Laporan CC

26 Februari 2018
 Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn H
Masuk Perawatan : 24/02/2018
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sesak nafas sejak ± 3 bulan SMRS. Sesak napas memberat
sejak 6 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin memberat
terutama saat beraktivitas. Tidak dipengaruhi oleh
perubahan cuaca maupun debu. Mengi (-). Riwayat
penggunaan obat semprot pelega nafas(-). Nyeri dada (+)
dirasakan pada dada kanan hilang timbul, bila batuk kuat.
Pasien juga mengeluhkan batuk, yang dirasakan sejak ± 1
bulan SMRS tanpa dahak. Riwayat batuk darah (-)
Demam tinggi (-). Demam sumer-sumer (-) keringat malam
hari tanpa aktivitas (-). Nafsu makan menurun (-), sulit
menelan (-) berat badan menurun (-) bengkak di leher dan
lengan kanan, mual (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat OAT (-)

• Riwayat DM (-)
• Riwayat jantung (-)
• Riwayat asma , alergi (-)
• Riwayat ginjal (-)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat mondok (+) :
07-15 Februari 2018 : RSDM dengan keluhan utama
sesak napas, dilakukan pemeriksaan:
a. MSCT thorak kontras 2/2/18 didapatkan lesi isodens
disekeliling vena cava yang meluas ke lobus superior
pulmo dekstra mengarah ke keganasan, massa
mediastinum
b. Bronkoskopi 14/2/18: stenosis kompresi sebagian di
BUKA dilakukan bilasan bronkus untuk pemeriksaan
sitologi, jamur, Mo/G/K/R, kultur MTB dan BTA (hasil BTA
(-))
c. TTNA CT-Guding hasil Thymoma plan debulking
 Riwayat Sosial Ekonomi
• Riwayat pekerjaan: pedagang
• Riwayat merokok (+) dengan IB sedang (12x
20= 240)
• Rumah dekat dengan pabrik disangkal.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum/Kesadaran : Tampak sakit
sedang/Compos mentis
Vital Sign :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 102 x / menit
Suhu : 36.8◦ C
Respirasi : 24 x/menit
Saturasi : 97 % dengan O2 2 lpm
VAS : 2, BB: 54kg TB 159cm, IMT 21.33
 Pemeriksaan Fisik (2)
Mata : Conjungtiva anemis - /-
Sklera ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba pembesaran
JVP tidak meningkat, venektasi (+)
Thorax : Dinding dada simetris, venektasi (+)
Cor : Bunyi Jantung I dan II reguler,
Murmur (-), Gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik (3)
Pulmo :
Pulmo Anterior Kanan Kiri
Inspeksi Pengembangan dada Pengembangan dada kanan tertinggal dari
kiri

Palpasi Fremitus Raba Fremitus raba kanan lebih lemah dari kiri

Perkusi redup SIC III ke Sonor

bawah

Auskultasi Suara dasar Vesikuler menurun Vesikuler

mulai SIC III

Rhonkhi basah kasar (-) (-)

Ronkhi basah halus (-) (-)
Wheezing (-) (-)
Egofoni (+) (-)
 Pemeriksaan Fisik (4)
Pulmo :
Pulmo Posterior Kanan Kiri
Inspeksi Pengembangan dada Pengembangan dada kanan tertinggal dari
kiri

Palpasi Fremitus Raba Fremitus raba kanan lebih lemah dari kiri

Perkusi redup SIC III ke Sonor

bawah

Auskultasi Suara dasar Vesikuler menurun Vesikuler

mulai SIC III

Rhonkhi basah kasar (-) (-)

Ronkhi basah halus (-) (-)
Wheezing (-) (-)
Egofoni (+) (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
Perkusi : Tympani.

Ekstremitas :

Kanan Kiri

Atas Teraba hangat hangat

Edema (+) (-)

Clubbing finger (-) (-)
Bawah Teraba hangat hangat

Edema (-) (-)

Clubbing finger (-) (-)

 Laboratorium
24/02/2018
• Hb 14.1
• Ht 42
GDS 85
• AL 11.5 (↑)
• AT 602 (↑) SGOT 34
• AE 5.2 SGPT 23
• Eosinofil 0.40 Bilirubin total 1.38
• Basofil 0.20 Albumin 3.9
• Neutrofil 83.1 Creatinin 0.6
• Limfosit 11.4 Ureum 27
• Monosit 4.9 Na 131
• Hbs Ag non reaktif K 3.7
• PT 13.7 APTT 32 Cl 97
 AGD (24/02/2018)
O2 ambil 2Lpm
• pH 7,450
• BE 2.8
• pCO2 39.0
• pO2 29.0
• Ht 46
• HCO3 27.2
• Tot CO2 28.4
• Sat O2 60
• Arteri laktat 3.10

