MORNING REPORT

17-05-2018
Identitas
• Nama : Tn. ZBT
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 22/4/1980 (38 Tahun)
• Alamat : Prigi 5
• No. Rekam Medik : 131354
• Tanggal Pemeriksaan : 16/05/2018
• Dokter Pemeriksa : dr. Jilvien
• Dokter Muda : Chelsea
• Kelompok : 43B
 I. Subjektif
Autoanamnesis
• KU : sesak napas sejak 3 hari yll
• KT : nyeri ulu hati, nyeri dada kiri, telapak tangan keram, BAK sedikit,
berkeringat
• Anamnesa terpimpin:
Keluhan sesak di dada sudah dialami 3 hari, sesak saat tidur malam,
sulit tidur dalam posisi berbaring, harus menggunakan bantal tinggi,
napas bunyi (-), batuk/pilek (-), nyeri ulu hati dan dada kiri seperti
tertusuk-tusuk, menjalar ke leher dan punggung kiri, pusing (-), nyeri
kepala (-), mual/muntah (-), kedua tangan terasa keram, BAK sedikit dan
sulit, warna kuning, BAB lancar baik. Pasien sedang menjalani cuci
darah, terakhir 2 hari yll, dan rencana besok cuci darah ke 7 kali.
• RPD: kolesterol tinggi, hipertensi
• RPO: amlodipin 1x5 mg, captopril 3 x 1
II. Objektif
• Status present
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis
BB: 60 kg, TB: 160 cm. IMT: 23,4
• Tanda Vital
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 106x/menit
Suhu : 37 °C
RR : 20x/menit
SPO2 : 94%  98% (O2 kanul 3 lpm)
 II. Objektif
Kepala :
• Ekspresi : normal
• Simetris muka : normal
• Deformitas : tidak
ditemukan
• Rambut : hitam, distribusi
merata.
Mata:
• Eksolftalmus/Enoftalmus :
-/-
• Tekanan bola mata : N+1
• Kelopak mata : ptosis -/-
• Konjungtiva : CA +/+
• Sklera : SI -/-
• Kornea : refleks kornea +/+
• Pupil : bulat, isokor,
3mm/3mm, RC +/+
II. Objektif
Telinga Leher
• Tophi : -/- • KGB : pembesaran (-)
• NT proc. Mastoideus : -/- • Kelenjar gondok : struma (-)
• Pendengaran: kesan normal • DVS : 5 – 2 cm H20
• Pembuluh darah : pelebaran (-)
Hidung • Kaku kuduk : (-)
• Perdarahan : (-) • Tumor : (-)

Thoraks
Mulut
• Inspeksi : pengembangan dada simetris
• Bibir : sianosis (-), anemis (-)
• Bentuk : normochest
• Gigi geligi : dbn
• Pembuluh darah : Pelebaran : (-)
• Gusi : perdarahan (-)
• Buah dada : kesan normal
• Tonsil : T1/T1
• Sela iga : pelebaran (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lain-lain : (-)
• Lidah : bersih, kandidiasiss oral (-)
II. Objektif
Paru
• Palpasi :
Fremitus raba : simetris, NT: (-)
• Perkusi : sonor/sonor
• Batas paru hepar : sonor –
pekak ICS V
• Batas paru belakang kanan : ICS
IX
• Batas paru belakang kiri : ICS X
• Auskultasi: Vesikuler +/+, ST -/-
Jantung
• Inspeksi : IC tidak
terlihat
• Palpasi : IC teraba di ICS
V midclavicula sinistra
• Perkusi : redup
• Auskultasi : BJ I/II:
murni reguler, murmur
(+), gallop (-)
II. Objektif
Abdomen
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : BU (+),
15x/menit
• Palpasi : NT Epigastrium (+)
• Hati : tidak teraba
• Limpa : tidak teraba
• Ginjal : ballotement (-)
• Lain-lain : (-)
• Perkusi : timpani
Punggung
• Palpasi : NT (-)
• Nyeri ketok : -/-
• Auskultasi : vesikuler +/+
• Gerakan : simetris
• Lain-lain: (-)
Alat Kelamin : TDP
Anus dan Rektum : TDP
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-)
II. Objektif
Laboratorium: -
Resume :
Pasien laki-laki, 36 tahun datang dengan keluhan sesak di
dada sudah dialami 3 hari, sesak saat tidur malam, sulit
tidur dalam posisi berbaring, harus menggunakan bantal
tinggi, nyeri ulu hati dan dada kiri seperti tertusuk-tusuk,
menjalar ke leher dan punggung kiri kedua tangan terasa
keram, BAK sedikit dan sulit, warna kuning, BAB lancar baik.
Pasien sedang menjalani cuci darah, terakhir 2 hari yll, dan
rencana besok cuci darah ke 7 kali.
TD 140/100 mmHg, Nadi 106x/mnt, Suhu 37 °C, RR
20x/mnt, SPO2 : 94%  98% (O2 kanul 3 lpm). Konjuntiva
anemis (+/+), BJ I/II reguler, murmur (+), NT epigastrium (+).
Hb 4,6 mg/dL, Ur/Cr 112/12,1, OT/PT 264/357, albumin 2,3.
TKK= 7
III. Assessment
CKD Stg.V on HD
Hipertensi stg.I
Anemia e.c penyakit kronik
GERD
Hipoalbuminemia
IV. PLANNING
Pengobatan
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Natrium bicarbonat drip 2 fl dlm cairan
Ketocid 3 x 1 tab PO
Amlodipin 1 x 5 mg PO
Transfusi PRC 4 ktg
Furosemid 1 amp/IV
Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
VIP albumin 3 x 1 tab PO
Rencana pemeriksaan
 Prognosis
• Dubia