HEMORRAGIAS EN LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

E.M.H Leyla Bettina Ballesteros Patiño
 Casos de Muerte Materna Según Causa Genérica de Muerte
REGION DE SALUD PIURA: 2008 – 2015*
Porcentaje Casos de Muerte Materna Según Causa Genérica
2015* REGION DE SALUD PIURA - 2015*

CAUSA AÑOS
GENERICA Por Completar
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 28.6%

Hemorragia 0 1 0 17 10 6 15 11
Aborto Hemorragia
Hipertensión 0 0 0 6 14 12 4 6 0.0% 39.3%
Infección 0 0 0 1 2 3 3 3 Suicidio
0.0% Hipertensión
Aborto 0 0 0 0 3 0 0 0 21.4%

Suicidio 0 0 0 1 1 0 2 0
Infección
Por Completar 24 27 16 5 3 9 4 8 10.7%
Total general 24 28 16 30 33 30 28 28
% Hemorragia 0.0 3.6 0.0 56.7 30.3 20.0 53.6 39.3
% Hipertension 0.0 0.0 0.0 20.0 42.4 40.0 14.3 21.4
% Infeccion 0.0 0.0 0.0 3.3 6.1 10.0 10.7 10.7
% Aborto 0.0 0.0 0.0 0.0 9.1 0.0 0.0 0.0
% Suicidio 0.0 0.0 0.0 3.3 3.0 0.0 7.1 0.0 Fuente: Red Nacional de Epidemiología (RENACE) DIRESA PIURA
% Por completar 100.0 96.4 100.0 16.7 9.1 30.0 14.3 28.6 (*) SE Nº 52 (Actualizado al 12/01/2016)
Información extraída de la Ficha de investigación Epidemiológica de Muerte Materna
 Se define como hemorragia de la
segunda mitad del embarazo al
Definición sangrado que tiene lugar después
de las 22 semanas de gestación

Placenta previa (PP) 20%

Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)  10%
Rutura uterina (RU) <1%
vasa previa.  1/2000-6000
Acretismo placentario  3/1000,
No causa identificable  25 a 35%

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22. Rev Peruana Ginecol Obstet; 57: 243-247. 2011
PLACENTA PREVIA
 implantación de la placenta en el Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
segmento uterino inferior, pudiendo
Definición alcanzar o sobrepasar los márgenes
del orificio cervical interno.

La incidencia 1 en cada 200 embarazos a término.

Aumenta  creciente índice de partos por cesárea.
Prevalencia  0,25-0,5% en las gestaciones únicas.

Factores de Riesgo
Cesáreas anteriores Número creciente de pérdidas Uso de cocaína
de embarazos anteriores.

Placenta previa anterior. Aumento de la paridad Gestaciones múltiples

materna,.
Interrupciones anteriores del Incremento de la edad materna Raza negra y asiática
embarazo
Cirugía uterina previa Tabaquismo. Tratamiento de reproducción
asistida.

2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists

  Desconocida, pero se suponen hipótesis asociadas a su mayor incidencia.
Etiología

Uterinas
Antecedentes de alteraciones endometriales o
miometriales que puedan perturbar la implantación.
cesárea, legrado uterino, multiparidad, >35 años,,
miomas uterinos, endometritis, antecedente de
Placenta Previa
Placentarias
Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño
placentaria o superficie de implantación.
Una reducción en el oxigeno úteroplacentario.
Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo
masculino, tabaquismo y Cocaina.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, Colombia. Diciembre 2009.
Fisiopatología  El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria

Endometrio: de menor grosor que determina una decidua más

delgada y con menor vasculatura, por lo que la placenta
tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso
desarrollo de tabiques entre cotiledones.

Musculatura: menos fibras musculares y con mayor cantidad de

fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero con menos
potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la
hemostasia.

Membranas: en el borde placentario son más

gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia
de RPM.

Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al

desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la
inserción velamentosa del cordón.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, Colombia. Diciembre 2009.
 Clasificación Ultrasonografía Transvaginal  localización precisa del
borde de la placenta y el orificio cervical.

Placenta previa total (tipo I): El orificio cervical

interno está totalmente cubierto por la placenta. Si Placentas recubren el OC(en cualquier grado)
la placenta se implanta de forma simétrica,  previas
concéntricamente al orificio interno  PPcentral.

PP parcial (tipo II): El orificio cervical interno está

cubierto de manera parcial por la placenta.
Cerca del orificio, no recubren  de inserción
baja.

