CONTROL DE INFECCIONES

PROYECTO
“Nicaragua, Compromiso y Acción en el
Control de la Tuberculosis por una
Comunidad Saludable.”
 Política sobre Control de
Infecciones de TB y Lineamientos
para la Implementación en las
Américas
 OBJETIVO
Disminuir al minimo el riesgo
de transmisión de la
tuberculosis entre la
población
 El control de infecciones de TB
es:
• Parte del 3er componente de la estrategia Alto
a la TB y de la 3ra línea del plan estratégico
Regional: Fortalecimiento del Sistema de
Salud.
• Una de las 12 actividades de colaboración
TB/VIH.
• Parte esencial de las “3 ies”
– Infection control
– Intensified case detection
– Isoniazid preventive therapy.
• Parte de la responsabilidad de los programas
de VIH/SIDA.
 Actividades de colaboración TB/VIH 2012

A. Establecer 1. Coordinación TB/VIH en todos los niveles

mecanismos de 2. Vigilancia de la prevalencia del VIH en los pacientes
colaboración TB/VIH con TB
3. Planificación conjunta de actividades TB/VIH
4. Monitorear y evaluar
B. Reducir la carga 1. Busqueda intensiva de casos de TB
de TB en las 2. Terapia preventiva con isoniazida y TARGA
personas con 3. Control de infeccion
VIH/sida

C. Reducir la carga 1. Consejeria y pruebas de detección del VIH

del VIH en pacientes 2. Introducir metodos de prevencion para el VIH
con tuberculosis 3. Proporcionar terapia preventiva con cotrimoxazol
4. Garantizar el apoyo y la atención integral de las
personas con VIH/sida
5. Proporcionar tratamiento antiretroviral

WHO/HTM/TB/2012.1 WHO/VIH/2012.1
 Actividades de colaboración TB/VIH 2012

A. Establecer 1. Coordinación TB/VIH en todos los niveles

mecanismos de 2. Vigilancia de la prevalencia del VIH en los pacientes
colaboración TB/VIH con TB
3. Planificación conjunta de actividades TB/VIH
4. Monitorear y evaluar
B. Reducir la carga 1. Busqueda intensiva de casos de TB
de TB en las
personas con 2. Terapia preventiva con isoniazida y
VIH/sida TARGA
3. Control de infeccion

C. Reducir la carga 1. Consejeria y pruebas de detección del VIH

del VIH en pacientes 2. Introducir metodos de prevencion para el VIH
con tuberculosis 3. Proporcionar terapia preventiva con cotrimoxazol
4. Garantizar el apoyo y la atención integral de las
personas con VIH/sida
5. Proporcionar tratamiento antiretroviral

WHO/HTM/TB/2012.1 WHO/VIH/2012.1
 B. Reducir la carga de TB en las personas
con VIH/sida (las 3 Is)
•Tos de cualquier
1. Busqueda intensiva de casos de TB duración
•Fiebre
•Sudores
nocturnos
2. Terapia preventiva con isoniazida •Perdida de peso
• Nuevas guías de la OMS
3. Control de infección
• Especialmente relevante ante la epidemia de TB-MDR
Asamblea Mundial de Salud 2012
Llamado de los Estados Miembros
En la 65ª Asamblea Mundial de Salud en mayo 2012, los Estados miembros, entre
ellos Brasil, Reino Unido, Italia, Swazilandia, Arabia Saudita y otros solicitaron a la
OMS desarrollar una estrategia y objetivos nuevos para después del 2015 y
presentarlos a los Estados Miembros en la 67ª Asamblea Mundial de la Salud en
2014.
Evolución de las estrategias mundiales para el control de laTB

