MANEJO QUIRURGICO DE

LESIONES URETERALES
IATROGÉNICAS
ANDRÉS FELIPE CHICA GONZALEZ.
RESIDENTE UROLOGIA UNIVERSIDAD CES.
ANATOMIA

 Estructura tubular, móvil,

pequeña.

 Longitud aprox de 20 a 30 cm.

 Del Riñon a la Vejiga

IRRIGACIÓN
 GENERALIDADES

 Su lesión es difícil de identificar

 Asociado a lesiones de otros

órganos en trauma abdominal

 Trauma Iatrogénico principal

causa
 1 a 2.5% de todas las lesiones traumáticas del tracto urinario

 Trauma penetrante 2 a 3%

 25% trauma cerrado

 Ureter superior

 Aceleración-Desaceleración

 Ppalmente Iatrogénico
Urol Clin N Am 33 (2006) 55–66
 75% lesiones iatrogénicas
 13% tercio proximal
 80% lesiones intraoperatorias
 13% tercio medio
 73% Ginecológico
 74% tercio inferior
 14% Cirugía General
 14% Urológico

2004 BJU INTERNATIONAL|94,277–289 |

 LESIONES IATROGÉNICAS

 Cirugía  Avulsión.
 Abierta
 Laparoscópica  Devascularización.
 Endoscópica
 Robótica  Calor (electrocauterio).

 Ligadura intraoperatoria.  Frio (crioablación).

 Incisión y transección.

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INCIDENCIA

Guidelines in urologic trauma. European Association of Urology 2015

 Pacientes tratados por lesiones
ureterales en 1.986-2006

 72 lesiones ureterales

Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2008; 42: 422427

 Malignidad avanzada  Endometriosis

 Cirugía pélvica previa  Anormalidades anatómicas

 Irradiación  Hemorragia mayor

 Diverticulitis

Clinics in Colon and Rectal Surgery 2010; 23(2): 104-112

 Prospectivo

 OBJETIVO: Realizar clasificación de lesión ureteral endoscópica iatrogénica

 N: 359 pacientes Marzo 2010-sep2011

 Uretero flexible con camisa 12/14 Fr (Fluoroscopia)

 Lesiones de bajo grado 86.6 %

The journal of urology® vol. 189, 580-584, february 2013

 CLASIFICACIÓN DE LESIÓN
ENDOSCÓPICA
 GRADO 0: No lesión o petequias
en mucosa.
 GRADO 1: Erosión de la mucosa
o Flap de mucosa sin músculo.
 GRADO 2: Mucosa + músculo sin
adventicia
 GRADO 3: Lesión incluye
adventicia (grasa periureteral)
 GRADO 4: avulsión total con
rotura completa de la continuidad
ureteral.

The Journal Of Urology® Vol. 189, 580-584, February 2013

 MANEJO

 GRADO 0-1:  SEGUIMIENTO:

 JJ durante 1 a 2 semanas  US a los 1 a 3 meses
 GRADO 2-4: después del retiro.

 JJ durante 3 a 6 semanas  DUDA: TAC

The Journal Of Urology® Vol. 189, 580-584, February 2013

ORP: 1.5%
LRP: 0.2% (p: 0.02)
RALP:0.1%(p:0.012)
 Serie mas grande  3 lesiones ureterales identificadas POP

 N: 6442 enero de 2001 a junio de

2013. FACTORES DE RIESGO
• Cirugías previas
 5 cirujanos mas de 1000 proced. • Riñon en fosa renal
 Ca de próstata clínicamente • Linfadenectomía ampliada
localizado • Disección del cuello vesical y
anastomosis debido a proximidad
 Da Vinci Surgical System • Disección de vesículas seminales
 Abordaje transperitoneal

journal of endourology volume 28, number 3, march 2014

 DIAGNOSTICO

 Alta sospecha de lesión.

 Cirugía reciente en
proximidades.

