DEMAM BERDARAH DENGUE

UP DATE

MUCHLIS ACHSAN UDJI SOFRO

Spesiali Penyakit Dalam
Konsultan Penyakit Infeksi RSUP Dr Kariadi- FK UNDIP
Kuliah FK UNIMUS 15 Juni 2016
1
PENDAHULUAN
• Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue (DBD) masih
merupakan masalah bagi kesehatan masyarakat di Indonesia.
• Angka kesakitan dan kematiannya masih memprihatinkan

• Demam Berdarah Dengue (DBD)  gangguan hemostasis &

peningkatan permeabilitas vaskuler  Sindrom Syok Dengue
(SSD)
• Lebih banyak di daerah Tropis dan subtropis
• Mortalitas 1%-5%
• Patogenesis belum dapat dipahami sepenuhnya  mortalitas
tinggi
• Pemahaman patogenesis  strategi perbaikan manajemen
pasien
Aedes aegypti &
Aedes Albopictus

V. DENGUE
1,2,3,4

DHF

1. SECUNDARY INFECTION
2. VIRULENSI VIRUS

3
PATOGENESIS DEMAM BERDARAH DENGUE
Tropisme Virus Dengue
• Virus dengue (DENV)  serotipe DENV-1, DENV-2, DENV-3
dan DENV-4
• Transmisi ke manusia oleh nyamuk Aedes aegypti
• Sel dan jaringan target penting :
• Sistem imun
• Hati
• Sel endotel pembuluh darah
Sel-sel Sistem Imun
• Virus dengue  sel Langerhans, sel dendritik, keratinosit 
aliran darah

• Sistem limfe  viremia primer  sel mononuklear (monosit,

sel dendritik, makrofag hati & limpa)

• Apoptosis sel yang terinfeksi virus Dengue

• Memacu Sitokin pro inflamasi

Patologi Organ
• Sel kulit, hati, limpa, kelenjar limfe, ginjal, sum-
sum tulang, paru, timus & otak
• Peteki difus organ
• Efusi pericardium, pleura dan peritoneum
• Edema perivaskuler, hilangnya tautan endotel
• Peningkatan proliferasi sel retikuloendotelial
• Hepatitis
• Nekrosis hepatosit midzonal moderat
• Steatosis mikrovesikuler
• Badan Councilman
Sel Endotel
• Peningkatan permeabilitas
mikrovaskuler perifer
• Antibodi reaktif silang non netralisasi
• Virus + antibodi mengaktifkan sistem
komplemen  sel endotel
• Sel yang terinfeksi & limfosit T aktif 
sitokin  sel endotel
 peningkatan permeabilitas
Imunopatogenesis Kebocoran Plasma

Sumber: Rothman AL et al. Virology. 1999; 257:4

 Virulensi Virus
• Protein struktural  protein capsid (C), preM
sebagai prekursor protein membran (M),
protein envelope (E)
• Protein non struktural  NS1, NS2A, NS2B,
NS3, NS4A, NS4B dan NS5
• Perbedaan genetik viral  perbedaan
virulensi
• Insidensi DBD  infeksi sekunder oleh DENV2,
interval infeksi primer & sekunder, umur < 12
tahun, wanita, ras kulit putih
Organisasi Genom Flavivirus

Sumber: Rothman AL. The Journal of Clinical Investigation. 2004; 113(7):14

Teori Multipel Imunopatogenesis
Dengue

Sumber: St. John AL. PLOS Pathogens. 2013; 9(12)

Kaskade Sitokin pada Infeksi
Dengue

Sumber : Chaturvedi UC et al. FEMS Immunology and Medical Microbiology. 2000; 28:184
PATOGENESIS DEMAM BERDARAH DENGUE

Sumber : Martina BEE et al. Clinical Microbiology Review. 2009; 22(4): 572
Patogenesis Virus Dengue Berdasarkan Fase
Penyakit

Sumber : Guzman MG et al. Dengue. Lancet 2015, 385:458

 DIAGNOSIS DBD
KLINIS
Demam tinggi, mendadak, kontinyu, 2-7 hari
Manifestasi perdarahan
Pembesaran Hati
Syok : nadi lemah, cepat, tek nadi turun, tensi
turun, kulit teraba dingin dan lembab, pasien
gelisah, mulut sianosis

LABORATORIUM : :
Trombositopenia 16

Hemokonsentrasi
Diagnosis DBD ( WHO, 2007)

DEMAM tinggi mendadak

Perdarahan
Pembesaran hati
Syok
Trombosit turun( 100.000 / ml )
Hemokonsentrasi ( paling tidak 20% di atas rata2 sesuai umur,
jenis kelamin, dan populasi )

** Didapat dua dapatan klinis + satu laboratorium 

fikirkan Demam Berdarah Dengue 17
 Laboratory Diagnosis of Dengue Infection

SPECIFIC NON-SPECIFIC

VIRUS ISOLATION PLATELET COUNT

HEMATOCRITE
SEROLOGY

Others

18
Serological diagnosis

Detection of dengue specific antibodies.