1994 2006 2014

Estrategia DOTS Estrategia Alto a la TB Estrategia Mundial

1. Compromiso gubernamental 1. Continuar con un DOTS de de TB post-2015
2. Detección de casos
alta calidad, expandirlo y
principalmente pasiva mejorarlo
1. Atención y prevención
3. Tratamiento Acortado 2. Abordar TB/VIH, MDR-TB y integrada de la TB
estandarizado al menos hasta otros retos
la negativización del esputo
centrada en el
bajo condiciones de manejo 3. Contribuir al paciente
apropiado fortalecimiento del sistema
de salud
4. Establecer un sistema regular 2. Políticas audaces y
de suministro de 4. Involucrar a todos los sistemas de soporte
medicamentos esenciales proveedores de atención
5. Establecer y mantener un 5. Empoderar a las personas
sistema de monitoreo tanto 3. Investigación
con TB y a la comunidad
para la supervisión como para intensificada e
la evolución 6. Permitir y fortalecer la innovada
investigación
La estrategia DOTS en 1994 se convirtió en el componente 1 de la Estrategia Alto a la Tuberculosis
2006. Componentes 1 y 2 de la Estrategia Alto a la Tuberculosis se han mejorado y se integran en el
Pilar 1, los componentes 3,4 y 5 en el Pilar 2, y el componente 6 se ha mejorado y se integra en el
Pilar 3 de la Estrategia post-2015.
 ESTRATEGIA ALTO A LA TB ESTRATEGIA MUNDIAL DE TB
POST-2015
VISIÓN: Un mundo libre de TB VISIÓN: Un mundo libre de TB– cero
muertes, enfermedad y sufrimiento
por TB
META: Reducir la carga mundial de TB para 2015, en META: Poner fin a la epidemia mundial TB
consonancia con los ODM y las metas de la alianza
Alto a la TB
OBJETIVOS PARA EL 2015: OBJETIVOS PARA EL 2035:
ODM 6, Meta 8 – Detener y comenzar a reducir la -- 95% reducción de las muertes por TB
incidencia de TB para 2015 (comparada con 2015)
-- Menos de 10 casos por 100.000 habitantes
Metas de la Alianza Alto a la TB relacionadas con los
ODM: HITOS PARA EL 2025:
-- Al 2005: detectar al menos el 70% de los casos de TB -- 75% reducción de la mortalidad por TB
baciloscopia positiva y curar al menos el 85% de ellos (comparada con 2015)
-- Al 2015: reducir la prevalencia y mortalidad por TB -- Reducir los casos de TB a menos de 50 por
en un 50% respecto a 1990 100.000 habitantes
-- Al 2050: eliminar la tuberculosis como problema de -- No mas familias afectadas enfrenten costos
salud pública (<1 caso por millón de habitantes) catastróficos debido a la TB
OBJETIVOS PRINCIPIOS

1. Alcanzar el acceso universal a un diagnóstico de calidad y a
un tratamiento centrado en el paciente
2. Reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconómica
asociados a la TB
3. Proteger a las poblaciones vulnerables contra la TB, la TB-
VIH y la TB-MDR
4. Apoyar el desarrollo de nuevas herramientas y hacer posible
1. Rectoría y transparencia gubernamental con monitoreo y
evaluación
2. Coalición fuerte con la sociedad civil y con las comunidades
3. Promoción y protección de los derechos humanos, la ética y
la equidad
4. Adaptación de la estrategia y objetivos a nivel del país , con
la colaboración mundial
Preparar la implementación de la
Estrategia Mundial post 2015
Actividades propuesta para la implementación::
– Elaborar el Plan Regional de Control de la TB
2016 – 2025
– Elaborar material técnico de apoyo (protocolos para la
atención integral, documentar el trabajo en ciudades, iniciativas de
eliminación, experiencias exitosas….)
– Implementar guías de OMS….
• Renovar el compromiso político en los
países:
– Introducir una resolución al “Consejo Directivo de
OPS/OMS” en el 2015 para la aprobación del
Plan Regional de Control de la TB 2016-2025
3.Control de infección
 Propagación de Mycobacterium
tuberculosis
Temperature and humidity
Environmental Factors Aerobiology
Room volume oxygen
Environmental stresses:
Room ventilation
radiation
Organism
Take off number Landing
Treatment viability
Virulence
drug resistance
Source Host
strength resistance

disease Pathogenesis infection

Edward A. Nardell, MD
 Patogenia de la TB. Historia
Natural
Inhalación de M. tuberculosis

