ICTERICIA NEONATAL, CLASIFICACIÓN, ETIOLOGÍA,

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. ATRESIA DE VÍAS BILIARES

Dr. Richard Muñoz Carrasco

Médico Asistente del Servicio de Neonatología y Cuidados Críticos del HNDM
2018 - II
Evaluando los factores de riesgo, la edad gestacional, el momento de aparición
de la ictericia, nos va a llevar a nosotros a que monitoricemos, observemos
cercanamente midiendo la bilirrubina hasta el alta por la posibilidad de que
tengamos la presentación de una hiperbilirrubinemia severa que pueden traer
consecuencias hasta la muerte o secuelas neurológica
Por que se hicieron todas estas tablas para ver si el bebe requiere de
fototerapia, exanguinotransfusión, algún tipo de evaluación u observación
hasta estar seguro que no haya una hiperbilirrubinemai severa?:
Del año 1985 al 93 aparecieron 22 casos de encefalopatía bilirrubinica, eran
casos que no tenían factores hasta ese instante que sean importantes es decir
no eran incompatibilidad Rh, ABO ni de grupos menores, ni deficiencia de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), eran aparentemente niños normales
con el único problema de que habían bajado de peso, mas de 15% de perdida
de peso, deshidratación severa con hipernatremia severa, algunos
convulsionaban otros con fiebre o estado de sensorio disminuido, en ello hubo
muerte en el 30% y de los que se salvaron presentaron secuelas muy graves
A finales de los 90 se publicaron las tablas de Bhutani de riesgos de
bilirrubinemia severa y con ello se empezó a valorar mejor pero tenia el
inconveniente que valoraba solo a mayores de 35 semanas de gestación y
no a los menores
En 2004 la asociación americana de pediatría publica la guía de practica
clínica para el manejo de niños con hiperbilirrubinemia de tipo indirecta,
para niños mayores de 35 semanas, con 2 tablas (fototerapia y
exanguinotransfusion) pero recomienda evaluar primero con bhutani
En 2010 y 2016 se actualiza la guia de practica clinica NICE, que es la que
se esta utilizando actualmente (el dr usa las 2 bhutani y NICE para valorar
el manejo de los neonatos con hiperbilirrubinemia)
 IMPORTANTE RECORDAR

• La inspección visual no da una medida confiable del

nivel de bilirrubina.
• Toda ictericia < 24 horas es una emergencia médica
debida a producción excesiva de bili.
• Medir la bilirrubina e identificar los factores de riesgo
antes del alta de RNs predice la necesidad de
fototerapia y el tiempo de seguimiento.
• Buscar colestasis en RNs con ictericia ≥2 semanas
asegura un Tx inmediato de trastornos tratables.
No basta con que sea visual, van a ver que kramer en la década de los 70’s
propone una relación entre la ictericia que hay en diversas partes del cuerpo y
una concentración aproximada que se usa hasta ahora en algunos libros de
neonatología y pediatría, en esta relación la ictericia aparece en mucosas ojos,
escleras en la cara, luego desciende a tórax, abdomen, miembros y al final a
manos y plantas de los pies. Pero actualmente no basta eso, necesitamos que
todo niño que nosotros notemos ictérico debe medirse la bilirrubina ya sea
por bilirrubina transcutanea, por vía endovenosa o por concentración de
bilirrubina en sangre.
Recordar que toda ictericia que aparece antes de las 24 horas es patológica.
Si un niño tiene ictericia por más de 2 semanas se debe descartar colestasis
El diagnostico de ictericia por componentes de la leche materna, y el
hipotiroidismo son diagnósticos diferenciales de la ictericia prolongada más
allá de los 14 días pero hay que descartar una patología que es muy
importante, la atresia de vías biliares. Para eso hay que pedir ecografía,
bilirrubina total y fraccionada, y para hacer el diagnostico diferencial se debe
solicitar TSH, T3, T4 libre, se excluyen todo esto, se ve que el bebe aumenta
de peso adecuadamente y entonces se hace el diagnóstico por exclusión de
ictericia por lactancia materna; mientras tanto se deben realizar todos los
exámenes para descartar una patología que sea tratable
 DEFINICIÓN

Ictericia:
• Coloración amarillenta de piel y mucosas
Hiperbilirrubinemia:
• Concepto bioquímico que indica cifras de
bilirrubina plasmática superior a lo normal

Ictericia en RN aparece si Bilirrubina >5 mg/dL

En adultos > 2 mg/dL
Ictericia es la coloración amarillenta de mucosa y de piel, aparece en adultos
con bilirrubina >2mg/dl y en los neonatos cuando esta es mayor de 5mg/dl,
en algunas literaturas mencionan que es 7mg/dl, pero al gran mayoría lo
consideramos como 5 mg/dl
El termino hiperbilirrubinemia ya es cuando nosotros hemos dosado la
bilirrubina, y si se encuentra esta por encima de los valores normales (los
normales son los valores del adulto) entonces hablamos de
hiperbilirrubinemia.
 INCIDENCIA
• 60 - 70% de los RNT
• 80% de los RNPT
• Prevalencia Kernicterus en RNT entre 1:30.000 a
1:100.000
• Se desconocen prevalencia de Kernicterus en RNPT-
Pero Watchko* 1994:
– 81 casos RNPT < 34 semanas, fallecidos en primeras 48 hrs.
– 4% con hallazgos neuropatológicos compatibles con
Kernicterus
Es un signo muy frecuente, se presenta en 60 – 70% de los neonatos a
termino, algunos menciona hasta 85%
80% más de los prematuros hacen ictericia, y la diferencia entre ellos es que
no requieren de valores altos para hacer encefalopatía bilirrubincia o
kernicterus, basta con valores de 10 o 12 ,como vamos a ver en algunas
tablas, que ya requieren de exanguinotransfusión y por lo tanto están en
riesgo de tener encefalopatía bilirrubinica
La prevalencia del kernicterus es 1:30.000 a 1:100.000, Watchko en 1994
hizo un estudio en prematuros <‘s de 34 semanas fallecidos donde
encontraron que el 4% tenia hallazgos neuropatológicos compatibles con
kernicterus; neuropatológico significa clínica
 Metabolismo de la bilirrubina
Hemólisis
Eritropoyesis Inefectiva
Hem tejidos y proteínas
75%
25%