PP marginal (tipo III): La placenta llega justamente al

borde del orificio cervical interno, pero no lo
sobrepasa.
La relación precisa entre la placenta y el orificio
y la distancia que recubre o que se aleja del
orificio (por ejemplo, 3.2 cm sobre el orificio o a
1.3 cm de distancia del orificio) se debe
reportar para placentas de inserción baja.
PP lateral o de inserción baja (tipo IV):cuando la
placenta esta localizada cerca (2-3 cm.), pero no
está en contacto con el orificio cervical interno.
2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists

Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

 Fig. 3. Placenta de “inserción baja” en el ultrasonido transvaginal.
La distancia entre el borde placentario y el cuello uterino se
visualiza con claridad a pesar de que la cabeza fetal cubre el
cuello uterino. D, distancia.

2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists

 Clínica
Indolora, roja rutilante, que aparece en forma brusca e
inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso
durante el sueño.

60% Hemorragia indolora  sangre roja brillante.

10-30%  asocia a dinámica uterina clínica.
30%  sangrado antes de las 30 semanas.
30%  entre las 30 y las 36 semanas.
30%  después de las 36. Generalmente no hay sufrimiento fetal, salvo en
10%  asintomáticas. (detecta por ecografía) casos extremos, en los que la estabilidad
hemodinámica de la madre está comprometida.

Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

 Diagnostico Para hacer el diagnóstico ecográfico, la gestante debe tener
por lo menos 20 sem  falsos diagnóstico : ‘migración
placentaria’ (desarrollo diferencial de los segmentos uterinos
superior e inferior a medida que el embarazo progresa.)
El cuadro clínico de sangrado vaginal sin dolor, de aparición
brusca y generalmente sin antecedente de traumatismos,
Si tenemos un diagnóstico temprano  debe ser confirmado
nos hace tener la alta sospecha de que se trata de un caso
pasadas las 30 semanas de gestación. (luego es poco
de placenta previa.
probable que se modifique la relación del borde placentario
y el orificio cervical interno.)

Anamnesis

Para la confirmación del diagnóstico es necesaria la

ecografía. Exploración Obstetrica

Eco transvaginal: IDEAL, segura.

Sensibilidad: 87.5% Ecografia transvaginal
Especificidad: 98.8%
VPP: 93.3%
VPN: 97.6%
Especuloscopia: comprobr origen del sangrado. ( NO
recomendada por otros autores)

Eco abdominal: Falsos positivos >25%

Inicialmente no TV.

Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
 “Abruptio Placentae” se define como la separación accidental de
la placenta de su zona de inserción normal, después de las 20
Definición semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser Parcial o total.

Incidencia

Entre 0,4 y 0,64% INMP entre los años 2007 y 2008.

Mortalidad materna  menor a 1%
Mortalidad perinatal  20 a 35%.

Es la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo.

Las formas graves aparecen en 1/1000 gestaciones.
Formas más leves (subclínicas) pueden ser mucho más frecuentes 1/100.

El 50% ocurre en embarazos con síndrome hipertensivo del

embarazo

Rev Peruana Ginecol Obstet; 57: 243-247. 2011

 RUPTURA DE UN VASO DECIDUAL
Fisiopatologia
Hematomas La extravasacion sanguinea estimula
consumo de factores de
coagulacion, trombocitopenia,
comprime la placenta y sus vasos hipofibrinonemia
produciendo necrosis isquémica

Disecar toda la placenta. Diseca hasta OCI y hay

sangrado transvaginal
(hemorragia visible)
Pasar a través de las membranas al LA
dándole un color cereza o rojo vinoso, Hay hematoma
retroplacentario
(hemoragia oculta)

El hematoma infiltra
Extravasación sanguínea hacia amnios (liq. Amniotico
el miometrio y la superficie sanguinolento)
peritoneal

Útero de Couvalaire

Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

 Hemorragia genital: Más frecuente(80% ). 10% hemorragia oculta. La sangre suele ser
de color oscuro y no coagulada.

Dolor abdominal: Menos frecuente.( <60% ). Se debe a irritación miometrial y la

La triada clínica fundamental extravasación sanguínea. Dolor lancinante de aparición brusca -evolución variable.
Asociación con nauseas, vómitos.

