MEDICO EMERGENCIOLOGO UNIDAD DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS - HNSEB HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA • La hemorragia digestiva alta (HDA) se define por la existencia de un punto sangrante localizado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. (formado por la 4º porción duodenal y el yeyuno). MANIFESTACIONES CLINICAS HEMATEMESIS
Definición: vómito de contenido hemático
Tipos: Vómitos en "posos de café": aspecto negruzco (sangre alterada por la secreción gástrica) Hematemesis franca: color rojo brillante (sangre fresca) HEMATEMESIS Significación clínica: La hematemesis rojo brillante es exclusiva de la HDA.
La hematemesis suele expresar un
episodio hemorrágico de superior cuantía . MELENAS
Definición: eliminación de heces
negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, fétidas y de consistencia pastosa. Significación clínica: para que se produzca se precisa de un sangrado mínimo de 50-100 ml de sangre y que la sangre permanezca en el tubo digestivo durante al menos 8 horas para que se produzca la oxidación de la hemoglobina Hematoquecia
Definición: emisión de sangre roja por el ano, sola o
mezclada con la deposición.
Significación clínica: suele ser indicativa de
hemorragia digestiva baja.
Si el sangrado digestivo alto es mayor de 1 litro y se
produce en menos de 1 hora puede manifestarse como hematoquecia. Shock existencia de dos o más de los siguientes: • Presión arterial sistólica < 90 mmHg o descenso superior a 30 mmHg respecto a niveles basales anteriores. • Frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto. • Piel fría y húmeda, con sudoración profusa o pérdida de la recuperación de la circulación capilar tras compresión digital. • Alteraciones del sensorio (intranquilidad, agitación, confusión,somnolencia, obnubilación). A pesar de los recientes avances en su manejo terapéutico durante las últimas décadas, su mortalidad es aún del 5-10%, si bien se debe fundamentalmente a la coexistencia de otras
enfermedades. El 16% de los casos requiere
cirugía urgente Historia clínica
Anamnesis • Hábitos tóxicos, ingestión previa de fármacos gastroerosivos o de alimentos o medicamentos que pueden ocasionar seudomelenas
• Antecedentes digestivos y de episodios anteriores de
HDA.
• Características organolépticas de la hematemesis o las
melenas. Anamnesis
• Síntomas digestivos previos: epigastralgia o
malestar abdominal, pirosis, náuseas y vómitos, disfagia, regurgitación, anorexia, pérdida de peso, etc.
• Cortejo vegetativo acompañante: síncope,
sudoración, palidez, sequedad de boca y ortostatismo. En general, los síntomas vegetativos suelen indicar la repercusión hemodinámica de la hemorragia. Exploración física
• Cambios significativos de la presión arterial (PA) o la frecuencia cardíaca
con el ortostatismo una disminución de la PA superior a 20 mmHg o un
aumento de la frecuencia cardíaca superior a 30 lat/min indican una
pérdida hemática importante ( > 20 % de la volemia).
Estigmas de hepatopatía crónica, como arañas vasculares, eritema palmar,
circulación venosa colateral, ascitis, hepatoesplenomegalia. Equimosis o
petequias, que orientan sobre una enfermedad hematológica de base.
Exploración física Exploración abdominal en la que se detecten zonas dolorosas, signos de irritación peritoneal, masas abdominales, visceromegalias, oleada ascítica, etc. Tacto rectal. es inexcusable en todo paciente con sospecha diagnóstica de HDA. Deben anotarse en la historia clínica las características de las heces examinadas. SONDAJE GÁSTRICO Discutible por su baja sensibilidad y especificidad. Aunque su utilización para examinar el aspirado gástrico puede ser un método fácil y rápido para verificar la HDA, su empleo sistemático no está indicado. Un aspirado normal no excluye el diagnóstico de HDA DATOS LABORATORIO Descenso de hematócrito y hemoglobina:
• Ocasiona una anemia normocrómica
normocítica.
• Durante las primeras 6-24 horas carece de
valor para cuantificar la pérdida hemática real. DATOS LABORATORIO Aumento de urea plasmática: • A partir de dos a tres veces su valor normal, con normalidad de creatinina sérica
• Se inicia a las 2 horas del comienzo del sangrado
• Tiende a normalizarse con el cese de éste (entre
48-72 horas). DATOS LABORATORIO Estudio de coagulación: • Detectar la presencia de una coagulopatía primaria • Valorar alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente. • Existe riesgo de sangrado con cifras por debajo de 40.000 plaquetas/mm. Causas HDA • Ulcera Gastroduodenal • Varices Esofago-gástricas • Otras Mallory-Weiss Lesiones vasculares Neoplasias Erosiones gastroduodenales (generalmente coagulopatía) Etiología HDA REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA Concurrencia de dos o más de los siguientes signos: a. PA sistólica inferior a 100 mmHg. b. Frecuencia cardíaca superior a 100 lat/min. c. Cambios significativos con el ortostatismo (descenso superior a 20 mmHg de la PA sistólica y aumento superior a 30 lat/min de la frecuencia cardíaca). d. Evidencia de hipoperfusión periférica: palidez, sudoración, frialdad de piel, pérdida de recuperación capilar, cianosis, lividez y alteraciones del estado de conciencia. ACTITUD TERAPÉUTICA Colocación del paciente en decúbito, en situación de Trendelemburg, si está en situación de shock. En decúbito lateral izquierdo si presenta vómitos para minimizar la posibilidad de aspiración. Aporte suplementario de oxígeno, fundamental en pacientes en shock (O2 a 15 litros/minuto). ACTITUD TERAPÉUTICA 2. Se repone de inmediato la pérdida de volumen con cristaloides isotónicos (p. ej., solución salina normal o Ringer con lactato).
La decisión de realizar la transfusión de sangre
se basa en factores clínicos (hemorragia activa persistente y HEMOGLOBINA MENOR 7 MG /DL) ACTITUD TERAPÉUTICA .Se sustituyen los factores de coagulación si es necesario. Sonda nasogástrica en la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva importante, sin importar el origen Supuesto. Si se identifica sangre roja viva o coágulos, se lleva a cabo un lavado gástrico suave. ACTITUD TERAPÉUTICA Se considera la endoscopia terapéutica temprana para la hemorragia de tubo digestivo alto.
Se estima que 80% de los casos de hemorragia
de tubo digestivo se resolverá en forma espontánea. ACTITUD TERAPÉUTICA Los inhibidores de la bomba de protones (p. ej., pantoprazol, 80 mg en bolo seguidos de una infusión de 8 mg/h) disminuyen la recurrencia de la hemorragia y la necesidad de intervención quirúrgica. ACTITUD TERAPÉUTICA Se considera octreótido, en dosis de 50 μg en bolo seguidos a 50 μg/h por vía intravenosa en individuos con hemorragia no controlada que esperan la endoscopia o cuando esta última no da resultado. Ideal en pacientes con sospecha de ruptura de varices esofagicas. ACTITUD TERAPÉUTICA El taponamiento con globo mediante una sonda de Sengstaken-Blakemore o sus variantes sólo se considerará como una medida auxiliar o temporal y pocas veces se utiliza por la tasa alta de complicaciones ACTITUD TERAPÉUTICA Se debe obtener la interconsulta a los servicios de cirugía y de gastroenterología para los pacientes con hemorragia no controlada. Los que no responden a las intervenciones médicas o endoscópicas pueden necesitar intervención quirúrgica de urgencia. MUCHAS GRACIAS