Tidak layak baca, kesan vena

 Analisis cairan pleura
• Hb 0.4
• Ht 1
• Kuning kemerahan
• Keruh
• Tak ada bekuan
• Protein 3.8
• Glukosa 74
• LDH 1335
• Sel 4612
• MN 56
• PMN 43
EKG
Ro thorax
24.02.2018
MSCT Torak Kontras
Februari 2018
 Daftar masalah
• Sesak napas sejak ± 3 bulan SMRS, memberat 6 hari.
• Batuk tak berdahak ± 1 bulan SMRS.
• Nyeri dada hilang timbul di dada kanan (+)
• Leher bengkak
• Riwayat merokok (+), IB sedang.
• Pemeriksaan fisik : venektasi di dada (+)
• Pulmo: I pengembangan dada kanan < kiri
P fremitus raba kanan < kiri
P redup di SIC II kebawah / sonor
A SD vesikuler menurun di SIC III ke bawah/ (+) egofoni (+/-)
• Pemeriksaan penunjang :
Leukosit : 11.5, Trombosit 602
AGD : Kesan alkalosis respiratorik tidak terkompensasi, dengan
gagal napas hipoksemik
 Working Diagnosis
1. Efusi Pleura para maligna dekstra dd/ maligna
dekstra
2. Thymoma masaoka stadium IV A ps 70-80
dengan SVKS
 Planning
Terapi:
1. O2 lpm (sesuai AGD)
2. Diet TKTP 1500 kkal diet
3. Inf Nacl 0.9 % 20 tpm
4. Inj dexametason 1A /8 jam
5. Inj furosemid 20 mg/ 12 jam
6. Codein 10mg 3x1
7. Paracetamol 3x 500 mg
 Planning
• Evakuasi cairan pleura 1000 mL/8 jam
• Sitologi cairan pleura
• Pleurodesis bila cairan minimal
 Follow Up
25/02/2018
S: Sesak berkurang
O: TD 130/80 N: 89x/m RR:20x/m
SpO2 98% O2 2Lpm
pulmo:
I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC III ke bawah / sonor
A: SD Vesikuler menurun di SIC III kebawah/ vesikuler (+)
Evaluasi WSD : produksi 1000cc undulasi (-) bubble (-)
A: Efusi Pleura para maligna dekstra dd/ maligna dekstra
Thymoma masaoka stadium IV A ps 70-80 dengan SVKS
Plan
Terapi:
1. O2 lpm (sesuai AGD)
2. Diet TKTP 1500 kkal diet
3. Inf Nacl 0.9 % 20 tpm
4. Inj dexametason 1A /8 jam
5. Inj furosemid 20 mg/ 12 jam
6. Codein 10mg 3x1
7. Paracetamol 3x 500 mg
Diagnostik
• Evakuasi cairan pleura 1000 mL/8 jam
• Sitologi cairan pleura
• Pleurodesis bila cairan minimal
 AGD (25/02/2018)
O2 ambil 4Lpm
• pH 7,556 • H+ 26.79
• BE 4.1
• pCO2 29.7 • ΔH 3.85
• pO2 81.5 • PaO2 131.036
• Ht 54 • Target 210.96
• HCO3 26.6
• FiO2 kor 0.24
• Tot CO2 27.5
• Sat O2 96.7 • AaDO2 109.535
• Arteri laktat 3.40 • HS 254 (sedang)
Kesan alkalosis respiratorik tidak terkompensasi, dengan
gagal napas hipoksemik
 Follow Up
26/02/2018
S: Sesak berkurang
O: TD 120/70 N: 89x/m RR:20x/m
SpO2 99% O2 2Lpm
pulmo:
I: pengembangan dada kanan < kiri
P: fremitus raba kanan < kiri
P: redup SIC III ke bawah / sonor
A: SD Vesikuler menurun di SIC III kebawah/ vesikuler (+)
Evaluasi WSD : produksi 200cc undulasi (-) bubble (-)
A: Efusi Pleura para maligna dekstra dd/ maligna dekstra
Thymoma masaoka stadium IV A ps 70-80 dengan SVKS
Plan
Terapi:
1. O2 lpm (sesuai AGD)
2. Diet TKTP 1500 kkal diet
3. Inf Nacl 0.9 % 20 tpm
4. Inj dexametason 1A /8 jam
5. Inj furosemid 20 mg/ 12 jam
6. Codein 10mg 3x1
7. Paracetamol 3x 500 mg
Diagnostik
• Evakuasi cairan pleura 1000 mL/8 jam
• Sitologi cairan pleura
• Pleurodesis bila cairan minimal