Semiología ocular

¿Cómo funciona la vista?

Rayos de luz

Fóvea solo con

bastones
Disminución en la agudeza visual
Ambliopía: disminución de la agudeza visual Ceguera: incapacidad de percibir los
secundaria a estrabismo, anisometropías u estímulos visuales.
opacidades de los medios.

Pueden ser secundarias a:

❖ Anormalidades en medios
transparentes
❖ Lesiones de la retina
❖ Lesiones del nervio óptico
❖ Lesiones en las vías visuales
Ametropías
Cualquier defecto ocular que ocasione un enfoque inadecuado de la imagen sobre la
retina que condicione a una disminución en la agudeza visual.

Emetropí
a
Miopia
Provoca una visión borrosa de lejos, esto es porque el globo ocular tiene un
eje anteroposterior mayor a lo normal (>24mm).

La imagen se forma delante

de la retina.
Hipermetropía
Provoca visión borrosa de cerca, debido a que el globo ocular tiene un eje anteroposterior
menor al normal (<24mm)

La imagen se forma detrás de la

retina.
Astigmatismo
Provoca visión borrosa debido a que los radios de curvatura de la córnea son de diferente
medida en sus meridianos.

La imagen no es enfocada en la retina.

Consideraciones especiales
Adultos mayores: Presbicia la dificultad para enfocar de cerca, es
por pérdida progresiva de la función del
La disminución de la agudeza visual puede ser músculo ciliar.
condicionada por:

● Catarata
● Cambios patológicos en la coroides
● Cambios en el epitelio pigmentado o retina
● Disminución de la función de conos y
bastones

Suele empezar a partir de los 40 años.

Ceguera nocturna
Se presenta cuando el paciente es incapaz de deambular en lugares obscuros o ver las
estrellas en una noche clara.
¿Cuándo?
Es un síntoma de degeneración de la coroides o la retina, esta puede ocurrir en varias
enfermedades oculares y como un indicador temprano de la deficiencia de vitamina A.

Si ocurre sin patología subyacente,

simplemente es el reflejo de una pobre
adaptación a la oscuridad. (miopía)
Causas
Curables: Incurables:

● Miopía ● Anomalías congénitas

● Uso de ciertos fármacos ● Retinitis pigmentosa
● Deficiencia de vitamina A
(infrecuente)
Consideraciones especiales
Niños las causas más comunes son: En adultos mayores se relaciona con:

● Ceguera nocturna estacionaria congénita ● Deficiencia de vitamina A

(Enfermedad de Oguchi) ● Cataratas seniles.
● Deficiencia de vitamina A
Flotadores visuales
Partículas de sangre o detritos celulares que se mueven dentro del humor vítreo.

Pueden interferir en el campo visual ,

aparecer como puntos o manchas.

El origen súbito de los flotadores visuales

comúnmente es señal de desprendimiento de
retina, la cual es una emergencia.
Consideraciones especiales
Niños: Anciano puede experimentar incremento de la
miopía causada por cambios del cristalino.
● Posterior a traumatismo que produce
desprendimiento de retina o hemorragia
del vítreo.
● Detritus del vítreo, condición congénita
benigna sin síntomas adicionales.
Fotofobia
Intolerancia anormal a la luz. Sensación desagradable producida por un
estímulo luminoso.

Producida por la contracción dolorosa del

iris, afectada por procesos patológicos de
la córnea o la úvea.
¡Cuándo?
Puede tener origen en: Se puede presentar en casos de meningitis,
neuralgia del V par craneal así como en la
● El uso excesivo de lentes de contacto jaqueca oftálmica.
● Una enfermedad sistémica
● Una enfermedad ocular
● Glaucoma
● El uso de ciertas drogas.
Consideraciones especiales
Pediátricos: se debe sospechar fotofobia en el Adultos: se relaciona a:
niño con estrabismo
➢ Lesiones de la córnea
-Pacientes albinos ➢ Migraña
➢ Glaucoma
-Enfermedades congénitas como paperas y ➢ Pacientes albinos.
rubéola

-Lesión corneal y daño al nervio óptico.

Fotopsias
Visión de destellos uni o bilaterales. Síntoma cardinal de una amenaza a la visión
debida al desprendimiento de retina, pueden
ocurrir locamente o atreves del campo visual.

