por más de 6 meses post
evacuación.
■ Mola invasora: se caracteriza por invadir hasta el miometrio y rara vez
tiene metástasis. Tratamiento con quimioterapia.
■ Coriocarcinoma gestacional: produce metástasis precoces.
Tratamiento: quimioterapia.
■ Tumor trofoblástico del sitio placentario: muy raro, crecimiento lento,
no responde a quimioterapia.
Bibliografía

■ Norma General Técnica Nº 119 “Orientaciones técnicas para la atención integral de las
mujeres que presentan un aborto y otras pérdidas reproductivas”. Ministerio de Salud,
Subsecretaría de Salud Pública, Chile. 2011.
■ “Manual de Obstetricia y Ginecología”. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Octava
Edición. 2017.
■ “Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente”, Guía
de Práctica Clínica
■ “Hemorragias de la primera mitad del embarazo”, Rev  Per  Ginecol  Obstet . 2010;56(1)
■ “Embarazo ectópico“, Prog Obstet Ginecol. 2007;50(6):377-85
■ ”Hemorragias del primer trimestre”, XIX Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia
■ ”Hemorragias del primer trimestre”, Rafael Tineo, Isaac Benjamín, Capítulo 18, Obstetricia
Moderna.
HEMORRAGIAS
DEL PRIMER
TRIMESTRE
Fernanda Palma Poblete
Internado de ginecología y obstetricia