Presentasi Kasus

SEORANG LAKI – LAKI 32 TAHUN DENGAN

NYERI PINGGANG KANAN

Oleh :

Antonius Jalu Aribowo G0006005

Anton Giri Mahendra G99161019
Dwitia Ayu Iswari G99162100
Nibras Noor Fitri G99162101

Pembimbing :
dr. Diah Kurnia M, Sp.S (K)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf FKUNS/RSDM

Surakarta
2017
Anamnesis
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Y
• Umur : 32 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Plempeng RT 32/ 15
Karangmalang Sragen
• No. Rekam Medis : 0138xxxx
• Tanggal Masuk : 24 Mei 2017
• Tanggal Periksa : 27 Mei 2017
KELUHAN UTAMA
• Nyeri pinggang kanan sejak 3 bulan SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan sejak 3 bulan
SMRS. Awalnya nyeri dirasakan seperti berdenyut dan
tidak menjalar. Seiring berjalannya waktu nyeri dirasakan
menjalar ke paha atas dan kedua kaki hingga pasien
tidak dapat berjalan. Pasien makin merasa nyeri bila
berdiri atau duduk lama. Nyeri dirasa makin berkurang
bila pasien posisi berbaring dan bila dikompres air
hangat.
• Pasien dapat BAB dan BAK dengan lancar. Pasien juga
mengeluh BAB cair sejak 2 bulan SMRS. BAB cair sekitar
½ gelas belimbing 2 s.d 3 kali sehari berupa ampas dan
cairan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien pernah mengalami jatuh saat mengangkat semen
2 tahun SMRS. Enam bulan kemudian pasien merasa
nyeri pinggang. Oleh keluarga pasien dibawa ke RSUD
Sragen dan oleh dokter dikatakan ada tulang belakang
yang bengkok. Pasien kemudian diterapi menggunakan
korset dan setelah 3 bulan tidak merasakan nyeri lagi.
• Pasien merupakan Rujukan dari RSUD Sragen dengan
diagnosis ischialgia dan diare kronis
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat keluhan serupa :
• (+) 2 tahun SMRS nyeri punggung bawah setelah jatuh
saat mengangkat semen
• Riwayat Mondok :
• (+) 2 tahun SMRS di RSUD Sragen
• (+) 17 hari SMRS di RSUD Sragen
• Riwayat operasi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Stroke : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
• Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Stroke : disangkal
• Riwayat Alergi obat dan makanan : disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Pasien merupakan seorang kepala keluarga dan bekerja
sebagai buruh pengangkut semen. Setelah sakit pasien
berpisah dengan istrinya dan tidak bekerja lagi. Pasien
berobat menggunakan BPJS.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis E4V5M6
• Vital Sign : Tekanan darah 120/80 mmHg
Laju nadi 82x/menit
Laju napas 18x/menit
Suhu 36,50 C
• Fungsi Luhur : dalam batas normal
• Meningeal sign : Kaku kuduk (-) brudzinski I – IV (-)
• Nn Cranialis :
II, III : pupil isokhor, 3mm/3mm, RC (+/+)
III, IV, VI : gerak bola mata dalam batas normal
VII : Parese (-)
XI : dalam batas normal
XII : dalam batas normal
• Fungsi motorik Fungsi Sensorik : Hipoestesi setinggi
thoracal 11
• Kekuatan
Fungsi Otonom : BAB BAK dalam batas
• 5/5/5 5/5/5 normal
• 5/5/5 5/5/5 Fungsi Collumna Vertebralis :
Laseque (+/+)
• Tonus Kernig (+/+)
•N N Patrick (-/-)
Kontrapatrick (-/-)
•N N
• Reflek Fisiologis
• +2/+2 +2/+2
• +3/+3 +3/+3
• Reflex Patologis
•- -
•++
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hasil pemeriksaan : Coxae (21 / 04 / 2017) di RSUD SRAGEN
• Foto pelvis : AP, kondisi cukup, hasil :
• Facies articularis licin
• Joint of space tak melebar/menyempit
• Caput femoris berada di dalam fossa acetabulum
• Shenton line dan Skinner line baik dan simetris