Estos señalan la división de la membrana

vítrea posterior en dos capas, la capa
interior se separa de la retina, y la exterior
permanece fija a ella.
Consideraciones especiales
En los niños o pacientes jóvenes puede ser
secundario a una uveítis.
Descarga ocular
Se denomina descarga ocular a la excreción de ● Esta
Estepuede
signo ser
es común en conjuntivitis,
cualquier sustancia que no sean lágrimas. ● Purulenta
puede ser uni o bilateral.
● Mucoide
● Serosa
● Clara
● Blanca
● Espumosa
● Filante.
Consideraciones especiales
En pacientes pediátricos se relaciona con: En pacientes adultos las causas más
frecuentes es conjuntivitis, irritantes.
● Conjuntivitis bacteriana o alérgica
● Infecciones del tracto respiratorio superior
● Presencia de un cuerpo extraño.
Visión de halo
Se refiere a ver un anillo con los colores
del arcoíris alrededor de las luces o los
objetos brillosos.
Cuando la luz pasa a través de las lágrimas o
las células de los medios anteriores a la retina,
se descompone en el espectro de luz en
diferentes colores.
 Es un síntoma temprano de cataratas,
La causa más común y significativa es el resultando de la dispersión de la luz por una
glaucoma de ángulo cerrado agudo, en esta opacidad normal de los lentes.
aumenta la presión intraocular, forzando al
fluido dentro del tejido corneal, causando
edema.

Causas no patológicas:

● Excesivo lagrimeo
● Lentes de contacto poco ajustados,
● Extremos emocionales
● Exposición a luz intensa
● Ceguera de nieve.
Consideraciones especiales
En pacientes pediátricos se relaciona a catarata En pacientes adultos es un síntoma muy
congénita y glaucoma frecuente de glaucoma.
Visión en Túnel
Severa contracción del campo visual que deja sólo una pequeña área central de visión, la visión en túnel
es típicamente descrita como la sensación de ver atreves de un túnel o del tubo de una pistola.

Puede ser unilateral o bilateral y

solamente se desarrolla de forma
gradual.
¿Cuándo?
Esta anormalidad puede resultar de:

● Un glaucoma de ángulo abierto crónico

● Degeneración de retina avanzada
● Terapia con fotocoagulación láser,
● Molestia común de los enfermos que
fingen

Un paciente simulador los esquivara.

Consideraciones especiales
En pacientes pediátricos se relaciona con En adultos la enfermedad más frecuente que
retinitis pigmentaria se relaciona en visión en túnel es glaucoma o
una tumoración en el quiasma óptico.
Oftalmalgia
Dolor ocular.

Puede ser descrito como:

❖ Ardoroso
❖ Punzante
❖ Opresivo.
¿Cuándo sucede?
➢ Laceraciones corneales
➢ Glaucoma
➢ Trauma
➢ Enfermedades sistémicas o
neurológicas.
Consideraciones especiales
En niños: En los adultos mayores la causa número uno
es el glaucoma y tiende a ser bilateral
-Traumas

-Infecciones

Estar atento si cierra mucho el ojo o se lo talla

mucho.
Inyección o hiperemia conjuntival
Es el enrojecimiento no uniforme de la
conjuntiva por hiperemia. Este puede ser difuso
o localizado o periférico o puede circundar la
córnea.
Causas
❖ Conjuntivitis bacteriana o viral
❖ Signo de un desorden ocular
❖ Dormir inadecuadamente
❖ Sobreuso de lentes de contacto
❖ Irritantes ambientales
❖ Frotarse excesivamente los ojos.
Consideraciones especiales
Recién nacido puede presentar inyección
conjuntival autolimitada posterior a la instilación
de nitrato de plata. Adicionalmente puede
presentar inyección conjuntival 2-5 días post
parto por contaminación del canal del parto.

Si presento sífilis congénita presentará una

inyección conjuntival prominente y córneas color
rosa grisáceo.
Exoftalmos
Exoftalmos es la protrusión anormal de uno o de El exoftalmos está asociado a la orbitopatía
los dos globos oculares, la cual puede resultar de tiroidea, dado por el hipertiroidismo.
una hemorragia, edema o inflamación retroocular.
Puede ocurrir de manera súbita o gradual y ser
leve o grave.
Enoftalmos
Enoftalmos se describe como el desplazamiento del globo ocular hacia dentro de la órbita. Puede ser
por un aumento del volumen del contenedor (órbita) ò una reducción del volumen del contenido.

El desplazamiento posterior en un
globo ocular de tamaño normal
dentro de la órbita, el ojo adopta
un aspecto hundido.
Consideraciones especiales
En los de aproximadamente 5 años el glioma
del nervio óptico puede condicionar exoftalmos.
Exploración fisica
de ojos
Anatomia del ojo
Glándula lagrimal
Ubicado casi por completo dentro de la
órbita, por encima y fuera del globo
ocular.

