TKRS

Standar Manajemen Rumah Sakit
1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
2. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

ADMISI
SEKURITI IGD
DPJP
PPJA
RAWAT INAP
MPP/CM
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Pemilik:
1. Status Pemilik (PT, Pemerintah, Yayasan)
2. Struktur Pemilik (Ketua, Sekretaris, Bendahara dan
Badan Pengurus Hasrian)
3. Penetapan visi misi RS,
4. Penetapan target kerja dan anggaran RS
5. Pengawasan capaian PMKP Hospital
6. Penilaian Kinerja Direksi By Law
(HBL)
Direktur/Direksi, KaBag, Ka.Unit
1. SK pengangkatan
2. Jobdiscription/tugas,hak dan kewajiban
3. Penyusunan Renstra
4. Pelaksanaan PMKP (Mutu RS, Area prioritas, Mutu
Unit, CP, RKK)
5. Kontrak klinis dan manajemen
6. Budaya keselamatan kerja
Governing
Board/
Representasi Direktur/ Kepala Kepala
pemilik Direksi RS Bidang / Divisi Unit
Peran, tugas, tanggung jawab d an

wewenang harus jelas
Komunikasi dan integrasi kegiatan

meningkat
Pelayanan prima di RS
Septem er 01
Intisari Elemen Penilaian BAB TKRS
1 PEMILIK 7 MANAJEMEN SUMBER DAYA
2 DIREKSI ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

8
STAF
3 KEPALA BIDANG/DIVISI
9 UNIT PELAYANAN
4 MANAJEMEN SDM
10 MANAJEMEN ETIS
5 MANAJEMEN PMKP
6 MANAJEMEN KONTRAK 11 BUDAYA KESELAMATAN

PEMILIK :Organisasi ,wewenang pemilik
MANAJEMEN SUMBER DAYA
,tanggung jawab dan resposibility pemilik dan
reperesentasi pemilik, MANUSIA
1. PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak 4. :rekrutmen
lanjuti laporan .retensi,pengembangan ,diklat
(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .) (TKRS 3.3 )
MANAJEMEN PMKP:
DIREKSI :Kualifikasi dan U T Regulasi, program,
2.
W.(TKRS 2).
5. laporan,prioritas
pengukuran (TKRS 4,4.1,5 )
KEPALA BIDANG/DIVISI: Identifikasi dan

perencanaan jenis pelayanan,
3. 6.
MANAJEMEN KONTRAK
kualifikasi,informasi dan data pelayanan utk
masy,komuniksi efektif (TKRS 3 ,3.1,3.2,)
MANAJEMEN
SUMBER DAYA MANAJEMEN ETIS
7. ,Pengadaan,pengguna :Regulasi,Kerangka kerja,
an.Informasi rantai
distribusi (TKRS 7,7.1) 10 Penanganan dilema etis klinis
/non klinis /sistem pelaporan
(TKRS 12,12.1,12.2 ),
ORGANISASI DAN
TANGGUNG JAWAB STAF
8. KLINIS :organisasi ,RS,Unit
Pelayanan , staf klinis
medis,keperawatan, (TKRS 8 )
BUDAYA KESELAMATAN:
Regulasi,pelaksanaan,mo
UNIT PELAYANAN : Pedoman 11 nitoring, tindakan
pengorganisasian,identifikasi dan memperbaiki budaya
9. koordinasi pelayanan,program keselamatan (TKRS
PMKP,data dan informasi untuk 13,13.1 )
Evaluasi kinerja unit dan
individu,(TKRS 9,10,11,11.1.11.2)
Wawancara TKRS
1.Pemilik ( + Badan Pengurus Harian)

2.Direksi
3.Kepala Bagian/ivisi
4.Kepala Unit Pelayanan (HRD, Marketing,
Keuangan, Diklat)
5.Komite Medis
6.Komite Keperawatan
7.Komite MMR /PMKP
8.SPI
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS
Elemen penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan 10 TL

kewenangan antara pemilik, - -
mengatur a) s/d g) yang ada di representasi pemilik yang 0 TT
dalam maksud dan tujuan, yang tercantum dalam corporate
bylaws/ peraturan internal RS/
dapat berbentuk corporate by-laws, dokumen lain serupa
peraturan internal atau dokumen
lainnya yang serupa (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik 10 TL

termasuk representasi pemilik - -
pemilik termasuk representasi pemilik
0 TT
sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai peraturan
perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut
harus secara jelas disebutkan ® 45
3. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi RS yang ditetapkan 10 TL

oleh pemilik atau representasi pemilik - -
RS sesuai peraturan perundang- 0 TT
undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur RS sesuai R Regulasi tentang 10 TL

penetapan/pengangkatan Direktur RS - -
peraturan perundang-undangan. (R) yang ditetapkan oleh pemilik atau 0 TT
representasi pemilik,
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46

