LAPORAN JAGA MALAM

9-10 Juli 2018

Oleh:
Alivia Febianita

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT TENTARA SOEDJONO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
TAHUN 2018
 Identitas Pasien
• Nama : Ny.Z
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir : 31 Desember 1960
• Alamat : Magelang
• Agama : Islam
• Tanggal masuk RS : 9 Juli 2018 (22.00 WIB)
 Anamnesis
• Alloanamnesis dan Autoanamnesis dilakukan di IGD RST. Soedjono pada
tanggal 9 Juli 2018 pukul 22.00 WIB.
 Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 jam SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
• 1 minggu SMRS pasien post rawat inap dengan keluhan serupa. Pasien dirawat di
bangsal seruni dengan keluhan sesak nafas yg berat. Pasien dirawat selama kurang
lebih 5 hari dan pada hari sabtu tgl 7/7/18 keadaan sudah mulai membaik dan
pasien diperbolehkan pulang. Saat ini pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak
nafas sejak 1 jam yang lalu. Keluhan sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 minggu dan
semakin lama semakin memberat. Sesak nafas yang dirasakan pasien dikatakan
hilang timbul, sesak nafas dikatakan pasien timbul saat istirahat ataupun melakukan
pekerjaan rumah tangga. Keluhan sesak nafas disertai dengan batuk sejak 5 hari lalu.
Keluhan nyeridada disangkal, keluhan tangan dan kaki bengkak diakui oleh pasien.
Pasien mengeluh mual tanpa disertai muntah, keluhan dalam BAB tidak ada, tetapi
pasien mengaku BAK tidak lancar. Pasien selama ini rutin menjalankan HD dan
berjalan sudah 2x.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas sekitar
kurang lebih seminggu yang lalu, Riw HT (+), DM (-), Jantung (+), Asma (-),
CKD on HD

Riwayat Penyakit pada Keluarga

• Tidak ada keluarga yang mengalami sakit serupa

Riwayat Sosial
Pasien seorang ibu rumah tangga tinggal bersama kedua anak laki-laki dan
suaminya telah meninggal karna sakit. Pasien bekerja sebagai buruh cuci dan
gosok disekitar tempat tinggalnya untuk memenuhi kebutuhan hidupnya.
 Pemeriksaan Fisik (9 Juni 2018)
Keadaan umum
• Tampak sakit sedang
Kesadaran
• Compos mentis, GCS 15  E4M6V5
Tanda Vital
• Suhu 36,5oC
• HR 111x/menit
• RR 40x/menit
• TD 160/110 mmHg
• SpO2 98%+O2 masker
 Status Generalis
• Kepala : normosefal, tidak ada deformitas
• Rambut : hitam, tersebar merata, tidak rontok, tidak mudah dicabut
• Wajah : wajah simetris, tidak tampak deformitas
• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung
(+/+), refleks cahaya tak langsung (+/+), pupil isokor.
• Telinga : normotia, tidak terdapat serumen pada kedua telinga
• Hidung : tidak tampak deviasi septum, tidak tampak deformitas, NCH (-/-)
 Status Generalis (lanjutan)

• Bibir : tidak tampak deformitas, tidak sianotik.

• Mulut : mukosa mulut lembab, tidak hiperemis, tidak sianotik
• Lidah : normoglosia, tidak sianotik, tidak kering
• Tenggorokan : tonsil T1/T1, arkus faring simetris, uvula di tengah, faring hiperemis tidak ada
• Leher : KGB servikal, supra/infraklavikula tidak teraba pembesaran, JVP meningkat
 Status Generalis (lanjutan)
• Toraks :
• Inspeksi : mengembang simetris, tidak tampak retraksi
• Auskultasi : bunyi napas vesikular, sama kanan-kiri, wheezing (-), ronki (-); bunyi jantung S1-
S2 normal, gallop (-), murmur (-)
• Palpasi : krepitasi (-), massa (-), iktus kordis tidak teraba
• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
 Status Generalis (lanjutan)
• Abdomen
• Inspeksi : dinding abdomen datar, tidak tampak massa
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Palpasi : turgor kulit cukup, nyeri tekan tidak ada, liver dan limpa tidak teraba
• Perkusi : timpani pada 4 kuadran abdomen
 Status Generalis (lanjutan)
• Ekstremitas :
Atas : aktif, akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+/+).
Bawah : aktif, akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+/+).
 Diagnosis Kerja
I Dipsneu ec edem pulmo
II Anemia
 Planning
• Darah Lengkap
• Ureum-Creatinin
• EKG
 Tindak Lanjut
• O2 8-10 lpm, masker O2  SpO2 98%
• IVFD NS 6 tpm
• Inj Furosemid
• Konsul Sp.PD
• Observasi cek DL,Ur-Cr dan EKG
• Monitoring TTV (TD,RR)
• Edukasi
Terima Kasih