Advantages : * time of specimen collection can be more flexible
than virus isolation method
* detection of primary / secondary dengue infection
Limitation : * false positive which may due to cross-reactive Ab
against other member of flavivirus or polyclonal
B cell activation.
* may needs paired serum to detect the Ab titers
elevation. 19
 Ig M and / or IgG anti-dengue detection
Elisa, Dengue dot blot etc.
Ig G

Ig M
Ab titer

Days after immunization AIMS : for the detection of

20
elevation of IgG / IgM anti - dengue
Mengapa Trombosit turun pada DBD

1. Penekanan fungsi sumsum tulang

2. Aktivasi komplemen
3. Agregasi trombosit karena rusaknya dinding
pembuluh darah
4. Antibodi antitrombosit

21
Hemoconcentration
Elevated at least 20 % above average for age,
sex and population.
Confounding factors : Anemia, bleeding

Atypical lymphocytes : Limfosit Plasma Biru

LPB > 4 %
LBP > 4 % + Thrombocytes < 100.000 : highly
suspected DHF infection

Source : Sutaryo, 2004, Dengue. 22

 DIAGNOSIS BANDING DBD
DEMAM
TINGGI
MENDADAK,
KONTINUE
DHF
TIFOID
CAMPAK TROMBOSITOPENIA
INFLUENSA
HEPATITIS
LEPTOSPIROSIS HEMOKONSENTRASI
MALARIA
CHIKUNGUNYA

Sangat menular, biasanya mengenai orang sekeluarga/serumah Gejala :

demam mendadak, lebih singkat, suhu > tinggi, hampir selalu dgn ruam 23

makulopapular, injeksi konjungtiva, nyeri sendi. RL +, petekie ,

epistaksis. Tanpa perdarahan GI & syok
DERAJAT DBD (WHO 1997)

I. Demam dengan RL +

II. Derajat I plus perdarahan spontan di kulit

atau perdarahan lain

III. Kegagalan sirkulasi : Nadi cepat & lemah, TD ↓

(<20mmHg), atau hipotensi disertai kulit dingin,
lembab dan pasien gelisah

IV. SYOK BERAT DENGAN NADI TIDAK TERABA &

TEKANAN DARAH TIDAK DAPAT DIUKUR 24
TATALAKSANA DBD

1. PENDERITA TANPA PERDARAHAN MASIF

DAN TANPA SYOK
2. PENDERITA DENGAN PERDARAHAN
SPONTAN TANPA SYOK
3. PENDERITA DENGAN SYOK TANPA
PERDARAHAN
4. PENDERITA DENGAN SYOK DAN
PERDARAHAN
25
 TATALAKSANA DBD TANPA PERDARAHAN SPONTAN MASIF DAN
SYOK

KASUS DBD TANPA

PERDARAHAN SPONTAN
MASIF , TANPA SYOK

Hb, Ht (N) / meningkat, Hb, Ht (N) / meningkat,

Trombosit >100.000 –150.000, Trombosit < 100.000
RL 4 jam / kolf RL 4 jam / kolf
Px Hb, Ht, Trombo tiap 24 j Hb, Ht, Trombo tiap 12 jam

Hb, Ht, Hb, Ht, Trombo > Hb, Ht, Trombosit < Klinis memburuk : TD
100.000-150.000 100.000 N , Diuresis <<
Trombo (N)
RL 4 jam/kolf RL 4 jam/kolf atau >
RL 4 jam/kolf
24 jam stabil Hb,Ht,Trombo/12 j
Hb,Ht,Trombo/24 j Pertimbangkan : cairan
koloid (plsma eksp) max 1-
1,5 liter/24 j 26

24 jam Hb, Ht, Trombo (N),

PULANG Hemodinamik baik dan stabil RAWAT INAP
Mekanisme vascular leakage
IgG
B CD4
IgM

CD 8

Platelets Complements Cytokines Vasoactive Endothel

Substances

Vascular Endothelial system

Vascular Leakage DHF

27
PATOGENESIS SYOK PADA DBD

Secundary heterologous dengue infection

Replikasi Virus Amnestic antibody response

Kompleks virus-antibodi

Aktivasi komplemen

Anafilatoksin (C3a, C5a)

Permiabilitas kapiler ↑
Ht ↑
>30% Syok Na ↑
Perembesan Plasma
24-48 jam Cairan rongga serosa
Hipovolemi