Virulencia Macrófago alveolar

Capacidad microbicida TB Primaria
Progresiva 5%

- Fagocitosis
- Multiplicación M. Tb 103-104
- Muerte del bacilo Destrucción local
- Respuesta inmune celular
- No resp inmune espec
- Tuberculina positiva (2-12 sem)
- No infección
-Formación de granulomas
- Tuberculina negativa
INFECTADOS
TB postprimaria
Reactivación 5%

30-50%
Focos latentes Focos latentes
Expuestos No Infectados
Toda la vida
90% Infectados Sanos de por vida
 La mejor forma de controlar la
transmisión de la TB (y TB-MDR)
en instituciones y la comunidad
es…

Diagnóstico precoz y tratamiento efectivo

 Estudios realizados en LAC
• 1993-94 – altas tasas de TB-MDR en pacientes
hospitalizados en Río de Janeiro, especialmente
en PVVIH. Brasil, Fandinho y col.

• 1997 - Tasas de 6 mil por 100 000 en el Hospital

Almenara. Perú, Alonso – Echanove

• 1997 – 500 casos de TB-MDR en el Hosp.

Muñiz. Argentina, Gonzáles y col.
 Transmisión de TB en Hosp. Loayza

• Total estudiados= 250 (78% admisiones)

• 40 casos con C+ (16%)
• 27 casos BK+ (11%)
• 8 casos TB-MDR

• De los 40 casos, en 13 casos (33%) no se

sospechó TB al momento de su ingreso.
• De estos 13 casos, 6 (46%) tuvieron TBMDR
WILLINGHAM, Schmitz, et al EMERG INFECT DIS 2001; 7(1):123-7
Estudio realizado de enero a diciembre de 1997
 Índice
1. Grupos de riesgo
2. Factores de riesgo para transmisión
3. Factores de riesgo para transmisión
ambiental
4. Cómo reducir el riesgo de
transmisión/infección
• Medidas Administrativas
• Medidas ambientales
• Protección Personal
La Tuberculosis es, muy
probablemente, la
Enfermedad más
Antigua que afecta a la
Especie Humana y la
que más Daño le ha
causado (contabilizado
en número de Muertos y
Enfermos) a lo largo de
toda su Historia
J.A. Caminero. Eur Respir J 2004, 25: 895
 “La Tisis es la
Enfermedad
más extendida
y Fatal de
todos los
Tiempos”
(Hipócrates de Cos, 460 a.c. – 370 a.c.)
«Padre de la Medicina»
Primer gran Internista de la Historia
 René Théophile Hyacinthe LAËNNEC (1781-

- Antes de morir de TBC a los 45 años de

edad, también apreció el origen infeccioso
de la TBC, declarando:

“Me he infectado. Cuidado con las disecciones

de cadáveres que han muerto de tisis, porque
la tisis es contagiosa”.

Puede ser considerado como

el Padre de la Neumología
 1. Grupos de riesgo
• Población a riesgo de TB en centros
sanitarios
• Trabajadores de salud, visitantes, otros pacientes
• El nivel de riesgo depende de:
• Proximidad, duración y frecuencia de exposicióin
al paciente con TB
• Adherencia a las medidas de control de infección
• Susceptibilidad (intrinseca o adquirida)
Riesgo de transmisión

