Limfoma Maligna

dr. Rizki Nilamsari

Sejarah
• Dr. Thomas Hodgkin (1798-1866),
seorang dokter dari Guy’s Hospital di
London. Pada tahun 1832, Hodgkin
menulis paper berjudul “On The
Morbid Appearances of The Royal
Medical and Surgical Society of
London”, pada tulisannya Hodgkin
menuliskan tipe limfoma yang
sekarang dikenal sesuai dengan
namanya, Hodgkin Lymphoma.4
 Embriology Sistem Limfatik
• Sistem limfatik berkembang setelah munculnya sistem
cardiovaskuler yang akan terbentuk setelah minggu ke-5 kehamilan.
Awal perkembangan pembuluh limfe tidak begitu jelas , diduga
berasal dari mesenkim in situ atau muncul seperti kantung yang
keluar dari endotelium pembuluh darah. Enam lymph sacs primer
yang terbentuk yaitu: 2 jugular (hubungan subclavia dan v.cardinal
anterior), 2 iliaca (hubungan iliac dan v.cardinal posterior), 1
reroperitoneal (dekat dengan percabangan a.mesenterica) dan 1
cisterna chyli (dorsal dari retroperitoneal sac). Kemudian muncul
pembuluh limfe yang akan membentuk anastomose dan
menghubungkan draninase dari seluruh tubuh.
Anatomi
1. Organ Limfoid Primer
a. Bone marrow
b. Thymus

2. Organ Limfoid Secunder

a. Limfonodus
b. Spleen
c. Malt (Mucosa Associated Lymphoid
Tissue).
Tersebar pada beberapa tempat antara
lain :
- Gastrointestinal tract
- Respiratory tract
- Genitourinaria tract
Anatomi
• limfe node pada manusia,
tersebar sepanjang pembuluh
limfe. Berbentuk seperti ginjal
dengan panjang 1 inch (2,5
cm), walaupun kadang dapat
berubah-ubah, terbungkus
oleh capsule dengan jaringan
fibrous dan terdapat
pembuluh limfe yang keluar
masuk seperti arteri dan vena.
 LIMFOMA MALIGNA

Tumor primer kel. limfe Indonesia :

Keganasan jaringan limfe di keenam tersering
organ lain Terus meningkat

Sering ditemukan dalam

stadium lanjut

DIAGNOSIS DINI: penting !

Fisiologi
• Menghancurkan benda asing dari pembuluh darah dan
pembuluh limfe
• Mencegah munculnya penyakit (fungsi imunitas)
• Mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh
• Mengabsorbsi lemak dari sistem pencernaan
Definisi
• Limfoma adalah kelompok heterogen dari suatu keganasan jaringan
limfoid, yaitu berasal dari sel B dan sebagian kecil dari sel T.
• Limfoma maligna terbagi menjadi dua kelompok besar yaitu
Limfoma Hodgkin (HL) dan Limfoma Non Hodgkin (NHL)
• Limfoma Hodgkin (HL) merupakan keganasan dari sel B yang
ditandai oleh “reed-sternberg cell”
• Limfoma Non Hodgkin (NHL) merupakan keganasan dari sel B dan
sel T.
Etiologi
• Infeksi virus dan bakteri (Epstein Barr Virus, Helicobacter Pylori
dan Human T-cell Leukemia Virus)
• Gangguan kongenital (translokasi kromosom)
• Immunosuppresive (AIDS)
• Akibat penggunaan obat-obatan (phenytoin) dan radiasi
• Autoimune disease (Sjorgen Syndrome dan Rheumatoid Artritis).
Epidemiologi HL
Epidemiologi NHL
Karakteristik HL NHL low grade NHL high grade
Tempat Node Extranode Extranode

Distribusi Centripetal (axial) Centrifugal Centrifugal

Penyebaran Contiguous Noncontigous Noncontigous

Keterlibatan CNS 1% 1% <10%

Metastasis Hepar jarang >50% jarang

Metastasis Bone <10% >50% <20%

marrow
Dapat diatasi ya tidak Ya
dengan kemoterapi
Metastasis ya Tidak Ya
mempengaruhi
prognosis
Reed Sternberg Cell in HL

Lobulated besar, sel-sel multinuklear dengan nukleolus menonjol ditemukan

sepanjang jaringan dengan sel stroma, sel limfoid reaktif, eosinofil, dan neutrofil
 Angka
harapan
Tipe Insiden Histopatologi Cell marker Keterangan
hidup 5
tahun
It often presents as a
Lymphoblasts with irregular
mediastinal mass because of
Precursor T-cell nuclear contours, condensed
40% of lymphomas in involvement of the thymus.[17] It
leukemia/lympho chromatin, small nucleoli and TdT, CD2, CD7[17]
childhood.[17] is highly associated with
ma scant cytoplasm without
NOTCH1 mutations.[17] Most
granules.[17]
common in adolescent males.[17]