Y
Fe+++
CO

Urobilinógeno /
Estercobilinógeno
Para la formación de la bilirrubina tiene dos fuentes:
• 1º Fuente principal: Eritrocateretica del Sistema reticuloendotelial donde
se van a destruir los glóbulos rojos para dar hemoglobina, donde se va a
dividir en Globina y el Grupo Hemo, y este grupo hemo, a través de la
hemo oxigenasa, donde se elimina Hierro y monóxido de Carbono,
donde el Monoxido se elimina por los pulmones y el hierro se reutiliza
para formación de nuevos globulos rojos, para se convertirá en
Biliverdina y por la biliverdina reductasa se va a transformar en la
Bilirrubina Indirecta o no Conjugada. Esta bilirrubina tiene la
característica de ser Liposoluble, osea le gusta los tejidos grasos, por eso
en la piel y en el cerebro se van a depositar cuando tienen los valores
altos de bilirrubina indirecta libre que es la toxica.
• Esta Bilirrubina se conjuga con la albumina formando el complejo
albumina-bilirrubina que será transportada hasta el hepatocito y en el
hepatocito, en presencia de la “LIGANDINA Y” y otras mas enzimas pero
la “ligandina y” es la mas importante, será transferida al Reticulo
endoplasmatico, ahí es donde se hara la conjugación con el UGT
(Uridinadifosfato Gluruconiltransferasa” y se transformara de Indirecta a
Directa o Conjugada.
• Esta bilirrubina tiene la característica de ser mas Hidrosoluble. Esta
Bilirrubina Directa o conjugada será transportada por un mecanismo
antiguo, QUE SERA MOTIVO DE LA PREGUNTA, será transportada hacia los
canalículos biliares para que esta bilirrubina Directa entre al intestino como
parte de la Bilis.
• En el Intestino, si no hay presencia de bacterias, va a ser transformado a
Bilirrubina Indirecta a través de la enzima “beta Glucoronidasa” que se
encuentran en el epitelio intestinal Y ESTO SE LLAMA “CIRCULACION
ENTERO-HEPATICA”. La Presencia de las Bacterias intestinales hara que esta
bilirrubina Indirecta pase a Urobilinogeno y a Estercobilinogeno que darán
los colores a la orina y a las heces. En alguna parte de este Metabolismo
podemos Intervenir, en la Hemoxigenasa se puede intervenir, se puede
intervenir también estimulando la glucoronizacion evitando el pase del
Grupo Hemo a Biliverdina, podemos intervenir también aumentando las
Proteinas G para la captación. Se puede intervenir tambien en el intestino
evitando que la bilirrubina directa y la indirecta se vuelva a absorver.
 METABOLISMO FETAL y
CARACTERÍSTICAS DEL RN

• Metabolismo fetal
– A principios de la vida fetal la BI se transporta unido a la alfa
– fetoproteína (poca albúmina) (2).
– BI es excretado por la placenta, siendo metabolizada por
hígado materno.
• En el RN (3, 4)
– Disminución de la captación hepática de bilirrubina.
– Disminución de capacidad de conjugación (glucuroniltransferasa).
– Vida media más corta de los hematíes (90 días).
– Mayores índices hematimétricos.
– Exacerbación de la circulación entero-hepática
• Antes de que Nazca el bebe, la mayor parte que se encarga de metabolizar y
de eliminar es la placenta materna. El higado de la madre hara que se
convierta la Bilirrubina indirecta en directa, Pero hay un porcentaje minimo
que si va a pasar por el higado a ser transformado en bilirrubina indirecta en
directa.
– Esta Bilirrubina esta excasa, a partir de las 12 semanas y desaparece a las
37 semanas en el liquido amniótico, Despues de las 37 semanas no debe
haber bilirrubina en el liquido amniótico. Si hay bilirrubina en el liquido
amniótico estamos presente ante patologias hemolíticas, o una atresia
de vías biliares, etc.
• En el RN, hay un 60 – 70 o en algunas literaturas 85% de bilirrubina, esta
presente porque…lee…
 En los globulos rojos fetales hay hemoglobina F, por eso dura 90 días.
 Mayores indices hematimetricos, eso quiere decir que hay hemoglobinas
que bordean de 16, 18 o 20 y ahora con el clampaje tardío estamos
teniendo tambien poliglobulias y esos son fuentes para tener mas niños
con ictericia.
 Exacerbacion de la circulación entero-hepática, por mala técnica de
lactancia, por dejar al niño en nada por via oral.
FACTORES ASOCIADOS AL AUMENTO DE BILIRRUBINA

• Inferencia genética ligada al cromosoma X

(Orientales, Indígenas Norte-Americanos, sefardíes y
Griegos) --> deficiencia de G6PDH. (G6PDH: enzima
cataliza el primer paso de las vía de las pentosas)
• Factores maternos (diabetes, deficiencia de Zn y Mg;
uso de ocitocina; bupivacaína; y betametasona).
• Factores perinatales: Hipoxia, Clampaje tardío del
cordón; colecciones sanguíneas; ayuno; deprivación
calórica; estasis meconial.
• En el articulo que estoy dejando van a ver que hay factores Hereditarios,
como la presencia de algun familiar con esplenomegalia, un hermano que
haya tenido hiperglibinuminemia, o la presencia de uno que haya tenido
anemia hemolitica.
– Ustedes saben que la Deficiencia de G6PDH, no se manifiesta a esta edad, trae
problemas a la larga en los lactantes y cuando hay exacerbaciones. Ustedes
deben conocer de personas que hacen Fabismo, que son personas que comen
habas y hacen anemias hemoliticas, esto también se puede presentar por
deficiencia de G6PDH

• Factores Maternos

• Factores Perinatales:
• La Hipoxia actua a nivel de la Barrera Hemato-Encefalica, puede hacer
una asfixia que lo va a volver muy permisiva a la barrera y dejaria pasar
hasta los complejos Albumina-Bilirrubina que solamente pasaria la libre,
Pero cuando esta muy permeable la barrera por la propia muerte celular.
• Clampaje tardio, porque va a proveer de mas Hematies
• Colecciones Sanguineas como Encefalohematomas.
 MECANISMOS PATOGÉNICOS

Hemólisis
• Isoinmunización ABO y Rh; Anemias corpusculares: esferositosis;
hemoglobinopatías; enzimopatías: déficit de G-6PDH.
Déficit de transporte
• Hipoalbuminemia (prematuros); acción competitiva con albúmina.
Perturbación de captación
BI
• Ictericia fisiológica; Transtornos congénitos: Enf. Rotor, Colemia familiar;
fármacos.
Alteración de glucoronoconjugación
• Ictericia fisiológica, pretermino, hipoxia, hipotermia, hipotiroidismo,
defectos congénitos (Enf. Criggler Najjar, Enf de Gilbert), fármacos.
Aumento de la reabsorción intestinal
• RN normal, Ayuno, Obstrucción intestinal, íleo meconial.
Por hemolisis, ustedes van atener la clase el día miércoles con la doctora
lo que es anemia hemolítica, pero vamos a ver lo mas frecuente es
incompatibilidad Rh, que es muy peligrosa, incompatibilidad ABO, los
grupos menores y la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Por déficit de trasporte por hay hipoalbuminemia, no olvidemos que los
prematuros tiene hipoalbuminemia, los niños pequeños para edad
gestacional, RCIU también tienen hipoalbuminea, si ellos nos hacen
hiperbilirrubinemia de tipo indirecta no vana tener mucha albumina con
quien ligarse, entonces va a ver mas bilirrubina indirecta libre que es
toxica.
Por perturbación de la captación, por inmadurez, ictericia fisiológica,
trastorno congénito como enfermedad de Rotor, fármacos también que
van a intervenir y bloquear ejemplo la sulfas.
Alteración de la Glucoronoconjugacion o conjugación, ictericia fisiología
del prematuro, el hipotiroidismo, Enf. Criggler Najjar I (no hay enzimas) y
II (hay algo de enzimas y ..andinas? Que van a ser estimuladas por
ejemplo por el fenobarbital.
Aumento de reabsorción intestinal en ayuno, obstrucción intestinal
deshidratación, mala técnica de lactancia, etc.
 MECANISMOS PATOGÉNICOS

Mixta Déficit de transporte celular y excreción

• Síndrome de Dubin – Johnson, síndrome de Rotor (lee)

- y a predominio de bilirrubina directa:

Colestasis intrahepática
• Déficit de alfa 1 antitripsina (congénito); tóxicos (medicamentos,
nutrición parenteral); mucoviscidosis; hepatitis neonatal; síndrome de
bilis espesa, hipoplasia intrtahepática (Sínd. Alaguille) (congénito)
BD
Colestasis extrahepática
• Atresia de vías biliares; quiste de colédoco, Páncreas anular, bridas,
tumores.
La hiperbilirrubinemia aparece cuando la
producción supera la capacidad de excreción
de la bilirrubina
Atresia de vías biliares es importante tenerlo presente, el quiste de
colédoco y páncreas anular que van a provocar obstrucción y
bridas o tumores que provocan obstrucción de vía biliares.
Evaluación clínica Zonas de
Kramer
RN termino RN Bajo peso
Zona cutânea Bilirrubina (mg/100ml) Bilirrubina (mg/100ml)

Límites Media Límites Media

1 4,3 – 7,8 5,9 (0,3) 4,1 – 7,5 -
2 5,4 – 12,2 8,9 (1,7) 5,6 – 12,1 9,4 (1,9)
3 8,1 – 16,5 11,8 (1,8) 7,1 – 14,8 11,4 (2,3)
4 11,1 – 18,3 15,0 (1,7) 9,3 – 18,4 13,3 (2,1)
5 15 - 10,5 -

Zonas dérmicas de progresión céfalo–caudal de la ictericia.

1 Cabeza y cuello
2 Tronco hasta ombligo
3 Hipogástrico y muslos
4 Brazos y piernas
5 Manos y pies incluyendo palma y planta de los pies

Adaptado de Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child., 118:454-458,1969
Zonas de cramer 1969, se decía que la cabecita era como parte 1
tórax 2 abdomen 3 los miembros 4 y palma de manos y pies 5. y
descuerdo ala concentración se iba tiñendo, pero no es cierto, si
ustedes les sacan a un bebe en sangra de una los vasos
sanguíneos en la cabeza, va a ser la misma concentración de
bilirrubina que la que se saca en brazo o miembros inferiores, ya no
se considera, primero porque fue hecho en neonatos blancos, no
fue hecho e indios, americanos, cobrizos o raza negra. Lo que
tenemos que hacer nosotros es extender y presionar la piel, y ver la
ictericia, donde hay mas ictericia en la fotografía derecha, y si
vemos es el tórax, entonces esta en tórax 2 entre 5 y 2 es un rango
bien alto no?, pero también esta ligeramente ictérico entre 5 y 12,
mejor es tomar la bilirrubina trascutanea, que nos da cuanto de
bilirrubina fraccionada tiene el bebe en sangre o la toma si hay
duda de bilirrubina sanguínea.
Evaluar la presencia e intensidad de la ictericia de acuerdo a su
progression cefalocaudal descrita por Kramer. Existe correlación
de esta progresion con niveles séricos de bilirrubina aunque con
variabilidad dependiendo de experiencia del observado y las
características de la piel del bebé.
Screening (BTC - BTS)
Es este el aparato llamado «bilishe» que nosotros utilizamos en el
servicio para poder valorar la ictericia de un neonato, llevarlo alas
tablas tanto de la asociación americana de pediatría como la tabla
de «vanais» va ver si el niño requiere o no algún grado de
tratamiento, fototerapia, ex sanguíneo trasfusión o si hay que
observarlo.
Clasificación

15 mg/dl

biliares
en RNT y 14 días en RN PT
• Como clasificamos, ictericia patológica toda ictericia que aparece
antes de 24horas, la de tipo indirecta (anemia hemolítica,
eritroblastosis fetal y sepsis) e directa (atresia de vía biliares).
• La fisiológica aparece después de la 24horas, y esta no supera
el valor de 12 en a termino y no mas de 15 en prematuro, y no
va mas allá de la semana en a termino y no mas de 2 semanas
en prematuros. Si se prolonga tratémoslo como una ictericia
patología y busquemos patología y tratamiento.
 Clasificación según edad de presentación
Lee todo

de Sangre extravasada
• La ictericia fisiología es la mas frecuente, y no amerita tratamientos
solo observación.
• La reabsorción de sangre extravasada ocurrida por ejemplo en un
cefalohematoma gigante, pro también puede ser, que tenga
incompatibilidad de grupo y a su vez cefalohematoma, tiene dos
factores para hacer hiperbilirrubinemia severa.
• Estamos hablando de después de la semana es tardía pero si un
niño tiene mas de 2 semana a nosotros tenemos que monitorizar
observar pedir exámenes para descartar exámenes que puedan ser
tratados y no causar daño o muerte en el neonato.
• Un componente de la leche materna que provoca que esta
permanezca pero es un diagnostico de exclusión.
• Ictericia por hipoalimentación, aquellos que han bajado de peso.
• Menos frecuente, alimentación parenteral, niños que han estado en
la UCI han sido operados niños prematuros que están en NPO por
mucho tiempo o niños con enterocolitis necrotizante que esta en
NPO por una semana o dos semanas según su fase de
enterocolitis, va a requerir de nutrición parenteral y podemos
provocar por desnutrición proteica, hiperbilirrubinemia proteica.
 Cuadro clínico

Una hiperbilirrubinemia directa es con valores de

Bilirrubina directa de 2 mg/dL o 15% de la bilirrubina total
• Si yo someto a este niño (izquierda) a fototerapia va a disminuir
y aquí (derecha) va a tener un bronceado. Es una de las
complicaciones de la fototerapia.
 EFECTOS NOCIVOS DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA
• La BI no conjugada libre puede ser tóxica
(recuerden!!)

• Niveles altos (> 20 mg/dL o > 342 umol/L) pueden

causar ictericia nuclear o kernicterus (ganglios y
núcleos de base cerebral)

• Encefalopatía bilirrubínica: Cuadro clínico

neurológico relacionado a impregnación de
bilirrubina.
• En la década de los 80s, el doctor Nelson y otros acuñaron el
termino «bigendococo» xd, miedo a los 20, todo niño con 20
mg/dl era sometido a biopsia ? Y exsanguineotrasfusion.
• Ahora tenemos tabla, y dicen incluso ahora que mayor de 25
puede provocar kernicterus.
• Encefalopatía bilirrubinica, es un cuadro clínico que vamos a
verlo.
FACTORES COADJUVANTES EN LA
ENCEFALOPATIA