Hipertonía uterina: No hay una relajación uterina completa. (50%). En casos graves el
útero leñoso y duro, sobre todo en la zona de inserción placentaria, por lo que no se
puede auscultar el latido fetal.

Clínica

•Sangrado rojo-obscuro 80%

•Hipertonia uterina 50%
•Dolor abdominal agudo 60%
•Sufrimiento fetal 50%

Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

 Clasificación
Grado SHER
0 --------
I Hemorragia escasa o ausente con
hematoma retroplacentario de 150 ml
que en ninguno de los casos supera los
500 ml de volumen. Asintomático.
Diagnostico post parto. No riesgo alguno
para el feto
II Hemorragia vaginal, signos clásicos de
DPPNI, inestabilidad hemodinámica
materna. Feto con alteración de la
frecuencia cardiaca, mortalidad
perinatal alta. El volumen del hematoma
oscila entre 150-500 ml, superando en el
27% de los casos los 500 ml.
III Grado II+ confirma la muerte fetal.
Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
PAGE
El desprendimiento es menor a 1/6 de la
superficie placentaria. Asintomático.
Diagnostico post parto con la
visualización del coagulo
Desprendimiento menor al 20%.
Hemorragia vaginal escasa, oscura.
Hipertonía uterina dolor abdominal leve.
Feto vivo. Madre estable.
Feto vivo con dolor abdominal,
hemorragia oculta, afectación fetal y
menos frecuentemente CID. La mayoría
suelen evolucionar a grado III.
Muerte fetal con sintomatología
aumentada y un aumento de las
complicaciones.
 Diagnostico Clínico. Ecografía.
Diagnóstico
se debe sospechar en toda gestante > 20 semanas que presenta
sangrado por genitales o dolor abdominal o ambos

Monitorización fetal: La dinámica es irregular con tono, amplitud y frecuencia .

Cuando cesan las contracciones  aumento del desprendimiento.
Registro sin alteraciones  no tranquilizar / Producir un deterioro fetal rápido

Ecografía: Útil en 30-50% de los casos. Los signos: hemorragia aguda (imágenes
iso e hiperecoicas, y hematomas (imágenes hipoecoicas).
Útil en el seguimiento de hematomas retroplacentarios.

Otros: Laboratorio  nos informan del estado materno y manifiesto CID.

Elevación de D-Dímeros, especificidad del 93% y VP del 91%.
R.M.N - Doppler (seguimiento de hematomas y su evolución)
 Maternas. Fetales.

Coagulación
Asfixia fetal
Complicaciones intravascular
por hipoxia.
diseminada.

Shock
Anemia,
hemorrágico
RCIU.
.

Ruptura o
Anomalías
hipotonía
del SNC.
uterina.

Falla renal. Muerte Fetal.

Necrosis isquémica de órganos

distales (Riñón, suprarrenales,
hipófisis) .
VASA PREVIA
 Se define como vasa previa la presencia de vasos fetales en las membranas, desprotegidos de
Definición tejido placentario o cordón, que cruzan a través del orificio cervical interno.

Su incidencia  1/2000-6000 gestaciones

Factores de Riesgo

Anomalías Placentarias: Placenta previa o de

placenta succenturiata inserción baja en 2ªT

Placenta bilobulada Gestación Múltiple

inserción velamentosa del Gestaciones por fecundación

cordón umbilical in vitro
 • Metrorragia de sangre roja tras RM (espontánea o artificial) +
sospecha de sufrimiento fetal patológico con deceleraciones,
bradicardia, patrón sinusoidal.
Clínica
• 75% Mortalidad perinatal  No dx .La lesión de los vasos en el
momento del parto ocasiona una hemorragia fetal.

• >Riesgo de parto pretérmino

• Complicaciones por prematuridad.
• Pretérmino iatrogénico  evitar la muerte fetal.
 El diagnostico previo al parto mejora los resultados perinatales, mayor supervivencia y menor necesidad de
Diagnóstico transfusión neonatal.

