DISKUSI KASUS

KELOMPOK : - Evi yusrari

- Fatqur rohman
- Anugerah
-Ani bandoso
- Afriska
PEMBIMBING: dr. BangunPramujo Sp.BS
IDENTITAS
• Nama : Tn. As
• Umur : 23 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal Masuk : 15 April 2018
• Agama : Islam
• Keluhan utama : Sakit Kepala
• Riwayat penyakit sekarang :
Os MRS dengan keluhan sakit kepala yang
dirasakan setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas sekitar pukul 00.15 di desa Salumbone.
Terdapat pingsan (+), mual (-), muntah (-).
Pasien rujukan dari RSU Anutapura dengan
diagnosa perdarahan intrakranial dan fraktur
femur dextra.
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis , E4M6V4
Tanda vital
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Denyut nadi : 72 x/menit
• Suhu : 36,5 oC
• Pernapasan : 22 x/menit
• Kepala : terdapat luka robek pada regio temporal
dextra
• Mata : Pupil isokor (3 mm/3mm) , RCL (+/+)
• Hidung : Rhinorrhea (-)
Paru
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral,
retraksi tidak ada.
• Palpasi : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri,
tidak teraba massa, tidak teraba krepitasi,
tidak ada nyeri tekan
• Perkusi paru : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
• Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler, ronchi (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen
• Inspeksi : Kesan datar
• Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
• Perkusi : Tympani
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Anggota gerak :
• Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-),
- pergerakan : bebas/bebas
- kekuatan : 5/5
• Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-),
- pergerakan : terbatas/bebas
- kekuatan : 1 (terpasang
spalak)/5
• Wbc: 9,7 - Creatinine : 1,11 mg/dl
• Rbc: 3,98 - Urea : 25,1 mg/dl

• Hb: 12,0
-Pemeriksaan kimia darah :
• Hct: 36,8
1. kalium : 3,52 mmol/L
• Plt : 268
2. Natrium : 140.04 mmol/L
• CT : 7’00”
3. Clorida : 102,8 mmol/L
• BT : 2’00”
• Diagnosis kerja :
- Open Depresed Fracture Regio Temporal
Dextra
- ICH Temporal Dextra
• Terapi :
IVFD Ringer Laktat 28 TPM
Injeksi Ceftriaxone 2 gr /24 jam/IV
Injeksi Paracetamol 1 gr/ 8jam/IV
Injeksi Ranitidin 50 mg/ 8jam/IV
Injeksi manitol 125 cc/8 jam/IV
Injeksi Phenytoin 100 mg/8 jam/IV
• Anjuran : Pro Craniotomy + Debridement.
 FOLLOW UP

Tanggal PEMERIKSAAN Lab

17 April KU : lemah, Sakit sedang Terapi

2018 Kesadaran : Compos mentis E4M6V5
Keluhan : Nyeri post OP (+) flatus (-) - IVFD RL 28 Tetes/menit
BAB (-) BAK (+)Kateter - Injeksi Ceftriaxone 2 gr/24
TTV : jam/IV
TD : 105/60 mmHg - Injeksi Metronidazole 500 mg/
Nadi : 112 x/mnt 6jam/IV
Resp : 22 x/mnt - Injeksi Manitol 125 cc/ 8jam/IV
Suhu : 36,8 °C - injeksi phenytoin 100 mg/8
jam/IV
Diagnosis Kerja - Injeksi Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
- Open Depresed Fracture Regio
Temporal Dextra
- Post Craniotomy H-1