• Kesan :
• Tak tampak kelainan pada pelvis
• Tak tampak fraktur/ dislokasi tulang
• Tak tampak tanda – tanda coxitis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hasil pemeriksaan : VLS (21 / 04 / 2017) di RSUD SRAGEN
• Foto V. lumbosacral: AP dan Lateral, kondisi cukup, hasil :
• Struktur dan trabekulasi tulang baik
• Corpus dan pedicle intak
• Kelengkungan vertebra melurus
• DIV/FIV tak melebar/menyempit
• Tak tampak listesis, subchondral sclerotic, maupun lesi litik dan sclerotic
• Midline corpus V.L 3 ditarik garis ke caudal, jatuh tepat di depan
promontorium

• Kesan :
• Paraspinal musculospasme
• Unstable lumbosacral
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (26/05/2017)
RSUD DR MOEWARDI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 11.1 g/dl 13.5-17.5
Hematokrit 35 % 33-45
Leukosit 18.7 ribu/ ul 4.5 – 11.0
Trombosit 734 ribu/ ul 150 – 450
Eritrosit 4.64 Juta/ ul 4.50 – 5.90
KIMIA KLINIK
HbA1c 5.2 % 4.8 – 5.9
Glukosa Darah Puasa 141 Mg/ dl 70 – 110
SGOT 22 u/ l < 35
SGPT 20 u/ l <45
Creatinin 0.8 mg/ dl 0.9 – 1.3
Ureum 30 mg/ dl <50
Asam urat 5.3 mg/ dl 2.4 – 6.1
Cholesterol total 102 mg/ dl 50 – 200
Cholesterol LDL 69 mg/ dl 78 – 185
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
Cholesterol HDL 27 mg/dl 28 – 63
Trigliserida 57 mg/ dl <150
SI 14 ug/dl 27 – 138
Total Iron Binding Capacity 178 ug/ dl 228 – 428
Saturasi transferin 7.9 % 15.0 – 45.0

HEPATITIS
HBsAg Nonreactive Nonreactive
LAIN LAIN
Fernitin 435.7 ng/ml 20.0 – 200.0
 ASSESMENT
• Klinis : Ischialgia, paraparese umn, hiposetesi setinggi
Thoracal 11 – 12
• Topis : Thoracal 11 – 12, Lumbal 4 – 5
• Etiologis : Tandem stenosis suspek thoracal dan lumbal
stenosis
 PLAN
• Bedrest total
• Inf Asering 20 tpm
• Inj Ketorolac 30 mg i.v (k/p)
• Inj Ranitidin 50 mg / 12 jam i.v
• Inj Metcobalamin 500 mcg / 12 jam i.v
• Na diclofenak 50mg / 12 jam p.o
• Gabapentin 300 mg / 8 jam p.o
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Anatomi Columna Vertebralis
• Columna Vertebralis merupakan bagian yang penting dalam
ergonomi karena rangka ini merupakan rangka yang menyokong
tubuh manusia bersama dengan panggul untuk mentransmisikan
beban kepada kedua kaki melalui sendi yang terdapat pada pangkal
paha. Tulang belakang terdiri dari beberapa bagian yaitu: servikal,
thorakal, lumbal, sakral dan koksigeus.
Medulla Spinalis
• Medulla spinalis merupakan strukturputih keabu-abuan yang pada
bagian superior berawal pada foramen magnum cranium, dimana
medulla spinalis lanjutan dari medulla oblongata otak. Medulla
spinalis terletak dalam canalis vertebralis columna vertebralis serta
dikelilingi oleh tiga meningen (duramater, arachnidea mater, dan pia
mater). Selanjutnya dilindungi oleh cairan serebrospinal, yang
mengelilingi medulla spinalis dalam ruang subarachnoidea.
Neuroanatomi
Radix saraf anterior dan posterior
• Setiap radix saraf mempunyai pembungkus pia, arachnoid, dan duramater. Radix
anterior dan posterior bersatu dalam foramen intervertebralis membentuk thoraks
spinal. Disini meninges berfusi epineurium saraf spinal. Lokasi anatomiknya dalam
canalis vertebralis serta dalam foramen intervertebralis, memaparkan mereka pada
kompresi oleh tumor columna vertebralis serta iritasi akibat konstituen abnormal dalam
cairan cerebrospinal seperti adanya darah setelah suatu perdarahan sub arachnoid.
Suatu diskus intervertebralis yang mengalami herniasi, tumor vertebrae primer atau
sekunder, kerusakan vertebrae oleh tumor atau infeksi, atau suatu fraktur dislokasi jatuh
menekan radix saraf spinal dalam foramina intervertebralis. Bahkan skoliosis yang
parah dapat menimbulkan kompresi pada radix saraf.

