Historia Clínica Neurológica

Dalia Rizo
Médico Pasante del Servicio Social
Definición
 Relato de los sucesos en la vida del paciente
que tienen importancia para su salud mental
y física.
 Se compone y escribe un relato basado en
hechos , proporcionados por el paciente y
otros informantes, ofrecido de manera
espontánea o basado con firmeza en
investigaciones capacitadas.
 Anamnesis:

 Término empleado para referirse a la

información proporcionada por el propio
paciente al profesional durante una entrevista
clínica, con el fin de incorporar dicha
información a la historia clínica del paciente.
Claves
 Contacto
 Trato más adecuado
 Escuchar/DIRIGIR
 Qué preguntar?
 Cómo preguntar?(sin influir)
 Toma de notas
 En qué momento?
 Qué es importante?
 Sin opiniones
 Saber resumir
 Lenguaje no hablado
 Presentación personal
Inspección General
 Observación
 Signos obvios
 Postura anormal
 Debilidad
 Temblores
 Ptosis
 Estrabismo
 Movimientos involuntarios
 Deformidad
 Habla
 Ropa (aliño)
 Expresión
 Postura
 Movilidad
 Historia Clínica 80%
 Exploración Física 20%
 Paraclínicos: confirmatorios.

 Aprender una secuencia y apegarse a ella.

Componentes de la Historia clínica
 Ficha clínica
 Motivo de consulta
 AHF (Antecedentes heredo familiares)
 APNP (Antecedentes personales no patológicos)
 APP (Antecedentes personales patológicos)
 PEPA (Principio y evolución del padecimiento actual.
 IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas)
 EF (Exploración Física)
 Diagnóstico
 Plan, Tratamiento
Ficha Clínica
 Nombre
 Edad
 Sexo
 Datos de contacto
 Interrogatorio de tipo
 Procedencia
 Estado Civil
 Ocupación
 Religión
Motivo de Consulta
 ¿¿¿???
 Porqué viene?
 Concepto Sintetizado
Antecedentes Heredo-Familiares
 Epilepsia
 Enfermedades crónico-
degenerativas
 Diabetes Mellitus
 Hipertensión Arterial
Sistémica
 EVC
 Trastornos tiroideos
 Trastornos de la colágena
 Psiquiátricos
 Enfermedad neuromuscular
 Artritis
Antecedentes Personales No
Patológicos
 Trabajos
 Consumo de sustancias
 Hábitos
 Períodos
 Ginecoobstétricos
 Gestas, Abortos,
Partos, Cesáreas
 Menarquía/menopausi
a
 IVSA, parejas
Antecedentes Personales Patológicos
 Hospitalizaciones
 Quirúrgicos
 Traumatismos
 Transfusiones
 Alergias
Principio y Evolución del
Padecimiento Actual

 Centro de la historia
 Narración lúcida, sucinta y cronológica.
 Oraciones completas.
 Síntomas sí, diagnósticos no.
 (sic)
 Así lo dijo
 “rompió un ropero,
espejo, tiro las cosas,
aventó sillas, agredió a
los policías cuando
llegaron, les quiso
aventar sillas, a veces
dura días sin dormir”
(sic: hermana).
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
 Patrones de sueño
 Digestión
 Energía
 Cambios de peso corporal
 Apetito
 Menstruación
 Alteraciones de función intestinal / vesical
 Actividad sexual (libido)
 Sentidos
A.L.I.C.I.A.
 A: Aparición.
 L: Localización.
 I: Irradiación.
 C: Características
 I: Intensidad.
 A: Alivio.
Neurológico
 Cambios en el estado de conciencia
 Estado de ánimo
 Preocupaciones
 Apetito
 Depresión
 Sueño
 Ansiedad
 Memoria
 Convulsiones
 Cefalea
Neurológico
 Olfato / Gusto
 Vista
 Lentes
 Sordera / Tinnitus / Vértigo
 Habla / Deglución
 Fuerza muscular
 Espasmos / Movs involuntarios
 Síntomas sensoriales
 Dolor, temperatura, parestesias
 Tratamientos
Diagnósticos presuntivos

 Emitir Diagnostico presuntivo

 Plan: iniciar tratamiento médico/psicológico
 Solicitar estudios paraclínicos si es necesario
Bibliografía
 Historia clínica y examen del estado mental.
NEUROLOGÍA CLÍNICA. William E. M. Pryse-
Phillips. 2a Ed. Págs: 3-16
 Historia clínica. EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA.
Richard L. DeGowin. 6a Ed. Págs: 12-28.
 La Entrevista Médica y la Relación con el paciente.
APUNTES DE SEMIOLOGÍA. Ricardo Gazitúa.
Pontífica Universidad Católica de Chile.