- Conductos lagrimales
- Los sacos lagrimales
- Desembocando por el conducto
nasolagrimal
La conjuntiva

Una membrana mucosa transparente con dos componentes:

a) La conjuntiva bulbar.
b) La conjuntiva palpebral.
Esclerótica

Es una membrana dura,

opaca, de color blanquecino,
que cubre casi por completo
el ojo.
Córnea
La córnea es la continuación de la esclera en el segmento
anterior del ojo.
- Tiene una curva determinada.
- trasparente.
- no tiene vasos.
- Sensibilidad: Nervio trigémino.
iris
Forma parte de la túnica media del
ojo (coroides), junto con el cuerpo
ciliar.

Es un disco muscular contráctil,

circular y pigmentado.
La pupila es la hendidura central del - El músculo dilatador está inervado por
diafragma del iris y está rodeada por un el sistema simpático.
esfínter que determina su construcción. - El constrictor lo está por el sistema
parasimpático.
El tamaño pupilar depende de
distintos factores:

- cambios de luz.
- tono del sistema nerviosos
autonomo.
pupila
Isocoria
puede haber una diferencia de tamaño
hasta de 0.5 mm
Cristalino y músculos ciliares.
•El cristalino se localiza por
detrás del iris.

•Los músculos ciliares controlan

el espesor del cristalino.
humor acuoso y humor vitreo
1. humor acuoso: líquido claro producido por los cuerpo ciliares y es drenado
por el conducto de schlemm.
2. Humor vítreo: masa transparente gelatinosa.
Retina
forma parte de la capa interna del globo
ocular y contiene células especializadas.

- Captan la luz.
- La transforman en impulsos
eléctricos.
- Viajan por el nervio óptico y la
radiación óptica hasta la corteza
occipital.
Parte posterior del ojo: Oftalmoscopio
se valora:

- Retina.
- Coroides.
- Fóvea.
- Mácula.
- Disco óptico.
- Vasos retinianos.
 Dos ojos: visión es binocular.
Un ojo: monocular
Campos visuales.
es toda la zona que el ojo ve cuando mira a un
punto central.
● Los campos visuales normalmente están
limitados por arriba por las cejas, por abajo
por los pómulos y medialmente por la nariz.
● La falta de receptores retinianos en la papila
óptica produce una mancha ciega ovalada
en el campo normal de cada ojo, situada en
el campo temporal a 15° de la línea de la
mirada.
Via visual
La via visual
formada por:

•La retina
•El nervio óptico
•El quiasma óptico
•La cintilla óptica
•El núcleo geniculado lateral
•Las radiaciones ópticas
•La corteza occipital.
Inspección
Inspección
Observar:

● Posición y alineación de los ojos.

● Forma.
● Volumen.
● Estado y dirección de las pestañas.
● Si existe lagrimeo excesivo o sequedad.
● superficie de la piel:
(Color, integridad, textura, edema, inflamación,
exudado, infección, equimosis, posición, amplitud, y
cierre adecuado de los párpados.)
 Exoftalmos Enoftalmos

Proptosis.
Retracción de uno o ambos globos
Protrusión del globo ocular.
oculares.
existe una retracción palpebral

causas:

- Enfermedad de graves.
- hemorragia.
- inflamación de la órbita.
- Aneurisma de la carótida interna.
 Hipertelorismo Hipotelorismo

Incremento en la distancia entre las paredes Disminución en la distancia entre las paredes
internas de las órbitas. internas de las órbitas.

33 a 35 mm de distancia intercantal
Ptosis palpebral: caída o descenso del párpado superior, que puede cubrir parte de
la pupila y afectar la visión y campo visual o causar fatiga.

La ptosis unilateral puede ser La ptosis bilateral puede ser

secundaria a una parálisis del III par secundaria a procesos neurológicos
craneal.
con afección del puente.
El epicanto es el pliegue del párpado
superior que cubre la esquina interna del
ojo

El entropión es un término utilizado cuando

el borde del párpado, generalmente el
inferior, se invierte hacia la superficie del ojo

El ectropión es la eversión del párpado

situación que condiciona lagrimeo
La blefaritis es la inflamación del borde
de los párpados.

El Orzuelo es un proceso inflamatorio

que involucra las glándulas de zeiss o
moll en la base de las pestañas.