Anoksia Syok Asidosis

28

Meninggal
 DBD DENGAN SYOK TANPA PERDARAHAN

Periksa DPL – hemostasis

RL 20 ml/kgBB/jam
selama 30 – 120 menit

TD turun, N naik, Diuresiss << : TD Sist meningkat (100mmHg)

Cairan koloid (plasma ekspander)
10-20 ml/kgBB/hari atau tetesan
cepat max : - 500 ml/2 jam RL 10ml/kgBB/jam (60’-120’)

- 1 – 1,5 liter/24 j
RL 4 jam/kolf TD, N (N), Diuresis >>

Bila perlu diberi vasopressor

29
(Dopamin/Dobutamin/Epinefrn)
RL 4 jam/kolf
Px Hb, Ht, Trombo tiap 12 jam
Hb, Ht, Trombo tiap 12 jam
 DBD DENGAN SYOK DAN PERDARAHAN SPONTAN
MASIF

DPL, Hemostase, BGA, RL 20 ml/kgBB

/jam 30-120 menit, O2 2-4 liter/mnt

TD turun, Nadi naik, Diuresis<< TD sistolik naik (> 100 mmHg)

Cairan koloid (plasma expander) 10-
20 ml/kgBB/hari,
RL 10 ml/kgBB/jam (60’-120’)
ttsn cepat max : 500 ml/2 jam1
1-1,5 liter/24 jam TD, N (N), Diuresis >>/(N)
RL 4 jam/kolf
Bila perlu vasopresor RL 4 jam/kolf
(Dopamin/Dobutamin/epinefrin)

DIC (+) : DIC (-) :

Heparinisasi, Transfusi komponen Transfusi komponen darah
darah : FFP, PRC (Hb <10g%) :PRC (Hb<10g%),
30
TC (Trombo <100.000) TC (Trombo <100.000)
Hb, Ht, Trombo tiap 4-6 jam Hb, Ht, Trombo tiap 4 jam
Ulang Hemostase 24 jam kemudian Hemostase 24 jam kemudian
Kapan Pasien Rawat Jalan?
• Keadaan umum, kesadaran, hemodinamik stabil
• Tidak demam 24 jam tanpa antipiretik
• Hematokrit stabil
• Trombosit cenderung ↑ (>50.000/ul)

31
Kapan Tx Antibiotik?
• Terdapat Infeksi sekunder
• Dengue Shock Syndrome (Infeksi sekunder 
translokasi bakteri saluran cerna)

32
 Kapan Transfusi Darah?
• Perdarahan masif (5 cc/kg BB/jam)
• DAN:
• Trombositopeni < 100.000

33
Pencegahan Penularan DHF
• Penyakit DHF dipengaruhi oleh 3 hal:
• Virus Dengue
• Nyamuk Aedes Aegypti
• Ketahanan Tubuh individu
• Vektor Nyamuk Aedes Aegypti berkembang biak
di dalam dan di sekitar rumah
• Dapat dikendalikan oleh individu & masyarakat
• Lingkungan yang bersih  memperkecil
perkembangan biakan nyamuk

34
Jaga kebersihan lingkungan
• Gerakan 3M: Menguras, Mengubur, Menutup
tempat sarang nyamuk seminggu sekali
• Proses telur  dewasa 7 hari
• Kuras rutin: tandon air, bak mandi/WC, cadangan
air, air jebakan semut di kaki meja, sumur, pot
bunga, rumpun bambu
• Kubur: kaleng bekas, ban, plastik, gelas
• Tutup: tandon air

35
Jaga Kebersihan
• Fasilitas Umum: masjid, gereja, pasar, sekolah
• Kebun kelapa: batok berisi air hujan
• Peternakan unggas: tempat minum unggas
• Peternak sapi: tempat minum
• Rumah burung walet-sriti

36
Abatisasi
• Tempat penampungan air
• Obat abate ditaburkan ke dalam bak tandor air: 1
sendok makan abate untuk bak ukuran
1mx1mx1m, atau 10 mg dalam 100 liter air.
• Jangan dikuras selama 1 bulan
• Obat ini melapisi dinding bak air  kalau ada
jentik  mati
• Air yang mengandung abate cukup aman untuk
mandi, minum

37
Upaya lain
• Gunakan lotion pelindung kulit (anti gigitan
nyamuk)
• Gunakan kelambu
• Pengasapan (foging):
• obat nyamuk dicampur dengan solar bertekanan
tinggi  terbentuk butir-butir asap  nyamuk yang
terkena mati
• Saat penyemprotan pintu & jendela rumah dibuka 
asap bisa capai seluruh sudut kamar
• Berikan penyuluhan yang tepat (Promkes)

38
 39

Thank you