La ecografía transvaginal y abdominal con aplicación de Doppler color a nivel

(OCI) constituye el método diagnóstico de elección

Los signos ecográficos de sospecha :

- Visualización de línea ecogénica a través del OCI en escala de grises
- Hallazgo de vaso arterial y/o venoso a nivel de OCI, de origen fetal con
la aplicación de Doppler pulsado.
- Descartar que se trate de un asa libre de cordón. Para ello se
recomienda realizar presión suprapúbica para intentar movilizar el vaso.
- Intentar en la medida de lo posible visualizar el trayecto del vaso previo
hasta su inserción a nivel placentario o del cordón
ROTURA UTERINA
 Solución de continuidad de la pared uterina
Definición
◦ Incidencia: 1 en 3000
◦ Inhabitual
Clasificacion

Por su origen:
Factores De Riesgo  Espontánea
 Provocada
Cirugía uterina previa: Desproporción feto-  Accidental
Cesárea, miomectomía. pélvica: Pelvis estrecha,  Yatrogénica
macrosomía fetal, malas Por su Extensión:
actitud de presentación,  Parcial
sobredistención uterina  Total
Por su profundidad:
Traumatismo: golpes, Anomalías congénitas  Completa
cortes. uterinas  Incompleta
 Complicada
Gran multiparidad Edad avanzada
Infecciones uterinas
 Palpación
Clínica

• Signo de Bandl
• Frecuencia Cardiaca Fetal alterada. • Signo de Fromell:
• Dolor abdominal severo, persiste entre contracciones. • Signo de Pinard
• Dolor súbito a nivel supra púbico.
• Cese de la actividad uterina.
• Taquicardia materna, hipotensión o choque.
• Situación del feto casi imposible definirla
• A la palpación partes fetales muy cerca de la piel.
• Sangrado transvaginal anormal o hematuria.
 • Eminentemente CLINICO
Diagnostico
• Pedir exámenes auxiliares preoperatorios
completos
• La ecografía puede confirmar el diagnóstico
Fundamentos de OBSTETRICIA. SEGO.
ACRETISMO PLACENTARIO
 Deficiencia o ausencia de la capa de
Placenta que se adhiere al miometrio de forma anormal.
nitabuch
Definición
Incidencia  3/1000, debido al aumento del número de Falla en la reconstitución del endometrio,
cesáreas. y la decidua basal después de la
Su morbilidad asociada  el elevado riesgo de hemorragia reparación de una operación cesárea
masiva, transfusiones, infección intraabdominal y lesión de
órganos adyacentes.
Mortalidad materna  el 7%.

Clasificación
Accreta: Las vellosidades coriales se insertan directamente sobre
el miometrio (80%)

Increta: Las vellosidades coriales invaden el miometrio (15%)

Percreta: Las vellosidades invaden miometrio y serosa o incluso

órganos adyacentes como la vejiga (5%)

PROTOCOLS MEDICINA FETAL Y PERINATAL – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

 • Presencia de una placenta previa insertada sobre una cesárea previa (88% asocia PP).
Factor de Riesgo • Cicatrices uterinas como miomectomías, legrados o extracción manual de placenta.
• Factores predisponentes a presentar una placenta previa.
• Si la placenta no es previa, el riesgo menor:
0.03% sin el antecedente de cesárea previa
1% si la paciente tiene 3 o 4 cesáreas previas)

Con PP

Cesáreas Riesgo (%)

Ninguna 3.3%

1 cesárea previa 11%

2 cesáreas previas 40%

3 cesáreas previas 61%

4/5 cesáreas previas 67%

Sin PP
Cesáreas Riesgo (%)

1 cesárea previa 0.3%

2 cesáreas previas 0.6%

3 cesáreas previas 2.4%

 Permanece asintomático
Clínica

Manifestaciones a) Sangrado “silencioso”.

secundarias a la causa b) Hematuria en invasión de vejiga en
que coincide con su placenta percreta.
presencia:

La primera manifestación clínica suele ser

una hemorragia profusa potencialmente
mortal que se produce al intentar extraer
la placenta durante el tercer periodo del
trabajo de parto.
 Complicaciones

 Las complicaciones maternas  resultado de hemorragia masiva. Coagulación

intravascular diseminada, insuficiencia multiorgánica, necesidad de cirugía adicional
incluyendo histerectomía, tromboembolia, e incluso la muerte.
 Perdidas 2000 y 7800ml
 La morbilidad materna 25-50% UCI
 Riesgo de tromboembolia, pielonefritis, neumonía, SDRA e IR.
 Las infecciones  herida, abdomen, o en la cúpula vaginal.
 Las fístulas vesicovaginales son poco comunes.
 Muerte materna  7%
 Las complicaciones quirúrgicas también son comunes debido a la necesidad frecuente
de histerectomía, lo que puede ser difícil técnicamente.
 El problema más frecuente  lesión a la vejiga.
 Lesión ureteral  10-15%.