Standar TKRS 1.1
• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik

telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai
peraturan perundang-undangan
Elemen penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan ketersediaan D 1) Bukti tersedianya anggaran 10 TL

/investasi dan operasional dalam 5 TS
anggaran/ budget investasi/modal dan RKA/ RBA/DPA/DIPA dan 0 TT
operasional serta sumber daya lain dokumen lain serupa
2) 2) Bukti tentang persetujuan
yang diperlukan untuk menjalankan RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik
Rumah Sakit sesuai dengan misi dan atau representasi pemilik
rencana strategis Rumah Sakit. (D,W) • Pemilik atau representasi pemilik

W
• Direktur RS
• Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 TL
representasi pemilik - -
dari representasi pemilik, sekurang-
0 TT
kurangnya setahun sekali (D,W)
W Pemilik dan representasi pemilik
STANDAR NASI ONAL REDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 57

AK
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 TL

Direktur RS - -
kinerja dari direktur Rumah Sakit 0 TT
sekurang-kurangnya setahun sekali. W • Representasi pemilik
• Direktur
(D,W)

Standar TKRS 1.2
• RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu
pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review 10 TL
misi secara berkala, publikasi/ 5 TS
berkala dan publikasi/ sosialisasi ke sosialisasi misi RS oleh pemilik/representasi 0 TT
pemilik
masyarakat tentang misi Rumah Sakit
sesuai dengan regulasi. (D,W) W
• Pemilik /representasi pemilik
• Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana strategis, D 1) Bukti tentang rencana strategis 10 TL

yang disetujui oleh pemilik atau 5 TS
rencana kerja dan anggaran Rumah representasi pemilik
2) Bukti Rencana kerja dan anggaran
0 TT
Sakit sehari-hari sesuai dengan
RS yang disetujui oleh pemilik atau
regulasi. (D,W) representasi pemilik
W
• Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi dan D Hanya untuk RS peserta didik klinis 10 TL
Bukti tentang rencana strategi dan 5 TS
program pendidikan dan penelitian program pendidikan dan penelitian 0 TT
staf klinis dan pengawasan mutu staf klinis serta pengawasan mutu
program pendidikan, yang sudah
program pendidikan tersebut. disetujui.
(Elemen penilaian ini hanya untuk
W •Pemilik/ representasi pemilik,
Rumah Sakit pendidikan) (D,W ) • Direktur RS,
• Bidang Diklat/ Diklit RS ,
•komkordik (komite koordinator
pendididkan

Standar TKRS 1.3
• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima
laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon
terhadap laporan yang disampaikan
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada
Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln

b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln
c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan
ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA)
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang 10 TL

telah disetujui pemilik atau 5 TS
keselamatan pasien rumah sakit telah representasi pemilik 0 TT
disetujui oleh pemilik atau
W • Pemilik atau representasi pemilik,
representasi pemilik. (D,W) • Direktur RS
• Komite Medik
2. Pemilik atau representasi pemilik D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d 10 TL
c);
telah menerima laporan program 2) Bukti laporan PMKP sudah diterima; 5 TS
3) Bukti laporan tepat waktu 0 TT
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tepat waktu, sesuai dengan a)
• Pemilik atau representasi pemilik
s/d c) yang ada di maksud dan W • Direktur RS
• Komite PMKP
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP
5) (D,W) STANDAR NASIONA AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
64
L
3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP 10 TL

antara lain berupa disposisi, 5 TS
lanjuti laporan dari RS. (D,W) melakukan rapat pembahasan 0 TT
rencana perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau fasilitas.
W • Pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Komite PMKP

DIREKTUR /DIREKSI RS
6 September 2017
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit

bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas,
1. Ada regulasi tentang kualifikasi R 10 TL
tanggung jawab, wewenang (UTW ) Direktur - -
Direktur RS dan uraian tugas, yang diuraikan dalam struktur organsisasi 0 TT
dan tata kelola RS (SOTK RS)
tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) s/d
g) di maksud dan tujuan.(R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D Bukti kualifikasi Direktur sesuai 10 TL

persyaratan jabatan , dalam file 5 TS
dengan persyaratan dan peraturan kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
0 TT
perundang-undangan. (D,W)
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
• Pemilik atau representasi pemilik