• Suatu lesi pada radix saraf spinal posterior akan menimbulkan nyeri pada daerah kulit
yang disarafi oleh radix tersebut, juga pada otot – otot yang menerima persarafan
sensorik dari radix tersebut. Gerakan – gerakan dari columna vertebralis pada daerah
lesi akan meningkatkan rasa nyeri, batuk serta bersin juga akan memperburuk rasa
nyeri dengan cara meningkatka tekanan dari canalis vertebralis. Sebelum terjadi
kehilangan sensasi sebenarnya pada dermatom dapat terlihat bukti – bukti adanya
hiperalgesia dan hiperestesia.
• Suatu lesi pada radix anterior akan menimbulkan paralisis pada setiap
otot yang dipersarafi semata – mata oleh radix tersebut dan paralisis
parsial setiap otot yang dipersarafi secara parsial oleh radix tersebut.
Pada kedua kasus terjadi fasikulasi dan atrofi otot.
• Kompresi medulla spinalis jika cidera medulla spinalis dapat
disingkirkan, maka sebab – sebab kompresi dapat dibagi menjadi
ekstradural dan intradural. Sebab – sebab intradural dapat dibagi
menjadi kompresi yang timbul di luar medulla spinalis (ekstra
medullaris) dan kompresi yang timbul dalam medulla spinalis (intra
medullaris). Sebab – sebab ekstradural termasuk herniasi diskus
intervertebralis, infeksi vertebrae dengan tuberkulosis, tumor primer dan
sekunder vertebrae; deposit – deposit leukemia serta abses ekstra dural
dapat juga menimbulkan kompresi pada medulla spinalis. Dua tumor
ekstra dural yang umum adalah meningioma dan fibroma saraf. Sebab
– sebab intradural termasuk tumor primer medulla spinalis, seperti
glioma.
Nyeri Punggung Bawah
• Nyeri punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang terbatas pada
regio lumbal, tetapi gejalanya lebih merata dan tidak hanya
terbatas pada satu radiks saraf, namun secara luas berasal dari
diskus intervertebralis lumbal.3 Nyeri punggung bawah (low back
pain) adalah nyeri di daerah punggung bawah, yang mungkin
disebabkan oleh masalah saraf, iritasi otot atau lesi tulang. Nyeri
punggung bawah dapat mengikuti cedera atau trauma punggung,
tapi rasa sakit juga dapat disebabkan oleh kondisi degeneratif
seperti penyakit artritis, osteoporosis atau penyakit tulang lainnya,
infeksi virus, iritasi pada sendi dan cakram sendi, atau kelainan
bawaan pada tulang belakang. Obesitas, merokok, berat badan
saat hamil, stres, kondisi fisik yang buruk, postur yang tidak
sesuai untuk kegiatan yang dilakukan, dan posisi tidur yang buruk
juga dapat menyebabkan nyeri punggung bawah. 4
• Gejala penyakit punggung yang sering dirasakan adalah
nyeri, kaku, deformitas, dan nyeri serta paraestesia
atau rasa lemah pada tungkai.
• Gejala serangan pertama sangat penting. Dari awal
kejadian serangan perlu diperhatikan, yaitu apakah
serangannya dimulai dengan tiba – tiba, mungkin setelah
menggeliat, atau secara berangsur – angsur tanpa