Las complicaciones neonatales: parto pretérmino. La edad gestacional

promedio del p34-36 semanas

2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists

 ◦ Histerectomía Reacción transfusional

Hematoma de l. infundibulopélvico
◦ Hemorragia preparto Lesión vesical

◦ Hemorragia intraparto y Hematoma o absceso de la cúpula

posparto Sepsis puerperal

CID
◦ Transfusión sanguínea
Atonía uterina

◦ Septicemia Transfusiones

Hemorragia posparto
◦ Tromboflebitis

“Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2013, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.
 Diagnostico

Ecografía: Técnica de elección en 2ª y 3ª T.

Los criterios ecográficos propuestos
Eensibilidad del 77-93%
Especificidad del 71-97% :

Doppler 3D. Signos

Numerosos vasos confluentes en la unión vesico-

uterina (visión basal).
Hipervascularización intraplacentaria (visión
lateral)
Vasos que crecen de forma irregular, tortuosos,
de diferentes calibres.
 Ecografía

Fig. 8. Flujo turbulento en las lagunas y vascularidad

Fig. 6. Embarazo ectópico en cicatriz de
aumentada entre la placenta y la vejiga en un caso de
cesárea en el ultrasonido del primer
placenta pércreta,
trimestre. utilizando
Si no Doppler
se trata, esto a color.
a menudo
evoluciona y se convierte en placenta
ácreta. La flecha muestra el saco
gestacional en la cicatriz de la cesárea,
fuera y superior en relación a la cavidad
uterina.

Lagunas placentarias (flechas) en un caso de placenta ácreta

© 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists

 Resonancia magnética

indicaciones:
- Ecografía no sea concluyente.
- Alta sospecha de placenta percreta, para definir mejor el grado de invasión
Se realizará en consenso tras valoración ecográfica en Unidad de Patología.

Los criterios serán:

- Presencia de abultamientos placentarios que representan
lagunas vasculares y áreas de hemorragia placentaria. (Signo
más específico).
- Heterogenicidad placentaria.
- Visualización de bandas hipointensas en secuencias potenciadas
en T2, que se extienden desde la interfase miometrial y que
presentan una distribución al azar.
- Disminución del grosor miometrial.
- Zonas focales de pérdida de la línea miometrial (delgada línea
hipointensa).
 Histopatologia

◦ Evidenciar la interfase útero-placentaria.

◦ Demostrar la ausencia de decidua y el
contacto directo de las vellosidades
placentarias con el miometrio.
◦ Ver inserción de la placenta y el nivel de
penetración.

Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2013, vol.53, no.4, p.327-334.
MANEJO
 ¿Qué Hacer?

1. Colocar vìa endovenosa con CLNa 9º/ 1000cc.

2. Posición decúbito lateral
3. Vía aérea permeable (retirar prótesis u otros objetos de la boca).
Oxígeno
4. Toma adecuada de Funciones vitales, latidos fetales.
5. Monitoreo sangrado vaginal
6. Exámenes auxiliares prioritarios: Hb, GS y Rh, perfil de coagulación y
Pruebas cruzadas.
7. Transfusión sanguínea. (Donante sangre)
8. Corregir causa básica de la pérdida de volumen sanguíneo.
9. Culminar la gestación por la mejor vía.
Guia de Practica Clìnica. Diagnòstico y tratamiento de anomalías en la inserción placentaria. Gobierno Federal 2013
 Algoritmo Vasa Previa

Guia de Practica Clìnica. Diagnòstico y tratamiento de anomalías en la inserción placentaria. Gobierno Federal 2013
Algoritmo Acretismo
Placentario

Guia de Practica Clìnica. Diagnòstico y tratamiento de anomalías en la inserción placentaria. Gobierno Federal 2013
Guia de Practica Clìnica. Diagnòstico y tratamiento de anomalías en la inserción placentaria. Gobierno Federal 2013
FALLAS EN EL TRATAMIENTO DE LA NUNCA OLVIDAR!!!!!!!!!
HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE
Las hemorragias obstétricas
seguirán siendo causa de
muerte materna sí :
1. No identificar gestante en
“riesgo de sufrir hemorragia” *son atendidas tardíamente
*son mal atendidas
2 . No usar volumen de líquidos *no son atendidas
apropiados durante
administración endovenosa.
3 . No detectar ni tratar
adecuadamente alteración de la
coagulación.
Gracias.