• Inmadurez.
• Hiper–hemolisis de cualquier etiología.
• Hipoxia neonatal.
• Acidosis.
• Hipoalbuminemia.
• Infecciones graves.
• Presencia de ciertas drogas o sustancias en el
plasma.
• Inmadurez: hematoencefalica, y de glucoronocongujacion
• Hipoalbuminemia del prematuro.
• Hiperhemolisis de cualquier etiología, cualquier anemia
hemolítica que provoque aumento de bilirrubina, y si esta
aumenta mas de 5mg por hora estamos ante una anemia
hemolítica y conjuntamente con disminución de hematocrito y
hemoglobina.
• Hipoxemia neonatal, primero hay acidosis y diminución en
impedir de que pase la bilirrubina a nivel cerebral. ()
• Infección graves que cursan con acidosis pueden provocar
meningitis y esto puede provocar que haiga pasaje de bilirrubina.
• Las sulfas, esta prohibido en menores de 28dias porque puede
provocar hiperbilirrubinemia,
CARACTERÍSTICAS DE LA
ENCEFALOPATÍA
ETAPA AGUDA
• Fase 1: (1–2 días)Hipotonía, letargia, succión pobre,
llanto agudo.
• Fase 2: Hipertonía, con tendencia a espasticidad
(opistótonos), convulsión y fiebre.
• Fase 3: (Después de 1ra. semana) Mejora aparente
(espasticidad disminuye).
ETAPA CRÓNICA
• Fase 4: (1er año) Retraso psicomotor, hipotonía con
reflejos profundos aumentados, sordera total o parcial,
signos extrapiramidales, Atetosis y más raramente
disminución del QI.
• Lo van a ver mas ampliado , con la Dra. Hermoza.
• La fase 1 primeros dos días donde el niño va a mostrar
hipotonía, letargia, pobre succión llanto agudo y eso también son
signos inespecíficos no? Pero siesta amarillo y tiene esto, o tiene
hiperbilirrubinemia por encima de 20 y esta con estos síntomas
es probable que sea encefalopatía por bilirrubina.
• En la fase 2, cursa con hipertonía con tendencia a espasticidad,
conclusiones y fiebre.
• Fase 3, hay una aparente mejoría de tono muscular y
espasticidad disminuye un poco.
• Fase crónica, aparece cercano al año con retraso psicomotor
hipotonía con reflejo profundos aumentados sordera total signos
extrapiramidales atetosis, pero raramente hay compromiso del
coeficiente intelectual.
 DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO

Ictericia con hiperbilirrubinemia

indirecta
IM Romina Rocío Torres Travezaño
 Recomendaciones
• Si sospecha de ictericia no basta con la inspección,
estimar el valor de bilirrubina
• Examinar al bebé sobre todo dentro de las primeras
72 horas
• Evaluar al bebé desnudo, examinar escleras y encías
• Los padres, cuidadores y médicos deben buscar
ictericia
• Buscar factores que influyen en hiperbilirrubinemia y
Kernicterus
• No basta con estimar viendo, sino que examinar desnudo dentro
de las primeras 72hora
• Informar a los padres como pueden detectar esto, enseñarles
como pueden buscar ellos ictericia en su bebe al momento de
lactar ,apretando la piel. Y buscar factores que influyen en la
hiperbilirrubinemia y el kernicterus.
 Factores que influyen en hiperbilirrubinemia y
Kernicterus
Lee todo

Encefalopatía bilirrubinica aguda: Niño que esta muy ictérico

y con bilirrubina por encima de 20.
 Reconocimiento
Control de bilirrubina:
• Bilirrubinometro transcutaneo
– 35 semanas o más, luego de las 24 hrs de vida
• Bilirrubina total sérica
– Si BTc > 15, solicitar BTS
– Si aparece ictericia durante primeras 24 hrs
– En < 35 semanas
– Para seguimiento en bili elevadas, en rango de Tx
• Icterómetro de Ingram o zonas de Kramer (No se
Recomiendan)
• El bilirrubinometro también tiene sus restricciones, a partir de 35
semanas. Están saliendo nuevos que dicen pueden medir hasta
la 28 sem, pero el que tenemos actualmente en el servicio solo a
partir de las 35 sem.
• Si la bilirrubina transcutanea nos salió o marco mas de 15mg/dl,
o su equivalente micromol litro. Debemos solicitar bilirrubina total
sérica
• Si aparece ictericia en la primera 24h en menores d 35semanas,
el aparato no va a servir.
• Y para seguimiento en aquellas que están cercana al rango de
seguimiento para monitorizar, en caso del NAIS dice que este
dentro de los 5 cuadraditos previos de la línea de fototerapia, ahí
tenemos que tomar bilirrubina total y fraccionada. Y esto se
enfatizo en la guía de NAIS, el icterómetro de Ingramque era un
folleto que tenias los médicos de los 60s 70s que tenia colores
amarillos de varios tonos y le daban una concentración y lo
comparaban al costado de la piel del bebe y apretaban la piel, ya
no se usa eso, tampoco las zonas de kramer.
Plan de trabajo en recién nacido con
ictericia
• Historia materna y perinatal
• Examen físico
• Estudios de laboratorio:
– Bilirrubina sérica Total, directa e indirecta
– Tipificación de grupo sanguíneo y Rh
– Hematocrito, cuenta de reticulocitos, FSP
– Test de Coombs Directo del RN
– Screning de Sepsis
– Pruebas de perfil hepático y Tiroides
– Examen de TORCH
• Cual es nuestro pan de trabajo, saber el grupo sanguíneo de la
mama y del bebe.
• Ver factores de riesgo, madre grupo O bebe AB , AA, BB, mama
es Rh- y bebe Rh+, hermano anterior que haya hecho ictericia i
haya requerido de fototerapia.
• Estudios de laboratorio, bilirrubina total y fraccionada, para
manejo tomamos la bilirrubina total como valor principal, la
indirecta o directa solo nos dice que tipo de hiperbilirrubinemia
es.
• Encaso de la bilirrubina sérica total, es la que va a darnos los
criterios para fototerapia o exanguineotransfusión.
• tipificar el grupo, hematocrito, cuenta de reticulocitos, y también
hematíes en sangre periférica, para ver su forma si hay cambios,
test de Coombs directo en neonato y en caso de Rh- ala madre
se le pide el indirecto, puebla de perfil hepático, perfil tiroideo y
TORCH.
 El manejo
• Objetivos

1. Prevenir el incremento de la BTS

2. Reducir los niveles de BTS
3. Prevenir la Neurotoxicidad
• Lee todo
• BTS: bilirrubina total sérica
• No vamos a esperar que tenga una bilirrubina de mas de 20 para
tomar una actitud, por eso se ha creado estas tabla que vamos a
ver mas adelante.
 Prevención de hiperbilirrubinemia

• Lactancia temprana y frecuente. Exitosa y

buena.
• Hidratación adecuada
• Administración de IM de anti-D (RhoGAM o
Rhesuman) a la madre Rh negativa (cuando el
bebé es Rh positivo)
• Una mama se puede ir con lactancia materna pero puede
regresar ala semana con un bebe con perdida de peso mas del
10% con fiebre con ictericia severa mayor de 20 que va requerir
de fototerapia y reposición de líquido por la deshidratación.
• Si el niño esta en fototerapia y tiene hiperbilirrubinemia severa,
se utiliza fototerapia severa con mantas, con foco de luz azul
que es el indicado y administración de inmunoglobulina Anti D, si
la mama es anti Rh – si es bebe es Rh +.
Reducción de niveles de BTS y prevención de la
Neurotoxicidad

• Fototerapia: Metabolismo alternativo de la

bilirrubina.

• Exanguíneotransfusión: Remoción de la
bilirrubina intravascular.