kejadian apapun. Dan yang diperhatikan pula gejala yang
ditimbulkan menetap atau kadang – kadang berkurang.
Selain itu juga perlu memperhatikan sikap tubuh, dan
gejala yang penting pula yaitu apakah adanya sekret
uretra, retensi urine, dan inkontinensia.1
 Pada umumnya sindroma lumbal adalah nyeri. Sindroma
nyeri muskulo skeletal yang menyebabkan LBP termasuk
sindrom :
1. Nyeri miofasial
Nyeri miofasial khas ditandai nyeri dan nyeri tekan seluruh
daerah yang bersangkutan (trigger points), kehilangan
ruang gerak kelompok otot yang tersangkut (loss of range
of motion) dan nyeri radikuler yang terbatas pada saraf
tepi. Keluhan nyeri sering hilang bila kelompok otot
tersebut diregangkan.
2. Fibromialgia.
Fibromialgia mengakibatkan nyeri dan nyeri tekan daerah
punggung bawah, kekakuan, rasa lelah, dan nyeri otot. 3
Etiologi Nyeri Punggung Bawah
Kelainan tersebut antara lain:
• 1) kelainan kongenital / kelainan perkembangan, seperti spondylosis dan spondilolistesis,
kiposcoliosis, spina bifida, ganggguan korda spinalis,
• 2) trauma minor, seperti regangan, cedera whiplash,
• 3) fraktur, seperti traumatik misalnya jatuh, atraumatik misalnya osteoporosis, infiltrasi
neoplastik, steroid eksogen,
• 4) hernia discus intervertebralis,
• 5) degeneratif kompleks diskus misalnya osteofit, gangguan discus internal, stenosis
spinalis dengan klaudikasio neurogenik, gangguan sendi vertebra, gangguan sendi
atlantoaksial misalnya arthritis reumatoid,
• 6) arthritis spondylosis, seperti artropati facet atau sacroiliaka, autoimun misalnya
ankylosing spondilitis, sindrom reiter,
• 7) neoplasma, seperti metastasis, hematologik, tumor tulang primer,
• 8) infeksi / inflamasi, seperti osteomyelitis vertebral, abses epidural, sepsis discus,
meningitis, arachnoiditis lumbal.
• 9) metabolik osteoporosis – hiperparatiroid,
• 10) vaskuler aneurisma aorta abdominalis, diseksi arteri vertebral,
• 11) lainnya, seperti nyeri alih dari gangguan visceral, sikap tubuh, psikiatrik, sindrom nyeri
kronik.
Tatalaksana
1. Terapi Konservatif, meliputi rehat baring, medikamentosa, dan
fisioterapi.

2. Terapi Operatif
Kedua tahapan ini memiliki kesamaan tujuan yaitu rehabilitasi.
Pengobatan nyeri punggung sangat tergantung penyebabnya.
Terdapat beragam tindakan untuk nyeri punggung, dari yang
paling sederhana yaitu istirahat (bedrest), misalnya untuk kasus
otot tertarik atau ligamen sprain, sampai penanganan yang
sangat canggih seperti mengganti bantal tulang belakang. Jika
dengan bedrest tidak juga sembuh, maka harus ditingkatkan
dengan pemeriksaan sinar-X atau dengan magnetic resonance
imaging (MRI). Setelah itu, bisa dilakukan fisioterapi, pengobatan
dengan suntikan, muscle exercise, hingga operasi.
Pemeriksaan Penunjang
• Foto Polos
• CT Scan dan MRI
• Lumbal Pungsi
TERIMA KASIH