El chalazión se presenta
secundariamente a la afección por
proceso inflamatoria de las glándulas
de Meibomio.
El término xantelasma es usado para
pequeños tumores o levantamientos
grasos (ésteres de colesterol) en la piel
de los párpados.

En condiciones normales el párpado

superior cubre unos dos mm de la
córnea y el párpado inferior llega al
limbo.retracción palpebral.

Se denomina “ojos de mapache” a la

equimosis periorbitaria que se observa
en los pacientes con fractura de la fosa
craneal anterior
 Observar la esclera y la conjuntiva
Conjuntiva palpebral
Pide que mire hacia arriba y se deprime el
párpado inferior. Se pide que mire en
diferentes direcciones.
 Epiesclera Pingüécula
capa más superficial de la esclera.
crecimiento carnoso en la conjuntiva que no
invade cornea.

Pterigión Arco senil

crecimiento carnoso que invade córnea. opacidad corneal periférica.
 Hipopion
presencia de leucocitos y fibrina en la Hifema
cámara anterior del ojo presencia de sangre en la cámara
anterior.

Catarata Coloboma
opacidad del cristalino fisura o hendidura congénita en el iris
Palpación
 Palpación
Exploración de conducto nasolagrimal
1. Pida al paciente que vea hacia arriba.
2. Presione en el párpado inferior cerca
al canto medial, justo dentro del
reborde orbitario.
3. Observe si se presenta regurgitación
de líquido fuera de la punta hacia el
interior del ojo.
4. Evite esta área si está inflamada y
dolorosa.
 Reflejos pupilares
1. Pedir al paciente que mire el punto de fijación lejano.
2. Incidir la luz en el OD y observar el tamaño y la velocidad de constricción pupilar en
ese ojo. Esto se le conoce como respuesta directa o reflejo fotomotor del OD
3. Repetir el paso anterior dos veces mas
4. Incidir la luz en el OD y observar el tamaño y la velocidad de constricción pupilar del
OI. Esto se le conoce como respuesta indirecta o Consensual del OI. (reacción o reflejo
pupilar consensual)
5.- Repetir el paso anterior dos veces mas
6.- Repetir los pasos del 2 al 5 pero incidiendo la luz
en el OI para observar el reflejo directo y consensual
7.- Mover la lámpara de un ojo al otro rápidamente
dejándola en cada ojo de 3 a 5 segundos.
Este proceso se denomina “Swinging flash test”
(balanceo de la lámpara) y se realiza para evaluar el
“escape pupilar” o la respuesta de Marcos Gunn.
Reflejo rojo
Se realiza utilizando el
Reflejo rojo
oftalmoscopio directo con el fin
de obtener de forma simultánea
el reflejo rojo en ambos ojos.

Si la iluminación del oftalmoscopio

se alinea sobre el eje visual de la
pupila, el espacio pupilar aparecerá
como un color homogéneo rojizo-
naranja brillante.

Nos proporciona una información

de los medios transparentes del ojo;
descartando los problemas de la
porción axial de la córnea, humor
acuoso, cristalino y vítreo
Versiones
 Son movimientos binoculares en la misma dirección
y en el mismo sentido.
Ducciones
 Son movimientos monoculares del ojo en los tres ejes primarios.
 Se realiza en ambos ojos si la prueba de versiones ha salido alterada.
 Tropías y forias
● Estos son términos que describen
cuando los ojos
- Exotropia: no se el
Cuando encuentran
ojo se
alineados
desvía entre sí.
temporal
Una tropia es Cuando
●- Endotropia: una mal alineación
el ojo se
desvía nasal. está presente aún
que siempre
- Hipotropia:
cuando ambos Cuando el ojo
ojos están se y
abiertos
desvía
tratanhacia abajo.juntos.
de trabajar
- Hipertropia: Cuando el ojo se
desvía hacia arriba.
Foria: la mal alineación ocurre como cuando la sincronización entre los
ojos se pierde al cubrir un ojo (con disociación).
 Agudeza visual (AV) (II par craneal)
Es la expresión numérica del
sentido de las formas, en
relación al objeto más pequeño
que puede ser percibido.
Se valora mediante las cartas de
que tiene los símbolos con letras
y los anillos de Landolt
(pacientes que no saben leer).
Todas las tablas de AV están
diseñadas para examinarse a 6
m o 20 pies, y señalan junto al
símbolo el valor del
denominador.
Técnica
El dividendo indica la distancia
en pies o en metros a la que se
encuentra el paciente de los
blancos, el divisor el tamaño de
los blancos en cada línea, que
pudo ser visto con claridad

En teoría, el ojo tiene una

resolución máxima o agudeza de
20/20 (6/6).