Occurs in older adults. Usually

Small "cleaved" cells
involves lymph nodes, bone
(centrocytes) mixed with large
Follicular 40% of lymphomas in CD10, surface marrow and spleen.[17]
activated cells (centroblasts). 72–77%[18]
lymphoma adults[17] Ig[17] Associated with t(14;18)
Usually nodular ("follicular")
translocation overexpressing
growth pattern[17]
Bcl-2.[17] Indolent[17]
Variable Occurs in all ages, but most
40 to 50% of Variable. Most resemble B cells
Diffuse large B expression of commonly in older adults. Often
lymphomas in of large germinal centers. 60%[19]
cell lymphoma CD10 and surface occurs outside lymph nodes.
adults[17] Diffuse growth pattern. [17]
Ig[17] Aggressive.[17]
Occurs mainly in adult males.
Usually involves lymph nodes,
Lymphocytes of small to bone marrow, spleen and GI
Mantle cell 3 to 4% of lymphomas 50%[20] to
intermediate size growing in CD5[17] tract. Associated with t(11;14)
lymphoma in adults[17] 70%[20]
diffuse pattern[17] translocation overexpressing
cyclin D1. Moderately
aggressive.[17]
Occurs in older adults. Usually
B-cell chronic Small resting lymphocytes
3 to 4 % of CD5, surface involves lymph nodes, bone
lymphocytic mixed with variable number of
lymphomas in immunoglobulin[1 50%.[21] marrow and spleen. Most
leukemia/lympho large activated cells. Lymph
adults[17] 7] patients have peripheral blood
ma nodes are diffusely effaced[17]
involvement. Indolent.[17]
 Variable cell size and
differentiation. 40% show
Frequently occurs outside lymph
MALT ~5% of lymphomas in plasma cell differentiation. CD5, CD10,
nodes. Very indolent. May be
lymphoma adults[17] Homing of B cells to surface Ig[17]
cured by local excision.[17]
epithelium creates
lymphoepithelial lesions.[17]
Round lymphoid cells of Endemic in Africa, sporadic
intermediate size with elsewhere. More common in
Burkitt's < 1% of lymphomas in the several nucleoli. Starry-sky CD10, surface immunocompromised and in
50%[22]
lymphoma United States[17] appearance by diffuse Ig[17] children. Often visceral
spread with interspersed involvement. Highly
apoptosis.[17] aggressive.[17]
Localized or more generalized
Usually small lymphoid cells
skin symptoms. Generally
with convoluted nuclei that
Mycosis Most common cutaneous indolent. In a more aggressive
often infiltrate the CD4[17] 75%[23]
fungoides lymphoid malignancy variant, [17]Sézary's disease, there
epidermis, creating Pautier
is skin erythema and peripheral
microabscesses[17]
blood involvement.[17]
Peripheral T-
cell Variable. Usually a mix Probably consists of several rare
lymphoma- Most common T cell small to large lymphoid cells tumor types. It is often
CD3[17]
Not- lymphoma [17] with irregular nuclear disseminated and generally
Otherwise- contours.[17] aggressive.[17]
Specified
Nodular Reed-Sternberg cell variants
Most common in young adults. It
sclerosis form Most common type of and inflammation. usually
CD15, CD30[17] often arises in the mediastinum
of Hodgkin Hodgkin's lymphoma[17] broad sclerotic bands that
or cervical lymph nodes.[17]
lymphoma consists of collagen.[17]
Mixed- Most common in men. More
cellularity Second most common Many classic Reed- likely to be diagnosed at
subtype of form of Hodgkin's Sternberg cells and CD15, CD30[17] advanced stages than the nodular
Hodgkin lymphoma[17] inflammation[17] sclerosis form. Epstein-Barr virus
lymphoma involved in 70% of cases.[17]
Manifestasi klinik
Hodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma
• Pembesaran kelenjar getah bening tanpa • Gejala tidak khas
disertai rasa nyeri • Kadang ada massa abdomen karena
•Nyeri : hepatomegali atau splenomegali
• Alkohol induced pain • Gejala Low grade :
• Adominal pain - lymphadenopathy tanpa nyeri
• Neurogenic pain - Berat badan menurun
•Back pain - keringat malam
• Gejala B : • Gejala sesuai subtipe NHL
• Demam yang tidak jelas Contoh : Chronic lympocitic Leukemia
penyebabnya (Pel-Ebstein) -Gejala low grade NHL
• Keringat malam - Anemia
•Penurunan berat badan > 10% -Tanda-tanda infeksi
• Pruritus terutama pada subtipe
sclerosis
•Lemah
• kadang hepatomegali
Stadium HL
Diagnosis
• Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
• Laboratorium
• X-Ray thorax
• Ct scan abdomen dan thorax
• USG
• PET
• Bone marrow biopsy
• Liver biopsy
Temuan Laboratorium
Hodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma

•Anemia (normochromic, normocytic)

•Anemia (normochromic, normocytic) •Leucositosis (eosinofilia)
•Leucositosis (eosinofilia) •Leuco-erythroblastic blood film
•Leuco-erythroblastic blood film •Peningkatan eritrosit sedimentasion
•Peningkatan eritrosit sedimentasion rate (ESR)
rate (ESR) •Peningkatan LDH (untuk mengetahui
•Peningkatan LDH (untuk mengetahui fungsi hepar)
fungsi hepar) •Pancitopenia (kegagalan bone
marrow)
•Limfositosis perifer
•Paraprotein dan
hypogammaglobulinemia
Therapy
Hodgkin Lymphoma
•Radioterapi saja (3500-4500 cGy)
digunakan pada pasien stadium IA
dan IIA
•Stadium IB, IIB, III dan IV dapat
ditangani dengan radioterapi dan
kemoterapi menggunakan regimen
standar sebanyak 6 siklus
(Adriamicin,bleomycin, vinblastine
dan dacarbazin, ABDV)
•Untuk bulky mediastinal, terutama
pada wanita muda dengan nodular
sclerosing HL, kemoterapi diikuti
DXT.
• Surgery : laparotomy, splenoctomy
untuk splenomegali dan
laminectomy (spinal cord
compression)
Non Hodgkin Lymphoma
Agresif :
•NHL stadium I dan II radioterapi (DXT) + adjuvant
kombinasi kemoterapi (3 siklus CHOP, per 21 hari,
Cyclophosphamide, Hidroxy Daunorubucin
(Adramycin), Vicristine dan Prednisolone).
•Stadium advanced kemoterapi (sampai remisi
komplit) + DXT, target dilakukannya allogenic stem
cell transplantation.
Indolent :
•Pasien tanpa gejala tidak perlu diterapi untuk
beberapa bulan atau tahun karena kadang ada
remisi spontan.
•Ketika terapi dibutuhkan, DXT, single kemoterapi
(chlorambucil oral) dengan atau tanpa DXT.
•Agresif kemoterapi diikuti stem cell transplantation
harus dilakukan pada pasien muda.
Mantle field, inverted Y field, spade and pelvic fields, subtotal nodal or
subtotal lymphoid irradiation, total nodal atau total lymphoid
irradiation, involved-field radiation therapy (IFRT)
Prognosis
Hodgkin Limfoma Non Hodgkin Limfoma

Stadium akan menentukan prognosis. Prognosis tergantung gambaran

Kira-kira > 90% stadium I dan II
dapat diatasi dan berubah menjadi
progresif mencapai 50% pada
stadium IV. Pasien usia tua
mempunyai prognosis yang buruk.
histologi, adanya bulky disease,
multiple extranodal, umur, keadaan
klinis dan parameter laboratorium
seperti LDH dan B2 microglobulin
level, akan mempengaruhi prognosis.
Biasanya prognosis buruk. Relaps
setelah 3-4 tahun terapi.

Follow up setiap 3 bulan setelah 2 tahun pengobatan, tiap 3 bulan

untuk 2 tahun selanjutnya dan selanjutnya 6-12 bulan sekali
Referensi
▫ Parham, Peter (2005). The immune system. New York: Garland Science. p. 414.
▫ Hellman, Samuel; Mauch, P.M. Ed. (1999). Hodgkin's Disease. Chapter 1: Lippincott
Williams & Wilkins. p. 5.
▫ Marcus, Robert, dkk (2007). Lymphoma : Pathology, Detection and Treatment. UK :
Cambridge University Press.
▫ Freedman, Jeri (2006). Lymphoma Current and Emerging Trends in Detection and
Treatment. New York: The Rosing Publishing Group. P.9
▫ Murner, Reinhold (2007). Modern Hematology: Biology and Clinical Management,
Second Edition. Totowa : Humana Press
▫ Saddler, T.W (2000). Langman’s Embriology Ninth Edition. Montana: Two Bridges
▫ Metha, Arthur & Victor Hoffbrand (2000). Haematology et A Glance. London : Black
Well Science
▫ Seeley (2004). Anatomy and Physiology Seeley Sixth Edition. AS : Mc Graw Hill
▫ Scanlon, Valeriae dkk (2007). Essential of Anatomy and Physiology Fifth Edition.
Philadelphia : Davis Company