 Diagnostico tardío
generalmente.
MANEJO
¿SE PUEDE PREVENIR EL TRAUMA
IATROGÉNICO?
 Retrospectivo
 Uso de Stent e Indicaciones
 Archivos nacionales USA 2005-2011
 INCLUSIÓN:
 Colectomía segmentaria laparoscópica
 Resección anterior baja
 Proctectomía
 42311 casos (1795 Ptes stent) (4.2%)
 PTES CON DOBLE J
 Enfermedad diverticular
 Posibilidad de resección radical
 RT reciente

Conclusión:
• Ayuda en la visualización y palpación del ureter
• Aumenta tiempo intraoperatorio
• Aumenta estancia hospitalaria (P <0,001)
• No hubo diferencias significativas en la morbilidad o la mortalidad
Journal of surgical research 190 (2014) 98 e103
 Estudio randomizado aleatorio
 Eficacia de stent profiláctico y
complicaciones
 Principales operaciones ginecológicas
(enero de 1996 y diciembre de 2007)
 N: 1583 Ptes (2 brazos)
 19 lesiones con catéter
 17 lesiones sin catéter
 (p = 0,774) no significativa entre ambos
grupos

Conclusión:
• Altera ubicación y disminuye flexibilidad ureteral
• No eliminó las lesiones ureterales
• No debe suplantar a las técnicas quirúrgica meticulosa y la visualización directa de los uréteres
durante la cirugía ginecológica.
• Altos costos

Internacional Urogynecology Journal, June 2009, Volume 20, 689-693

 N: 359 Ptes
 Doble j previo a uretero flexible: 169Ptes

 Predictor mas significativo de lesiones graves:

 Falta de JJ Previo cirugía intrarrenal (p 0,0001).

 JJ vs. No JJ disminución riesgo de lesiones graves por 7

veces.

The Journal Of Urology® Vol. 189, 580-584, February 2013

 Depende de la identificación visual de los uréteres
 Disección intraoperatoria cuidadosa
 JJ facilita detectar lesión
 No previene lesión
 Poco rentable

2004 BJU INTERNATIONAL|94,277–289

 Se menciona la cistoscopia intraoperatoria como herramienta utilizada
por ginecólogos que ha ayudado en la detección temprana de lesiones
ureterales

 Faltan mas estudios prospectivos para recomendarla de rutina

Obstet Gynecol 2006 Jun;107(6):1366-72.

 EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA

 Inspección ureteral:
Contusión, laceración,
aspecto, viabilidad.

 Estudio con colorante.

 Pielografia retrograda.
 RECONOCIMIENTO INMEDIATO

 Lesión intraoperatoria por

aplastamiento o Contusión
ureteral
 Remover objeto

 Colocar catéter doble j

 Reparación Primaria
 DIAGNOSTICO TARDIO

 Dolor en flanco o abdominal  Elevación de Cr y BUN.

persistente.

 Dren con alto debito.

 Masa en flanco.

 Salida de liquido por la

 Íleo Prolongado. vagina

 Obstrucción tracto urinario  Fistula

superior o Hidronefrosis.
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 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

 Urografía Intravenosa.

 TAC abdominopélvico
contrastado.

 Urotomografia.
PIELOGRAFIA RETROGRADA
RENOGRAMA DIURETICO
HALLAZGOS QUE DEBEN HACER
SOSPECHAR
 Dilatación ureteral.

 Desviación del ureter.

 Visualización incompleta del

ureter.

 Retraso o ausencia
nefrográfica.

 Extravasación de orina.
 COMPLICACIONES

 Urinoma

 Absceso

 Estenosis ureteral

 Fistula urinaria

 Perdida de la función renal

 RECONOCIMIENTO TARDIO

 Usualmente estrechez
ureteral.

 Manejo:
 Nefrostomia percutanea.
 Catéter doble j por vía
anterógrada o
retrograda.
 Dren percutáneo.
URETER PROXIMAL Y MEDIO
 URETEROURETEROSTOMIA

 Anastomosis primaria del ureter lesionado.