• Otros: Tratamientos farmacológicos

(Fenobarbital, clofibrato, Agar gel o carbón,
protoporfirinas e Gammaglobulina IV)
• Atrás vez de la luz vamos a crear 3 subgrupos de bilirrubina que
vana ser eliminadas por orina y por bilis.
• La exanguineotransfusión, va atraer la remoción de bilirrubina
intravascular, glóbulos rojos que tienen pegados a los
anticuerpos, remoción de anticuerpos circulantes en plasma, y
corregir la anemia si hay dejándolo en balance positivo después
de un exsaguineo.
• Otros tratamiento el fenobarbital en el Crijer najar II, clofibrato,
Agar gel o carbón para disminuir circulación enterohepática.
protoporfirinas para evitar el pasaje del grupo HEM a biliverdina
e Gammaglobulina IV para los caso de anemia hemolítica.
 FOTOTERAPIA

• Produce fotoproductos que se excretan en

bilis y posteriormente eliminada en heces.
• Utiliza luz azul (450-460nm de longitud de
onda) e irradiancia de 6-12μW/cm2/nm.
• Bebé desnudo se expone a una distancia de 45
cm.
• Los ojos y los genitales deben cubrirse.
• La alimentación c/2 horas y cambios
frecuentes de postura son importantes
• La forma que fue descubierta la fototerapia es anecdótico, a
fines de los 50s una enfermera Summer Jane War? Xd. En
Inglaterra, el hospital donde laboraba en época de verano los
sacaba a los bebitos a recibir rayos del sol, por la vitamina D que
decía que era muy bueno.. Y luego hubo un residente llamado
Kramer que observo lo que hacia ella y descubrió que en los
pañales de los bebitos había ictericia y la zona que había
expuesto al sol estaban menos ictéricos que la zona son
expuesta. Entonces el fabrico los primeros aparatos de
fototerapia.
• Hay otros a base de luz LED que no produce calor, y los que
producen calor deben ser colocados a unos 45cm, pueden ser
colocados de 10 a 20 cm del neonato cuando hay
hiperbilirrubinemia severa y necesitamos una fototerapia
intensiva.
• Daño en ojos y genitales se ha visto en animales.
• La alimentación frecuente cada dos hora y cambios de postura
para que toda la piel pueda ser expuesta.
 FOTOTERAPIA
• Torna la BI más hidrosoluble, eliminada sin
conjugación.
• 3 tipos reacciones fotoquímicas
– Foto-isomerización (4Z, 15Z → 4Z, 15 E) se
elimina por bilis , es reversible.
– Isomerización estructural (lumirrubina) es la mas
importante porque es irreversible y se elimina por
bilis y orina.
– Foto-oxidación (metabolitos polares) es reversible
y se elimina por orina.
 FOTOTERAPIA
• Monitorear hidratación y temperatura cada 2-4
horas
• Pesar diariamente, porque puede incrementar las
perdidas insensibles, atreves de la piel.
• LM más frecuentemente o 10-20% extra de
líquidos EV deben ser dadas en aquello con
hiperbilirrubinemia severa y estén en fototerapia
intensiva.
• BTS deben ser medida cada 12 horas.
• Se descontinua sí niveles de dos BTS cae menos
de 10 mg/dL
 Efectos adversos
• Incremento de pérdidas insensibles
• Heces verdes sueltas.
• Hipertermia / hipotermia.
• Erupciones (eritema).
– Daño retiniano
• Lesión oxidativa.
• Irradiación con luz UV.
• Síndrome del niño bronceado, aquellos que nos
equivocamos a veces, y los vemos muy amarillos, no
hemos esperado la bilirrubina total, sino que con el
bilirrubinometro transcutaneo lo metemos a fototerapia
y lo convertimos en un niño bronceado :v-
FOTOTERAPIA
 EXANGUINEOTRANSFUSIÓN

• Método efectivo y confiable para reducir

rápidamente la BTS.
• Indicación precoz en casos de hemólisis
• Disminuye riesgo de encefalopatía bilirrubínica:
– Reduce la carga total de bilirrubina.
– Incrementa sitios de unión de la albúmina plasmática.
– Remoción parcial: de hematíes hemolizados, anticuerpos
ligados o no a hematíes y bilirrubina plasmática.
– Proporcionar eritrocitos menos aptos para hemolizar.
• Lee todo
• En casos de anemia hemolítica, valores desde nacimiento
indican que iniciemos exanguineotransfusión, pero hasta que
llegue la sangre hasta que se prepare todo, pasa a fototerapia
intensiva, luego de exanguineotransfusión sigue con fototerapia
intensiva, y chequeando los valores de BTS.
EXANGUINEOTRANSFUSIÓN

 Volumen de sangre: doble volemia.

 Sangre tiempo recolectado menor 72 h.
 Se cateteriza vena umbilical
 Alícuotas de sangre se remueve y reemplaza
secuencialmente hasta doble volemia calculado.
 Elección de la sangre en incompatibilidad:
 ABO: use sangre O(+), idealmente hematíes O(+)
reconstituido con plasma fresco AB irradiado
 Rh: en emergencia sangre O Rh(-), idealmente hematíes
O Rh (-) suspendido en plasma AB
 compatible madre y neonato
• Volemia o el volumen de sangre en un neonato es el peso del
neonato x 80 (a termino) y 90(prematuro) .
• Si es mayor de 72h es sangre vieja, sino provocaremos que
haya hiperkalemia, citratos, lo que se utiliza para preservar la
sangre producen acidez, y el calcio puedan estar muy
disminuida y provoque al final hipocalcemia, pero en forma
preventiva se aplica gluconato de Calcio cada vez que
lleguemos a 100cm de sangre extraída y removida y que hemos
devuelto..
Al bebe se le va a dar una capacidad de volumen de
extracción del peso por 5, si un niño pesa 3 kilos por
5=15, entonces yo puedo extraer con una jeringa de 20
de 15 en 15 máximo hasta 20 si es a término o
¿macrosómico? Saco sangre, elimino la sangre por otra
viene la sangre que está en la bolsa, introduzco esa
sangre, espero unos segundos saco sangre y en ese
juego de sacar y extraer y colocar, vamos a llegar a
cada 100 cc y colocamos 1 cc de gluconato de calcio,
para evitar la hipocalcemia; llegado al final y al al inicio
también pedimos exámenes previos para valorar el
hematocrito, la bilirrubina, los electrolitos y cualquier
otro examen que hay tenido el neonato como patología
agregada, porque después va a ser una sangre que no
es de él, sino de un adulto
Los valores que tengamos ahí, ya no van a ser
los de él sino de otro huésped; la elección de
sangre en incompatibilidad si es AB “cero” o ABO
y utilizamos ABO Rh+, idealmente el paquete de
glóbulos rojos o hematíes O Rh+ disueltos en
plasma fresco AB irradiado; en el caso del Rh: en
emergencia, sangre O Rh-, idealmente, al igual
que el anterior, O Rh- suspendido en plasma AB,
y por supuesto esta sangre debe hacer reacción
cruzada, tanto como para el bebe y la mamá,
para evitar problemas de histocompatibilidad,
reacción a injerto
Exanguineotransfusión

• Vía umbilical
• Alicuotas: Peso kg x 5 ml
• Monitoreo y mantenimiento de Tª
• Control: Bili, Hb, Ca, glucosa (inicio y fin)
• 1 cc Gluconato Ca 10% cada 100 ml recambio

