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GINECOLÓGICA
DR. JOSÉ ISRAEL ZEGARRA SÁENZ
MÉDICO GINECÓLOGO-OBSTETRA
HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE
DEFINICIÓN
Documento médico legal, en el que se registra los datos de:
- ordenada
- integrada
- secuencial
- legible
- inmediata
1 ANAMNESIS
2 EXPLORACIÓN FISICA
3 EXAMENES AUXILIARES
4 EVOLUCIÓN
5 EPICRISIS
1 ANAMNESIS
INTERROGATORIO COMO BASE DE DIAGNOSTICO
Sexo
Ejemplo:
• Adolescencia: - Tumores de
células germinales:
Edad permite colocar a cada paciente en digerminoma
su grupo etario correspondiente a • Adultez:
cada patología - Its , EPI, Tumoraciones
uterinas: miomas
- verifica edad del paciente
Fecha de
- Ubica específicamente el lapso en que nació la
nacimiento paciente y lo relaciona con algún hecho histórico
médicamente significativo
Ocupación
Enfermedades profesionales u
ocupacionales.
Ejemplo: Trabajadoras sexuales: ETS
Lugar de
nacimiento origen étnico
Persona
Por una imposibilidad de toma de decisiones
responsable ( demencia, menor de edad)
Fecha de confección
de la historia clínica Por ser documento médico legal
Sólo motivo actual,
B - ENFERMEDAD ACTUAL obteniendo descripción
cronológica y detallada de
su síntomas
OLOR
- Fétido
- No fétido
- Olor característico
SEGÚN COLOR
- Leucorrea (blanco)
- Xantorrea (amarillento)
- Clororrea (verdoso)
- Mixorrea (mucoso transparente)
- Hidrorrea (copioso de líq. acuoso)
- Hemorrágico
Genitorragia
Localización y características:
Patología mamaria
- Tumores
- Dolor
- Procesos inflamatorios
- galactorrea
D- ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
• Fisiológicos y socioeconómicos
-Historia sexual Edad del primer coito, numero de pareja sexuales, dispareunia, entre otros
-Violencia de género
-Edad de la menopausia
-Otros datos:
- fecha de ultimo PAP
- fecha de ultima mamografía
- enfermedades o procedimientos ginecológicos
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
debe incluir:
- Examen general
- Examen de mamas
- Examen abdominal
- Examen pélvico o ginecológico
- Examen rectal
- Especuloscopía
Requisitos para un buen examen ginecológico
6 Pañoleta
Durante en examen
ginecológico, se afirma que:
“ la mujer conserva la ilusión
de estar decorosamente
cubierta mientras vea que sus
rodillas están cubiertas”
EXAMEN GENERAL
PALPACIÓN
INSPECCIÓN
• Superficial: permite detectar sensibilidad
dolorosa y/o contractura muscular
• Aumento del perímetro abdominal
• Abombado o deprimido • Profunda: sensibilidad dolorosa profunda o
• Asimetría localizada difusa, presencia de tumoraciones, reflejo de
• Tejido grado y su distribución defensa
• Presencia de cicatrices, pigmentación o estrías
• Vascularización superficial
• Herniaciones
• Señalamiento puntos dolorosos
• Distribución bello púbico
EXAMEN PÉLVICO
•Vagina
Examen de genitales internos •Fondo de saco
•Cérvix uterino
•Cuerpo uterino
Tactos ginecológicos
Tacto vaginal
Tacto vaginoabdominal
Tacto rectoabdominal
Examen instrumental
Uretra y glándulas parauretrales o de skene