 Generalmente en lesiones del tercio medio y superior que

sean menores de 3 cm. (lesiones cortas)

 Ideal cuan se identifica lesión en forma inmediata

 Preserva integridad de la vejiga y mecanismo antireflujo

natural
URETEROURETEROSTOMIA
 Retrospectivo
 N: 9 mujeres • Pielografia retrograda
demostro permeabiliadad
 Edad media: 49 años en todos los pacientes
 Ureteroureterostomia entre 1998 y 2002
 Lesión por procedimiento ginecológico o QX general
• La hidronefrosis desaparecio
 Reparación y JJ después de la cirugía
 Lesiones menores de 3 cm
 Tiempo entre lesión y reparación: • No complicaciones en un
periodo de sgto de 33.7
 10 días a 21 semanas meses

UROLOGY 67: 237–241, 2006.

TRANSURETEROURETEROSTOMIA

 Descrito por primera vez en

humanos en 1935
CONTRAINDICACIONES:
 Cuando no es factible realizar otros  URETER RECEPTOR
procedimientos menos complejos
 Tumor urotelial
 TB genitourinaria
INDICACIONES:
 Fibrosis retroperitoneal
 Insuficiente ureter pélvico
idiopática
 Vejiga pequeña o irradiada.
 Nefrolitiasis
 Lesión rectal
 Lesión vascular mayor
TRANSURETEROURETEROSTOMIA
TRANSURETEROURETEROSTOMIA
 63 Ptes sometidos a
Transureteroureterostomia
 Jun 1985 a Feb 2007  Sgto a 56 Ptes
 96.4% permeabilidad
 RESULTADOS  8 Ptes (12.7%) urolitiasis
 Estrechez ureteral: 10 Ptes
 Solo 1 reestenosis
 Complicación temprana
 Fuga urinaria (9.5%)

Journal of Urology 2010;183(3):1055–9.

 PIELOPLASTIA ABIERTA

 Kuster 1891 procedimiento exitoso

 Pieloplastia abierta Gold standard Estenosis UPU

 Alta tasa de éxito del 80-98%

 Gran incisión en el flanco, lo que provoca:

 dolor prolongado
 mayor tiempo de recuperación
 pobre estética
ANDERSON-HYNES
 Seguimiento de 10 años.

 Tasa de éxito (91,1% en general)

 Relación inversa con el grado de hidronefrosis (62,5% en

pacientes con hidronefrosis grado IV)
 URETEROCALICOSTOMIA

 Procedimiento poco utilizado

 Pocas series reportadas en la literatura

INDICACIONES:
 Pelvis intrarenal no puede ser adecuadamente expuesta.
 Pelvis renal o ureter proximal con extenso daño.
 Fracaso de pieloplastia anterior
 Tras nefrectomía parcial del polo inferior
 Obstrucción proximal en niño con riñon en herradura
 Necrosis ureteral luego de trasplante renal
URETEROCALICOSTOMIA
 Retrospectivo Cada 3 meses Eco O urografía
por 1 año
 N: 22
• Éxito 16 Ptes (73%)
 2002 a 2009 • Curación completa 12
 4 casos lesión Iatrogénica • Mejoría síntomas 4
• Estancia Hosp 7 días
 Sgto: 20 meses
 Todos Historia de pielonefritis Complicaciones
• Fugas 4
 Obstrucción objetiva por • Lesión vena cava 1
Renograma diurético • Lesión Colónica 1

UROLOGY 78: 202–207, 2011

 Retrospectivo
 N: 11 Ptes Mejoría en todos los Ptes
Hosp: 4 a 7 dias
 1991 a 2004 Ureterocalicostomia abierta Ninguna complicación POP
significativa
 Indicación:
 Obstrucción UPJ primaria
La función renal ipsilateral
 Falla tto Endourologico
mejoró de una
 Lesión Iatrogénica media de 54,6% preQx a
60,1% posQx (P 0,04)

UROLOGY 65: 42–44, 2005

URETER DISTAL
 URETERONEOCISTOSTOMIA

 Lesiones en 1/3 inferior del ureter  INTRAVESICAL

generalmente menores de 5 cm de
 Técnica de Cohen
longitud
 Técnica de Glenn-Anderson
 Técnica de Politano-Leadbetter
 Reimplante del ureter a la vejiga