A doble volemia = peso kg por 160

La exanguineotransfusión se hace vía umbilical, se coloca dos
llaves de triple vía, la jeringa, uno está conectado a un frasco
dónde se va a llenar la sangre, una está colocada en la bolsa de
sangre, entonces, sacar y colocar y eliminar, no debo demorarme
más de una hora u hora y media, más tiempo va a provocar
cambios a nivel de la circulación visceral, abdomen y puede
darnos enterocolitis necrotizante, el niño tiene que estar
chequeado cercanamente, midiendo la temperatura, frecuencia
cardiaca con los monitores que tenemos, porque se nos puede
presentar un paro cardíaco, el que le habla, estando de residente,
una vez nos sucedió, dejamos todo, lo reanimamos y lo
colocamos en ventilación mecánica, felizmente lo sacamos
rápido, pero ya pasó a un segundo plano, estar preparados para
todo, y cada 100 mL de recambio, 1 cc de gluconato de calcio
EXANGUINEOTRANSFUSIÓN
Indicaciones
 BTS> 4,5 o Hb < 11mg/dl en presencia de Coombs
directo positivo (Sangre de cordón umbilical).
 Velocidad de aumento de la BTS superior a
0,5mg/dl/h y si Hb entre 11 y 13 o disminuye en
más de 1mg/dl/h.
 Refractario a la fototerapia intensiva por 12h.
 Signos de compromiso neurológico.
 Indicaciones relativas
 Reticulocitosis
 Hemoglobina = 13g/dl y disminuyendo en 24h
 RNPT o con co-morbilidades neonatales (asfixia perinatal,
hipotermia, hemólisis, hipoalbuminemia,, infecciones,
hipoglicemia)
Ni bien nace el bebe y tememos que sea un Rh-, con
test de Coombs indirecto (+) de la madre; o si se le ha
hecho amniocentesis y hay bilirrubina, después de las
37 semanas el líquido amniótico, entonces con valores
de bilirrubina de 4.5 o más y Hb < 11 con presencia de
Coombs directo positivo en sangre de cordón, ya
examino. Cuándo la velocidad de aumento es 0.5 mg/H,
y la hemoglobina 11 y 13 y disminuye a 1 mg/dL/H, si
es refractario a la fototerapia y no baja sino sigue
subiendo, eso puede ser porque los focos de luz que se
utilizan ya cumplieron su tiempo, en algunas
instituciones usan el fluorescente, más de 1500 horas
ya no sirven para la fototerapia, por eso ahora están
saliendo fluorescentes de más duración, pero también
hay que contar cuántas horas de uso tienen,
Puede que lo estemos colocando bajo la luz, pero no
producimos el efecto deseado de disminuir la bilirrubina,
sin el compromiso neurológico, indicaciones relativas,
reticulocitosis, Hb de 13 disminuyendo en 24 horas y
comorbilidades que nos hagan pensar que hay un
riesgo, asfixia, acidosis, hipoalbuminemia
 EXANGUINEOTRANSFUSIÓN

Complicaciones (12%):
 Enterocolitis necrotizante
 Cardiovasculares: arritmias, bradicardias

 Enfermedad injerto contra huésped

 Coagulopatías: trombocitopenia, embolos

y trombosis de la vena porta
 Trastornos metabólicos: hiperkalemia,
acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia
 Infecciosas: Bacteriemia, sepsis, etc.

 Muerte
Se complican el 12 % de los casos que complicaciones?
Enterocolitis necrotizante, como les decía, porque se va
alterar el flujo visceral, el flujo sanguíneo de los
intestinos; cardiovasculares, pueden provocar arritmia,
bradicardia y puede llegar hasta paro y provocar la
muerte; enfermedad de injerto contra el huésped,
cuando no realizan la reacción cruzada; coagulopatías,
trombocitopenias, embolos, trombosis de la vena porta;
trastorno metabólico, hiperkalemia, hipokalemia,
acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia; infecciosas,
porque podemos meterle por ahí una infección, por eso
que después de una exanguineotransfusión, nosotros
instauramos profilácticamente 3 a 5 días con controles
de PCR y hemograma, para ver si hay desviación
izquierda y un PCR elevado, damos por 3 a 5 días…
Profilácticamente Ampicilina y un aminiglucósido, por el
riesgo de introducirle una infección, pero también aquí,
en el étc, no se ha hecho un buen tamizaje de descarte
de infecciones que pueden ser transmitidas por vía
sanguínea como el HIV, hepatitis viral B, el HTLV-1,
puede transmitirse y es frecuente, cuenta que en el
hospital el htlv1 esta incrementando y en la sangre que
recolectaron habia 15% que se habia pasado por no
hacer el tamizaje
GRAFICAS PARA LA VALORACIÓN DEL
MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRECTA

Como graficamos como valoramos?

 Valoración de riesgo hiperbilirrubinemia
severa. RN con > 35 semanas (8)

Zona de alto riesgo

Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics. 1999;103:6-14.
Buthani publica esta grafica por la presencia de bebes con
hiperbilirrubinemia severa, incluso algunos hicieron kernicterus,
incluso se murieron, esta epidemia causo alborto en eeuu y
buthani hizo esta tabla que tiene horas de vida, bilirrubina y 3
líneas
Una línea que separa la zona de bajo riesgo, con la zona
intermedia de bajo riesgo , la tercera que es la de percentil 95 que
es la de alto riesgo separada de la zona intermedia de alto riesgo
entonces que se ve? Que los niños que se toman su bilirrubina
transcutánea o sanguínea serica si están en la zona de riesgo
tenemos que valorar la necesidad de fototerapia o
exanguiniotransfusion
 FOTOTERAPIA

AAP. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. PEDIATRICS
Vol. 114 No. 1 July 2004, pp. 297-316
En el 2004 la asociacion Americana de pediatria saco
esta table para fototerapia pero para mayores de 35
semanas y lo distribuyo de la siguiente manera:
La linea punteada nos da el limite para los mayores de
38 semanas sin ningun factor de riesgo
La linea entrecortada es para los mayores de 38sem
pero con factores de riesgo, cuales son esos factores?
Anemia hemolitica, deficiencia de g6p, acidosis,
hipoalbuminea, sepsis, asfixia
Y Tambien para los menores de 35-37semanas con
factores de riesgo que son los mismos
EXANGUINEOTRANSFUSIÓN
Y para exanguiniotransufison Tambien pero con niveles mas altos
Y que paso con los menores de 35 semanas?

AAP. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. PEDIATRICS
Vol. 114 No. 1 July 2004, pp. 297-316
 Indicación de Fototerapia y Exanguíneotransfusión
en prematuros < 35 semanas de EG

Con valores de 5 o 6 aparece la ictericia, ya tienen que recibir fototerapia y

aca con valores de 11-14, ya no 20 tienen que recibir exanguiniotransfusion
porque hay riesgo de hacer encefalopatía hiperbilirrubinemica y asi va
subiendo hasta 34 6/7 de 12 a 14 que en valores de tiempo seria fisiologico en
algunos casos en los a terminos y la exanguiniotransfusion de 17-19 con
valores menos de 20
Tablas NICE 2016
Esta es la tabla de nice que en el año
2010 sacaron confirmadas y
actualizadas al 2016, lo bueno es que
no necesita una tabla a parte.
Empieza desde las 23 semanas
hasta las 38 semanas de gestación.
Cada edad gestacional tiene su tabla
para valorar si requiere fototerapia o
exanguineotransfusion. Pasa las
diapos con estas graficas.
mmol/L / 17,1 = 1 mg/dL
Biliapp nice
Y en internet hay un app BILIAPP NICE
donde usted introduce los datos de fecha
de nacimiento, hora de nacimiento, valor de
bilirrubina a la hora y la fecha que fue
tomada y puedes hacer los seguimientos,
con esto usted va lograr saber si esta en
rango de fototerapia o esta en rango de
Exchange transfusión, lo hemos utilizado
con los alumnos que me ha tocado rotar y
siempre ayuda y bastante. Por lo menos ya
no tengo que estar cargando mi libreta de
tablas, porque con eso ya………..
 OTRAS TERAPIAS: Farmacoterapia
Pues miren cuantas tablas son de las 23 semanas hasta mayores de las 38.
Bueno otra terapia el:
1. Fenobarbital: ↑la conjugación y la excreción de bilirrubina, no es
efectivo inmediatamente (madres cuyos bebés están en riesgo de hiperbilirrubinemia – 1 gr diario las ultimas semanas del
embarazo) CN II.