Si el paciente es incapaz de
percibir el blanco más grande de
la carta debe acercarse a la
gráfica hasta que pueda leer la
carta.
Snellen
Snellen metros Porcentaje visual
pies

20/20 6/6 100%

20/25 6/8 90%

20/30 6/10 80%

20/40 6/13 70%

20/50 6/16 60%

20/60 6/20 50%

20/80 6/26 40%

20/120 6/40 30%

20/160 6/53 20%

20/200 6/60 10%

20/400 6/130 5%
Prueba de rejilla de Amsler

Esta prueba está indicada para

aquellas personas que se
sospeche que tienen
padecimientos del área
macular.

La más común es la
degeneración macular
involutiva.

La finalidad de esta prueba es

la detección precoz y oportuna
de las enfermedades que
afectan la mácula.
Prueba de Amsler positiva
 Técnica para realizar la prueba de la
Rejilla de Amsler.
 Sitúe la rejilla a unos 35 o 45 cms del
paciente.
 En caso de que el paciente utilice lentes
correctores, debe ponérselas.
 Realice prueba monocularmente
 Pedirle al paciente que mire fijamente el
punto central de la rejilla.
 El punto no debe desaparecer.
 Prueba del objetivo rojo cinético

El paciente reporta la primera

percepción de color rojo, cuando un
alfiler de punta roja de 5 mm se mueve
internamente del límite de cada
cuadrante del campo visual a lo largo de
una línea que divide en partes iguales los
meridianos horizontal y vertical.
Percepción de los colores

● Algunos individuos presentan deficiencias

hereditarias en la percepción de los colores
que reciben el nombre de discromatopsias
congénitas.
● El caso más frecuente es el daltonismo.
● Su diagnóstico se lleva a cabo mediante las
tablas de Ishihara.
● Las tablas se observan a 75 cms. El
reconocimiento de los números que aparecen
en ellas debe hacerse en un máximo de 3 seg.
Prueba con el agujero estenopéico

● Determinar si existe defecto de refracción.

● Es un disco opaco que presenta un
pequeño agujero para el examen de la
agudeza visual.
● Se solicita al paciente vea a través del
agujero.
● Se puede incrementar la visión en
dioptrías cuando se ve la cartilla de
Snellen a través del agujero
Movimientos oculares.- III par craneal

Lesión en el 3er par craneal: ptosis,

midriasis.
● la mirada se desvía hacia abajo y
afuera ya que los músculos recto externo
y oblicuo superior lo traccionan.
● Las causas más frecuentes de parálisis
del III par son vasculitis (Diabetes
Mellitus, Hipertensión) y aneurismas.
IV par craneal o nervio troclear

● El IV par inerva el músculo oblicuo

superior
● El paciente con una parálisis de este
nervio se presenta con hipertropia e
inclinación de la cabeza para el lado
contralateral para compensar la
diplopía.
● Las causas so diversas como vasculitis
DM, HTA, traumatismos, lesiones
congénitas o tumorales.
● La lesión de este par craneal no
permite que el ojo vea inferior y
nasalmente. Al paciente se le dificulta
leer y bajar escaleras.
VI par o nervio abducens

● El VI par controla el músculo recto lateral que es

encargado de realizar movimiento hacia el lado
temporal.
● La lesión del nervio condiciona que el ojo sea
incapaz de abducir.
● Los pacientes tendrán estrabismo que, para
compensar, deben voltear la cabeza, al lado de la
lesión, para evitar la diplopía.
● La mirada será desconjugada al valorar el lado
de la lesión nerviosa.
Fondo de ojo o fundoscopía.

• Para esta parte del examen se

usa un oftalmoscopio que es un
instrumento provisto de una
fuente de luz y un juego de
lentes con distintas dioptrías,
que el examinador selecciona
para enfocar la retina.

• Hay oftalmoscopios que poseen

distintos haces de luz
Fondo de ojo
● El examinador mira el ojo del
paciente a través del
oftalmoscopio, con el lente 0
seleccionado, desde una distancia
de 30 cm y con un ángulo de unos
15º lateral a la línea de visión del
paciente.
● A esa distancia es posible mirar
dentro del ojo e identificar las
estructuras del segmento
posterior.
Se busca

• El disco o papila óptica

• Las arterias y venas retinianas

• La retina

• La fóvea

• Mácula