 EXTRAVESICAL
 Diferentes técnicas descritas
 Técnica de Lich-Gregoir
 Intra o extravesical
 Reimplante directo o túnel
submucoso
 Abierta, laparoscópica o
robótica
 PSOAS HITCH

 Descrito en 1896 por Witzel

 Zimmerman y sus colegas 1960

 Lesión tercio distal ureter

 Puede sustituir 6 a 10 cm de ureter

 Alta tasa de éxito 97%

PSOAS HITCH
 Retrospectivo
 2001 a 2009
 N: 24 Ptes
 Edad: 54 años
 Defecto ureteral (3-10 cm)
 Sgto 5 años

The Scientific World Journal Volume 2012

 Serie contemporánea de 24 ptes

 Año 1989-1999

 Tiempo de reparación: No diferencia

 Menos de 6 semanas vs Mayor a 6 semanas

UROLOGY 58: 184–187, 2001

LESIÓN URETERAL COMPLEJA
 FLAP DE BOARI

 Boari con los caninos en 1894

 Técnica efectiva para lesión ureteral compleja

 Lesión ureter medio o Panureteral

 Proporcional a capacidad vesical

 150 ml a 400ml
 12 a 15 cm

 NO SE MANEJA EN EL CONTEXTO AGUDO

 Tasa de éxito 81-88%
FLAP DE BOARI
 COMPLICACIONES :
 Estenosis recurrente
 Seroma
 Íleo/Obstrucción intestinal  Tasa de éxito 90%
 Itu
 Fugas de orina
 Divertículo vesical
 Síntomas irritativos miccionales Eur Radiol (2003) 13:1604–1607
Journal of Urology Vol. 186, 1345-1349, October 2011
 Evaluar TFG y resolución de  81% resolución hidronefrosis
hidronefrosis  TFG mejoro a menor edad y sexo
 1986-2012 femenino (p:0.001)
 100 reimplantes
 24 ureteroneocistostomias primarias  COMPLICACIONES:
 58 Psoas hitch  Disuria
 18 Boari Flap  Itu
 Sgto: media 49 meses  Fuga

UROLOGY 82: 231-236, 2013.

 URETER ILEAL

 Primer definición en 1804 Fenger

 Primer caso publicado 1909 mujer con Tb urinaria

 Método preferido para lesión panureteral o reconstrucción

segmentaria proximal larga

 Vejiga fibrótica, irradiada, y / o de baja capacidad que no permite

Flap de Boari

 Opción para la sustitución ureteral bilateral

URETER ILEAL
 Retrospectivo.  Edad media 43 años.

 1980 a 2010.  Sgto: 174 meses

 N: 17 ptes  Estancia hosp: 12.4 días.

UROLOGY 78: 692–695, 2011

INDICACIONES
COMPLICACIONES
 CONTRAINDICACIONES

 Enfermedad inflamatoria intestinal.

 Intestino irradiado

 Alta presión vesical (causa bacteriuria y reflujo ocasionando deterioro de la

función renal)

 Creatinina mayor de 2mg/dl (tienden a desarrollar acidosis hiperclorémica)

 Revisión Indicaciones y Resultados Ptes
Ureter Ileal
 Dic 1989 y Sep 2007: 91 Ptes
 Edad media: 46.8 años
 Sgto: 36 meses
 INDICACIONES:
 Estenosis tras cirugía (31,9%)
 Estenosis x radiación (18,7%)
 Lesión iatrogénica no urológica (17,6%)
 Fibrosis retroperitoneal (12,1%)
 Cáncer ureteral primario (4,4%)
J Urol. 2009 January ; 181(1): 177–181
 COMPLICACIONES:
 Estenosis anastomótica
(3,3%)
 Fístula (6,6%)
 Acidosis metabólica
hiperclorémica desarrollados
en (3%)
CONCLUSIONES:
 Técnicamente factible
 Alivio uropatía obstructiva
 Preservación función renal
 Ptes seleccionados
 Ideal cuando otras técnicas
no son factibles
 Evaluar seguridad-resultados CRITERIOS EXCLUSIÓN:
qx-impacto en fx renal.

