ISOINMUNIZACIÓN DEL Rh Test de Coombs GENERALIDADES
En la membrana celular de los hematíes,
existen diferentes proteínas las cuales son responsables de los diferentes grupos sanguíneos. Existen dos tipos de proteínas que determinan los grupos sanguíneos que son los antígenos de membrana A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a los cuatro grupos sanguíneos A, B, AB y O. ESTRUCTURA DE LOS ANTÍGENOS
A Generalidades
El Rh es también un grupo de antígenos de
superficie de los hematíes que se encuentra en la mayoría de la población. En el sistema Rh se contemplan 5 antígenos determinantes de la mayoría de los fenotipos D, C, c, E y e. El antígeno D es el más frecuente, el más inmunógeno y determina a las personas Rh+. El gen Rh se encuentra en el brazo corto del cromosoma 1. Por lo cual en la genética del Rh; un Rh+ tiene un genotipo DD, Dd y dD. Sólo el genotipo dd es Rh-. Algunos individuos Rh+ presentan una expresión débil del antígeno D: D débil o incompleto o parcial. INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA
En las personas con diferente tipo de
sangre, estas moléculas actúan como antígenos. Los anticuerpos presentes en el plasma humano reaccionan contra estos antígenos de membrana provocando la aglutinación de los hematíes y causando su posterior destrucción. La incompatibilidad sanguínea maternofetal es la condición que se desarrolla cuando existe una diferencia entre el tipo de sangre de la madre y el tipo de sangre del feto. El feto hereda un antígeno del padre que no se encuentra presente en la madre. Isoinmunización Materno-fetal
Se denomina al proceso por el cual la
madre desarrolla anticuerpos en respuesta al contacto con el antígeno presente en el feto. El problema surge cuando estos anticuerpos del tipo IgG, pasan al feto y destruyen los hematíes fetales. El grado de inmunización materno-fetal depende del grado de incompatibilidad y el factor responsable. El antígeno D del Rh son la causa común de la isoinmunización, la incompatibilidad materno fetal y es la más severa y por el gran poder antígenico. En el sistema ABO la incompatibilidad materno fetal es un 66% más frecuente. Existen madres de grupo O y fetos de grupo A o B. Los anticuerpos naturales anti-A y anti-B son del tipo IgM por lo que no atraviesan la placenta, pero pueden causar una enfermedad benigna (anemia leve). Causas de la isoinmunización materna. 1. Transfusiones feto-maternas: antes del parto (3er trimestre) y en el parto (comúnmente). 2. Procesos patológicos: aborto, embarazo ectópico, abruptio o traumatismo abdominal. 3. Procedimientos obstétricios: biopsia coriónica, amniocentesis, etc. 4. Transfusión sanguínea incompatible: rara vez. Incompatibilidad Rh
Se presenta cuando la madre es Rh- y el
padre Rh+ conciben un feto Rh+. Patogenia de la Enfermedad Hemolítica del Neonato Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno. El sistema inmune materno trata a las células fetales como extrañas y forman anticuerpos anti Rh-D del tipo IgM. Debido al alto peso molecular de las inmunoglobulinas, no pasan la barrera placentaria, pero esto depende del volumen transferido desde el feto. Volúmenes mayores incrementan el riesgo de sensibilizacion. No existe una sensibilización previa por lo que el primer feto no es afectado en el embarazo. En un embarazo posterior de un feto Rh+ la sensibilización precoz acelera la síntesis de IgG anti-Rh D de menor peso molecular por lo que pueden atravesar la barrera placentaria y reacciona contra los antígenos Rh y producen la destrucción de los hematíes fetales Existen distintos grados de enfermedad hemolítica que abre una expresión clínica variable hasta la muerte fetal y aborto en el segundo trimestre del embarazo. La destrucción de los glóbulos rojos puede llevar a una anemia que desencadena en una ictericia, luego del parto una ictericia severa con hepatomegalia o depósitos de bilirrubina en el cerebro (Kenicterus) Puede llegar a: convulsiones, daño cerebral, sordera y muerte en un 10%.
La destrucción masiva de glóbulos rojos
produce una hidropesía fetal, causando: insuficiencia cardiaca fetal, inflamación corporal total y colapso circulatorio con un alto riesgo de muerte intrauterina. Diagnóstico de la enfermedad del Rh 1. Identificación de la isoinmunización materna: detección de anticuerpos maternos por métodos de aglutinación inmunológica. Test de Coombs Directo: detecta anticuerpos pegados a la membrana de los hematíes fetales. Test de Coombs Indirecto: detecta anticuerpos antieritrocitarios en el suero materno (Ac anti-Rh(D) 2. Anamnesis materna: la enfermedad se agrava en embarazos sucesivos, embarazos previos de bebé Rh+ y antecedentes de previas sensibilizaciones. 3. Evaluación fetal: identificación de forma anticipada la enfermedad hemolítica perinatal severa que requiera tratamiento intrauteríno. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DEL Rh Objetivos: Disminuir el titulo de anticuerpos maternos. Mejorar la anemia fetal. Evitar complicaciones el EHRN. Alcanzar la madurez fetal para inducir al parto. Tratamiento materno
fetal grave. Se realiza mediante cordocentesis. Transferencia de sangre Rh 0 (-) Test de Coombs Fundamento: Permite demostrar la presencia de anticuerpos incompletos mediante el uso de un segundo anticuerpo, que es una antiglobulina. La prueba de Coombs directa se utiliza como método diagnóstico de enfermedades hemolíticas, la enfermedad hemolítica del recién nacido y en las reacciones transfunsionales. La prueba de Coombs indirecta se usa para realizar tipificación de grupos sanguíneos, pruebas cruzadas y como método de rastreo para evitar reacciones transfusionales. Suero de Coombs El suero antiglobulina humana se obtiene inyectando animales mamíferos, generalmente conejos, con globulinas humanas purificadas. Se obtiene sangre total de los que respondieron mejor a la inmunización(no es imprescindible sacrificarlos) y se hace una mezcla de plasmas que se procesa para obtener un reactivo especifico que será capaz de detectar globulinas humanas, especialmente gamma globulinas La mezcla indicada se diluye con una solución tampón (pH aprox. de 7) que contiene una pequeña cantidad de albúmina bovina; se le añade un 0,1 % de azida sódica (N3Na) como conservante. Para evitar errores en la utilización del reactivo obtenido, que es incoloro, puede adicionarse un colorante verde. El reactivo antiglobulina que se utiliza básicamente en todas las aplicaciones indicadas es un suero poliespecífico que contiene principalmente anti-IgG y anti- componente C3b del complemento, pudiendo contener además anticuerpos de otras especificidades: anti IgM, anti- IgA, anti-C3b, etc. Test de Coombs Directo
Se emplea la antiglobulina para detectar
los anticuerpos incompletos antieritrocitarios, que se encuentran unidos in vivo a los eritrocitos. Es un procedimiento valioso en el diagnóstico de la enfermedad hemolítica del recién nacido y la anemia hemolítica autoinmune. Test de Coombs Indirecto
Se emplea la antiglobulina para detectar la
presencia de anticuerpos incompletos antieritrocitarios no unidos invivo a los hematíes. Para detectar ciertos grupos sanguíneos como el Duffy, Kell y Kidd. Se realiza en 2 fases; en la primera se enfrentan los anticuerpos frente a hematíes e antigenicidad conocida para provocar su unión y posteriormente se añade la antiglobulina hemaglutinante.