Personal de Salud, visitas y otros pa

Paciente

Ambiente
 2. Factotres de riesgo de
transmisión
• Virulencia de la cepa de TB
• Ej. Cepa Beijing
• Infecciosidad:
• Los que más y más fuerte tosen
• Procedimientos que crean tos (esputos, broncoscopias, etc)
• Cantidad de bacilos en el esputo
• Condiciones Clinicas: cavitación, TB laringea
• Comportamiento del enfermo: se tapa al toser
• Si recibe o no un tratamiento adecuado; TDO o no

• Susceptibilidad del huesped

• Intrinsica: malnutrition, otros
• Adquirida(eg. VIH, DM)

Virulencia + Transmisión = FITNESS

 El papel de la transmisión de TB ha sido
con frecuencia subestimado
Importancia de los casos e of the
insospechados
¿Tienen la TB y la TB-MDR el mismo fitness?
Probablemente SÍ
Las experiencias clinicas han demostrado que las cepas
con resistencias no tienen perdida del fitness y
además son más frecuentes*

*Gagneux S, Long CD, Small PM, Van T, Schoolnik GK, Bohannan BJ. The competitive cost of antibiotic resistance in
Mycobacterium tuberculosis. Science 312, 1944–1946 (2006).

*Blower SM, Chou T. Modelling the emergence of the ‘hot zones’: tuberculosis and the amplification dynamics of drug
resistance. Nat. Med. 10(10), 1111–1116. (2004).
La magnitud del riesgo varía según:
• Tipo de establecimiento de
salud
• Prevalencia comunitaria de
TB
• Población de pacientes
atendidos
• Grupo ocupacional de
trabajadores de salud
• Área del establecimiento de
salud
• Efectividad de las
intervenciones del control de
infecciones en TB
 3. Factores de riesgo ambiental

• Caracteristicas fijas:
• Tipo de ambiente
• Diseño y localización del edificio
• Tipo y número de pacientes atendidos
• Saturación
• Recursos disponibles
• Politicas prácticas en el flujo de pacientes y
movilidad
• Retrasos hasta que la enfermedad o la
resistencia es diagnosticada
 Factores de riesgo ambiental

Concentración de particulas infectivas depende de:

Numero de bacilos Número de personas Grado de ventilación

generados por el en el area de e iluminación del
paciente exposición area de exposición

Fuente: MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis

Emergencia
Causas mas frecuentes de mortalidad en
hospitalización: Emergencia, 1996

Otras neumopatias 5
Enf. Cerebrovascular 5 Fallecidos
Enf. Hipertensiva 6
DBT Mellitus 6
Insuf. Renal cronica 7
Neumonias 10
Septicemias 11
Ap. Cardiovascular 12
TB (todas las formas) 12 2
Causas desconocidas 194

0 50 100 150 200 250

Fuente: HIS MIS. Oficina de Estadística - Hospital Arzobispo Loayza
“Loayza en Cifras 1996 - 1997” Ministerio de Salud.
Salas de espera en, consultorios externos, PCT,
Rayos X, etc
Causas mas frecuentes de morbilidad en
hospitalización: Medicina General, 1996

Bronquiectasias 100
nf. Cerebrovasculares 103 Altas
Enf. Aparato urinario 116
Celulitis y absesos 127
Cirrosis y otras 131
Insuf. Renal cronica 135
Neumonias 180
Insuficiencia Cardiaca 227
TB Pulmonar 261 2
DBT Mellitus 273

0 50 100 150 200 250 300

Fuente: HIS MIS. Oficina de Estadística - Hospital Arzobispo Loayza
“Loayza en Cifras 1996 - 1997” Ministerio de Salud.
Factores asociados a la Factores asociados a la NO
contagiosidad contagiosidad
TB pulmonar o laringe TB extrapulmonar

Cavidad en el pulmón No cavidad

Tos o procedimiento para Sin tos ni procedimiento para

inducir la tos inducir la tos
Pacientes que no se cubren la Pacientes que se cubren la
boca al toser boca al toser
BAAR en muestra de esputo Sin BAAR en muestra de
esputo
No recibieron tratamiento Recibieron tratamiento
adecuado adecuado por 2 – 3 semanas
Cuando un paciente se considera
no infeccioso