 Ptes cr >1.8
 Oct 2005 a feb 2010

 Ant intestino irritable

 N: 16 ptes. (13 hombres- 3
mujeres)
 Ant radiación.

 Sgto: 3 años. (solo 9 ptes)

Int Braz J Urol. 2012; 38: 779-87

TÉCNICA YANG-MONTI
TÉCNICA YANG-MONTI
CREATININA
 RESULTADOS

 No mortalidad intraoperatoria o posoperatoria

 Complicaciones menores.(Itu-filtración de orina-ISO)

 No exceso de moco ni alteraciones metabólicas

 Todos función renal conservada

 No evidencia de obstrucción urinaria

 COLON

 Mayor diámetro con respecto a intestino

 No se ve afectado por la radiación pélvica

 Preservación de la arteria marginal

 Útil en densas adherencias intraperitoneales o Íleon

corto
 AUTOTRANSPLANTE

 Primera vez 1956 Campos Freire

 Éxito 1963 (Hardy) U. mississippi

 Anastomosar la pelvis renal a la vejiga.

 Anastomosar vasos renales a vasos

iliacos.

 Riñon en fosa renal Ipsilateral

 Mantiene el ureter como conducto

urinario
 Retrospectivo
• Cr pre y pos sin variación
estadísticamente significativa (p: 0.74)
 N: 51 Ptes • Resolución del dolor al año en 65%

 1986 y 2013 Complicaciones Tempranas y tardías

similar a otras cirugías mayores
 Sgto: 21.5 meses (cistectomía) principalmente IIIa de
clavien-Dindo

 T operatorio 402 minutos

Tiempo de isquemia fría
prolongado mayor asociación con
 Estancia: 6 días complicaciones (p: 0.05)

THE JOURNAL OF UROLOGY®Vol. 194, 1357-1361, November 2015

 INDICACIONES
 Lesión O Enfermedad Ureteral Extensa Unilateral O
Bilateral Con Estrechez Distal

 Loin Pain Hematuria Sindrome/ Dolor Renal Crónico

 Enfermedad Litiasica Metabólica Severa

 Reconstrucción Vascular Renal Compleja (Estenosis O Aneurisma De

Arteria Renal)

 Profiláctica Ante Tumor Retroperitoneal Extenso

 Principios de la reparación Quirúrgica de la Lesión Ureteral

 Desbridamiento del tejido necrótico

 Espatulación de extremos ureterales
 Crear una anastomosis libre de tensión, impermeable, mucosa a mucosa
utilizando sutura absorbible
 catéter ureteral
 Dren retroperitoneal y sonda uretral
 Realizar aislamiento de la lesión con peritoneo o epiplón
EUROPEAN UROLOGY 6 7 ( 2 0 1 5 ) 9 3 0– 9 3 6
 MANEJO POSOPERATORIO

 Retiro de sonda uretral 24 a 48 horas o 7 días si reparación vesical

 Dren retroperitoneal retiro según debito

 Catéter doble j por 6 a 8 semanas.

 Urotomografia 4 a 8 semanas después de remover el catéter.

 CONCLUSIONES
 Baja incidencia alta morbilidad.

 Técnica quirúrgica meticulosa.

 Identificar pacientes con factores de riesgo y tomar

precauciones.

 Identificación temprana disminuye morbilidad y evita

procedimientos adicionales o perdida de la función renal.
 Estudiar adecuadamente y seleccionar el mejor
procedimiento.

 A mayor manipulación mas inflamación y fibrosis lo que

disminuye las tasas de éxito quirúrgico

 En la Era de la cirugía minimamente invasiva las técnicas

abiertas sigue teniendo validez y tasas de éxito aceptables.
MUCHAS GRACIAS