2. Clofibrato: Estimula glucuronil transferasa, aumenta conjugación a nivel hepático al igual que
Fenobarbital. DOSIS: 50mg/kg.

3. Metaloporfirinas: (protoporfirina de Sn/Zn), inhibe

hemoxigenasa (Incompatibilidad ABO y Déficit G6PD). La FDA no la aprobó, pero en
Europa si lo están usando en algunos hospitales Españoles, Franceces e Ingleses
disminuye la formación de la bilirrubina indirecta.
4. Agar gel oral, carbón activado, colesteramina: ↓ circulación
enterohepática (BTS > 15 mg/dl). En mi hospital no contamos con esto, pero se hizo un
estudio con Cayetano y estamos siguiendo lo que hacen, en las hiperbilirrubinemias severas colocan
supositorios cristalina cada 3 horas, 1/3 de suposito intrarrectal cada 8 horas y estamos provocando que el
bebe evacue y no tenga tiempo de hacer circulación enterohepatica. Esta descrito solo en ese estudio, no
esta recomendado. Es lo que hacemos pero yo les cuento la experiencia que tenemos.

5. La gammaglobulina Ig IV 500 mg/kg reduce la necesidad de

ETT(exsanguinotransfusion) en RN c⁄enf. hemolítica
isoinmune.
Ictericia neonatal
Dx Diferencial

ESTUDIOS BASADOS
EN CASOS CLÍNICOS
 CASO I
 RNT 37 semanas AEG, sexo masculino, nace de
parto vaginal, LAC, Apgar de 7/9, no RCP. Al
examen físico en sala de parto presentaba, bolsa
serosanguínea parietal D, sin malformaciones
evidentes. Fue amamantado en la primera hora
después del parto y luego fue llevado al
Alojamiento Conjunto con la madre.
 Madre G0 P0, CPN (7 consultas), pero sin cartilla
de control. Test rápido HIV y RPR en sala de
parto: no reagínica. Se tomó muestra de sangre
de RN para Tipo sangre, Coombs directo y
TORCH.
 Caso I (Cont.)
 En alojamiento conjunto, el RN con buena succión de LME, eliminación de
meconio y diuresis presente. A las 18 horas de vida presenta ictericia y la
BTc (bilirrubina transcutanea): 16.7 mg/dL.(si lo multiplicamos por 17.1 que
es la constante para convertir miligramos por decilitro a micromol por litro,
después de medir por una y otra unidad, no se olviden 17.1 es la relación)
(285,57 umol/L)
 Hemograma completo y bioquímica sérica: Hemoglobina: 11 g/dl, HcTo:
38%, Reticulocitos: 10% %,(esta pr encima de 5% entonces esta elevado),
leucocitos de 15.000, Plaquetas: 250.000. BT: 17 mg% confirmando la
bilirrubina transcutanea (290.7 umol/L); BD: 0,5mg% (que no tiene
importancia).

16,7 x 17,1= 285.57

Agrega: una bilirrubina directa de 0.5 mg% que no tiene importancia

Estratificación de riesgo
en RN con > 35 semanas (8)
Y se valora: 18, zona de alto riesgo

Zona de alto riesgo

c
 FOTOTERAPIA
¿requiere de fototerapia? si

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Vol. 114 No. 1 July 2004, pp. 297-316
EXANGUINEOTRANSFUSIÓN

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Vol. 114 No. 1 July 2004, pp. 297-316
¿requiere de exanguineotransfusion?
No

¿Aquí cual era la curva?¿habia algun

factor de riesgo? Hasta ese instante no
sabiamos si era incompatibilidad de
grupo, pero si habia bolsa
serosanguinolenta que incrementa los
globulos rojos, entonces la curva es la
de la linea del medio
 Valoración de la BTs
17 mg/dL x 17.1= 290.7 mmol/L
18 H +
EG: 37 Semanas

En la tabla NICE requiere de fototerapia y

exanguineotransfusion, regresa a la diapo anterior.
La tabla NICE para 37 semanas nos dice que requiere de
exanguineotransfusion

Días de vida
18 Horas
 Caso I (Cont.)
 Recibió fototerapia intensiva y se le realizó
Exanguíneotransfusión. Luego de 12 horas continua de FTx,
la BTs bajo a 9 mg/dL (153.9 umol/L), y 48 horas de vida 7.5
mg/dL (128.25 umol/L), saliendo de FTx y a su alta 72 horas
con 8 mg/dL (136.8 umol/L) con control a los 2 dias (48
horas para medición de bilirrubina).
 Exámenes tomados al nacimiento:
 Madre: O +, RN: A +, Coombs Directo +++ (se encontró
que la madre era O y el bebe era A+, un coombs directo
de 3 cruces) .
 Exámenes serológicos: no reagínicos.
Incompatibilidad de Grupo O-A con
isoinmunización. EHRN (enfermedad hemolítica
del recién nacido).
 Valoración de la BTs
9 mg/dL x 17.1= 153.9 mmol/L
30 Horas +
EG: 37 Semanas

30 Horas Días de vida

 Valoración de la BTs
7,5 mg/dL x 17.1= 128.25 mmol/L (48 horas)
8 mg/dL x17,1 = 136,8 mmol/L (72 horas)
+
EG: 37 Semanas

Aquí están los exámenes siguientes, con esto no se le hizo

exanguineotransfusion, pero si requirió fototerapia, después de 2
medidas debajo de 10 mg/dl o el equivalente en micromol/litro se
considera retiro de fototerapia y alta

48 horas 72 horas Días de vida

 ICTERICIA PRECOZ
 Antes de 24h de vida: Siempre es patológica
 Frecuentemente relacionada con enfermedad
hemolítica.
 Investigar: Coombs directo; Hemograma con
recuento de reticulocitos; lámina periférica para
ver alteración de la forma de los hematíes y
bilirrubinemia total y fraccionada.
Lee 1er y 2do punto, agrega: tenemos que investigar grupo
sanguineo de la madre, del bebe, test de coombs directo en el
neonate, reticulocitos, lamina periferica para ver la caracteristica de
los globulos rojos, estar constantemente chequeando una vez que se
da el tto cada 8 horas, 12 horas, para poder retirarle la fototerapia si
se requiere, o para continuarle la fototerapia, o en todo caso si se
complica exanguineotrasnfusion
ICTERICIA PRECOZ