• BAAR negativo (3 – 4 semanas de

tratamiento)
• Disminución de la tos y cantidad de esputo
4. Cómo reducir el riesgo de transmisión /
infección

¿Qué hacer?
“Más vale prevenir que
curar…”

Medidas administrativas
Medidas ambientales
Protección personal
 Medidas de control de infecciones
por TB
Prioridad Tipo de medida OBJETIVO

Primera CONTROL Reducir la exposición del

ADMINISTRATIVO trabajador y pacientes al M.
tuberculosis

Segunda CONTROL Reducen la concentración de las

AMBIENTAL partículas infecciosas

Tercera PROTECCIÒN Protege al personal de salud en áreas

donde la concentración de núcleos
RESPIRATORIA
de gotitas infecciosas no pueden
ser reducidas
¿Cuáles son las principales medidas
de control administrativo?
1. Diagnóstico oportuno de paciente con TB
2. Separación o aislamiento de pacientes con TB
3. Inicio inmediato del tratamiento anti-TB
4. Evaluación de riesgo de trasmisión en el hospital
5. Elaboración del Plan de control de infecciones en TB
6. Capacitación al personal de salud, pacientes y
familiares
7. Monitorear la infección y enfermedad TB en
trabajadores de salud
 Uso del edificio
Densidad de población y distribución como riesgo
mayor de TB
Salas grandes:1. mayor probabilidad de tener un caso infeccioso
2. más población expuesta Salas de 10 enfermos

Igual 2% de riesgo = 18 expuestos

Edward A. Por lo tanto proteges a 82
Nardell, MD
2% de riesgo = 98 expuestos Reducción del 82% de riesgo
Sala de urgencias, el lugar de
mayor riesgo
 Elementos clave de un
Plan local de control de infecciones TB
1. Designando responsables
2. Evaluando el riesgo en los diferentes servicios
3. Mejorando el diagnóstico y tratamiento
oportunos
4. Separando o aislando oportunamente a los
pacientes con frotis positivo
5. Capacitando y entrenando al personal de
salud y los pacientes
 Ejemplo de un plan de control de
infección
• Infection control plan
IC Activity* Person How Often
Responsible Activity
Performed
• Guia al trabajador de salud
• Designa persona Health education for clinic
patients
Anne A. Daily

responsible
Opening of clinic windows Bob B. Daily
• Un comite de control de
infección vela por la Separating coughing Charles C. Daily
implementación de las patients

acciones Use of intensified case David D. Daily

• Basado en una evaluación

finding tool

de los riesgos de infección Putting up of IEC materials

for patients
Evelyn E. Daily

de cada lugar
• Determina las acciones Use of proper standard Frances F. Daily
operating procedures in the
a llevar a cabo laboratory

*In Uganda, the TB infection control plan includes the name of a health care worker who is assigned
the responsibility to follow up a certain TB IC action. Health Facility Infection Control Plan
 Medidas de control de infecciones
por TB
Prioridad Tipo de medida OBJETIVO

Primera CONTROL Reducir la exposición del

ADMINISTRATIVO trabajador y pacientes al M.
tuberculosis

Segunda CONTROL Reducen la concentración de las

AMBIENTAL partículas infecciosas

Tercera PROTECCIÒN Protege al personal de salud en áreas

donde la concentración de núcleos
RESPIRATORIA
de gotitas infecciosas no pueden
ser reducidas
 Control Ambiental

Obras de
remodelación Filtros
HEPA

Ventilación natural Ventilación mecánica Luz Ultravioleta

Ejemplo
Ejemplo
FILTROS HEPA
Generalmente son
usados en ambientes
pequeños y con un
número limitado de
pacientes, pueden ser
fijas o portátiles
además de requerir
un monitoreo
constante y
cuidadoso.
LUZ ULTRAVIOLETA
• En países de escasos recursos
como el nuestro solo se
recomienda en establecimientos
referenciales y como radiación
continua de la capa superior del
aire, sin embargo esto requiere
una mezcla eficaz del aire.

• En áreas de techos altos puede

limitar su factibilidad y utilidad.
En general una lámpara solo
puede durar entre 7 a 14 meses,
luego del cual la radicación
disminuye rápidamente.
 Importancia del mantenimiento
de LUV
• Debe designarse un
responsable de la
limpieza y vigilancia de
las lámparas, con el fin
de asegurar niveles
adecuados de LUV y
patrones de flujo de aire
para eliminar el M.
Tuberculosis.
• La lámparas deberán ser
limpiadas con alcohol al
70%, nunca se debe usar
agua.
 Medidas de control de infecciones
por TB
Prioridad Tipo de medida OBJETIVO

Primera CONTROL Reducir la exposición del

ADMINISTRATIVO trabajador y pacientes al M.
tuberculosis

Segunda CONTROL Reducen la concentración de las

AMBIENTAL partículas infecciosas

Tercera PROTECCIÒN Protege al personal de salud en áreas

donde la concentración de núcleos
RESPIRATORIA
de gotitas infecciosas no pueden
ser reducidas
 Protección respiratoria

• Mascara quirúrgica
• Paciente con TB BK+ o sospechoso

• Respiradores recomedados para personal

de salud y otros
• 95% eficcacia para filtras partriculas de más de 0,3
micras
 Limitación de los respiradores
• En la práctica diaraia
los respiradores no
son tan eficientes
como se esperaba
• Caros y dificiles de
administrar en la
cantidad necesaria
• Dificil ajuste correcto
y muy poco comodas
Respiradores N-95
¿Sabemos como colocarnos
correctamente el respirador?
Cómo colocarse el respirador?
Cómo colocarse el respirador?
Cómo colocarse el respirador?
Cómo colocarse el respirador?
Cómo colocarse el respirador?
 Prueba de ajuste

IMPLEMENTING the WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities, Congregate Settings and Households
A framework to plan, implement and scale-up TB infectioncontrol activities at country, facility and community level
¿Es correcto el uso del respirador?
¿Es correcto el uso del
respirador?
¿Es correcto el uso del respirador?
Es correcto el uso de mascarillas en
pacientes con TB?
Es correcto el uso de mascarillas en
pacientes con TB?
 Prueba de ajuste
• La prueba del ajuste de los respiradores debe realizarse a fin de
garantizar que se utilice el respirador apropiado (tamaño y forma)
para cada trabajador de salud.
• La prueba cualitativa de ajuste incluye el uso de un aerosol que
puede “probarse” .
• Si el trabajador sanitario “prueba” (huele) el aerosol (generalmente
sacarina o un material con gusto amargo), el respirador debe
ajustarse (es decir, el gancho de la nariz) y probarse nuevamente.
• Si el trabajador sanitario no pasa la prueba una segunda vez, debe
probarse un respirador de tamaño o marca diferente.
• Las barbas y el vello facial no permiten el sellado adecuado de los
respiradores a la cara. Toda fuga entre la cara y la máscara es un
punto de acceso potencial para núcleos de gotitas infecciosos.
RESPIRADOR: Prueba de ajuste
 ¿Es correcto el uso que hacen
los pacientes de las mascarillas?
¿Qué cambiaria de esta sala?
Visión Propuesta

UN MUNDO LIBRE DE TB

CERO CERO CERO

MUERTES POR CASOS POR SUFRIMIENTO
POR TB
TB TB
Muchas
gracias
• AGRADECIMIENTO:

• Dra. Anna Volz

• Dr. Ignacio Monedero
• Dr. Pepe Caminero
• Lic. Edith Alarcón