 Hemólisis
 Incompatibilidad ABO, Rh o por determinantes
antigénicos menores (subgrupos C, E, Kelly,
Duffy, etc.)
 Hemoglobinopatías
 Deficiencia de G6PD (glucosa-6-fosfato-
desidrogenasa)
 Infecciones congénitas
 TORCH, CMV, rubéola, toxoplasmosis ...
 Sepsis neonatal
 Hematomas, equimosis ...
 Caso II
 RNPT de 36 semanas, AEG, sexo masculino, nacido
de cesárea electiva. Recibe lactancia materna
exclusiva, desarrolla ictericia a las 48 horas de vida,
al día siguiente se toma BTc: 11.2 mg/dL que
multiplicado por 17.1 da (191.52 umol/L).
 Exámenes de laboratorio, del 3er día, muestra BI de
11.7mg/dl, BT de 12 mg/dl (205.2 umol/L), Hb de
16 g/dl (no hay anemia) y reticulocitos de 3.5%
(está normal menor de 5). Madre “A” positivo y RN
“O” positivo, Coombs directo negativo.
 A los 5 días de vida con BTs 12.3 mg/dL (210.33
umol/L) es dado de alta.
Ictericia fisiológica
Estratificación de riesgo
en RN con > 35 semanas (8)

Zona de riesgo
intermedio

Los valores son de bajo riesgo

c
 FOTOTERAPIA

c c

AAP. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. PEDIATRICS
Vol. 114 No. 1 July 2004, pp. 297-316
 EXANGUINEOTRANSFUSIÓN

c c

No AAP.
requiere exanguineotrasnfusion
Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. PEDIATRICS
Vol. 114 No. 1 July 2004, pp. 297-316
 Valoración de la BTs
12 mg/dL x 17.1= 205.2 mmol/L (72 h)
12.3 x 17,1= 210.33 mmol/L (120 h)

Y no require con la tabla de la NICE ni fototerapia ni

exanguineotransfusion

72 horas 120 horas

ICTERICIA TARDÍA

 Después de las 24h

 Ictericia fisiológica: como la más frecuente
 Se inicia después de las primeras 24 horas de vida,
presenta un pico y regresión espontánea.
 Niveles no más de 12mg/dl para el RNT y de
15mg/dl en el RNPT, con duración de 1 semana
(término) y 2 semanas (prematuros) respectivamente.
 Velocidad de aumento de la bilirrubina inferior a
5mg/dL en 24h. O si lo dividen entre 24 h sale
0.2, porque si no, no sería fisiológica
• La Ictericia fisiológica se da por:
• Gran volumen de glóbulos rojos. Hematocrito o
hemoglobinas de 18,17
• Menor vida media de los glóbulos rojo . 90 días
• Aumento en la circulación enterohepática en el
neonato
• Captación defectuosa de la bilirrubina por el
hígado. Esta inmaduro por eso se presenta la
hiperbilirrubinemia
• Conjugación defectuosa.
• Excreción defectuosa.
ICTERICIA TARDÍA
Formas más prolongadas
• Ictericia por lactancia materna
• Reabsorción intestinal de bilirrubina aumentada.
• Ictericia por leche materna
• Después de segunda semana (más tardía y exacerbada)
• Presencia de inhibidores de la conjugación en la leche
materna (Pregnandiol y Ac. Grasos libres).
• Hipotiroidismo: es importante, felizmente ya se hace tamizaje
neonatal en el hospital donde el dr trabaja, dice que en lo que
va del año ya tienen 2 hipotiroidismo, hiperplasias
suprarrenales, fibrosis quística
Dura hasta 8,9,10 semanas con valores entre 8 a 12, pero es un
dx de exlcusion, primero tenemos que tratar si nos lleva a un dx
con ictericia descartar otras patologías y después que están
confirmadas que no son quedarnos con dx de lactancia materna
Caso III
• Lactante de 30 días de vida (tardia), nacido de parto
normal, a termino, sin intercurrencias pre o perinatales es
llevado a consulta de rutina; se observa al examen físico
ictericia discreta. Madre relata que el lactante presenta
orina oscura que mancha los pañales (coluria).
• Exámenes de laboratorio:
• BT: 9mg/dl, BI: 1mg/dl y BD: 8 mgdl  hablamos de
incremento de BD cuando sobrepasa de 2 o 15% de la
BT
• Ecografía hígado y vías biliares: AVB (atresia de vías biliares)
Ictericia tardía colestásica
• Después de la segunda semana de vida
• Inicio insidioso
• Cursa con coluria y/o acolia
• BD >15% de la BT o BD > 2mg/dl  ya saben como definir una
hiperbilirrubinemia de tipo directa
• Principales causas:
• Hepatitis neonatal idiopática
• Síndrome de bilis espesa
• Infección: Hepatitis B, TORCH, sepsis
• Malformación del tracto biliar: Atresia de vías biliares extra-
hepáticas (sobre todo esta, porque dx y tratando precozmente
vamos a dar un buen pronostico a ese hígado, si no le damos
buen dx ni tto depsues de las 8 sem vamos a tener que buscar
un donante de hígado) , páncreas anular, quiste de colédoco,
estenosis de ductus biliar
• Enfermedades metabólicas: Galactosemia, intolerancia
hereditaria de fructosa, hipotiroidismo.
 Atresia de vías biliares
• La falta congénita de los conductos biliares intrahepáticos
extrahepáticos
• El problema es la estasis de la bilis :
• colangitis
• Puede llevar a encefalopatía hepática
• Establecer Dx antes de 8 semanas (Ecografía de hígado y vías
biliares, en buenas manos, osea con un ecografista con
experiencia, porque a veces lo reporta como normal y pasa las 8
sem y cuando lo enviamos a otros hospitales lo dx con AVB)
• Emergencia médica/quirúrgica:
• Procedimiento de Kasai si no se logra revertir con esto se va a:
• Trasplante de hígado
• El Dx debe ser oportuna, para prevenir la evolución irreversible
para cirrosis biliar y el único tto para esto es el transplante de
hígado .
Bibliografía
1. José L. Tapia, Álvaro Gonzáles M. Neonatología. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile. 3ra
Edición. 2008. Cap.51: Pág. 587–614.
2. MacDonald, Mhair G. Avery´s Neonatology. 9th Edition. 2012. Lippincott Williams & Wilkins.
3. Richard J. Martín. Avroy A. Fanarott. Neonatal Perinatal Medicine. Disease of the fetus and
infant. 8th Edition, 2006. Mosby – Elsevier. Chapter 46, Part 2, page 1419–1461.
4. Ann R. Stark and Vinod K. Bhutani. Hiperbilirrubinemia Neonatal. Cloherty and Stark's Manual
of Neonatal Care. November 23, 2016. Wolters Cluwer – Lippicontt Manual.
5. M. Jeffrey Maisels, M.B., B.Ch., and Antony F. McDonagh, Ph.D. Phototherapy for Neonatal
Jaundice. N Engl J Med 2008;358:920-8.
6. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guidelines 98. Jaundice in
newborn babies under 28 days. Published: 19 May 2010. En: www.nice.org.uk/guidance/CG98 .
Last update October 2016.
7. NHS Royal Cornwall Hospital. Assessment and management of neonatal jaundice in the first two
weeks of life – Neonatal clinical guidelines. En: https://doclibrary-
rcht.cornwall.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/Neonatal/Jaun
diceGuidelineForTheManagementOfNeonatal.pdf

Dice que es el articulo de rojo.

En las causas de hiperbilirrubinemia hay una causa que impide la
depuración de bilirrubina, del pasaje de la bilirrubina directa que ya
esta conjudado hacia los canalículos biliares, dice que lo leamos
ahí!