W • Direktur RS
• Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap R 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL

perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
peraturan perundang-undangan 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih
0 TT
berlaku.
(lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) 3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan
O SIP
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas

terhadap standar bangunan dan fasilitas
W RS
• Direktur RS
• Para Pemimpin RS
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS 10 TL

yang pimpinan rapatnya oleh Direktur
mengatur operasional rumah sakit RS,. 5 TS
2) Bukti kumpulan surat disposisi. 0 TT
setiap hari, termasuk semua 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
tanggung jawab yang dijelaskan
STANDAR NA SIONALAK•REDDITiArSeIRkUtMuArHRSASK,TI edisi 1
W
73
dalam uraian tugas (D,W) • Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra 5 TS
menyusun dan mengusulkan dan anggaran . 0 TT
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran
rencana strategis dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik)
biaya kepada pemilik atau
• Direktur RS,
representasi pemilik sesuai regulasi. W • Bagian perencanaan RS.
• Bagian Keuangan
(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS
1.2).(D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa 10 TL

ceklis-ceklis) 5 TS
memastikan kepatuhan staf Rumah 2) Hasil pengawasan pelaksanaan
regulasi, seperti penggunaan APD,
0 TT
Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit
cuci tangan, larangan merokok,
yang sudah ditetapkan. (D,W) pelaksanaan SOP, dll
W • Direktur RS,
L • Pa ra Pe m im p in RS
STANDAR NASIONA
AK RED TI ASI RUM A HS AKIT edi si1 74
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 TL

dari pemerintah atau badan 5 TS
menindaklanjuti semua hasil laporan eksternal lainnya. 0 TT
pemeriksaan internal dari pemerintah 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
telah ditindaklanjuti (dapat
atau badan ekternal lainnya yang berbentuk laporan, foto-foto,
mempunyai kewenangan melakukan pengeluaran anggaran, dll)
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

W • Direktur RS,
• Para Pemimpin di RS

Kepala bidang/divisi
6 September 2017
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama,

bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana
serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 Lihat SNARS I

1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL

uraian tugas, tanggung jawab dan 5 TS
persyaratan jabatan, uraian tugas, wewenang (UTW), setiap kepala 0 TT
tanggung jawab dan wewenang dari bidang/divisi di rumah sakit
Kepala bidang/divisi Rumah Sakit

secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi 10 TL

sesuai persyaratan ,dalam file 5 TS
sudah sesuai dengan persyaratan kepegawaian ,meliputi:
1) Keputusan pengangkatan,
0 TT
jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)
2) Ijazah
3) Sertifikasi
W • Pemilik / representasi pemilik

• Direktur RS
• Kepala HRD
STANDAR NASIONALAK RED TI ASI RUM A HS AK TI e disi 1
• Pa ra Ke p ala B idang/Divisi 79
3. Ada bukti koordinasi antar kepala D Bukti rapat antar para Kepala 10 TL
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS 5 TS
bidang/divisi dalam menjalankan 0 TT
misi Rumah Sakit. (D,W) W Para Kepala Bidang/Divisi
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL

berbagai regulasi RS yang 5 TS
kolaboratif para kepala bidang/divisi dilaksanakan secara kolaboratif oleh
para kepala bidang/ divisI, meliputi
0 TT
dalam menyusun berbagai regulasi
undangan, absensi, materi,
yang diperlukan untuk menjalankan notulen(UMAN )
misi (D,W)
Para Kepala Bidang/Divisi
W
5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis, 10 TL

2) Bukti hasil pengawasan tingkat 5 TS
pengawasan oleh para kepala kepatuhan staf dalam menjalankan 0 TT
bidang/divisi untuk menjamin regulasi
kepatuhan stafterhadap W • Para kepala bidang/divisi dan

pelaksanaan regulasi Rumah • SPI / asesor internal
Sakit sesuai misi Rumah Sakit.

(D,W)

Standar TKRS 3.1
• Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit

mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah
Sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan
pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan
dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan;
dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis 10 TL

pelayanan RS sesuai dengan misi RS - -
yang diberikan di RS sesuai dengan 0 TT
misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK.1, EP
1) (R)
2. Ada penetapan kualifikasi kepala R Regulasi tentang penetapan kualifikasi 10 TL

kepala unit pelayanan dan kepala - -
unit pelayanan termasuk koordinator departemen (koordinator)
0 TT
pelayanan baik untuk unit pelayanan
Catatan : regulasi bisa tertulis di
diagnostik, therapeutik maupun pedoman pengorganisasian unit
rehabilitative. (R) pelayanan/departemen pelayanan

3. Kepala bidang/divisi RS bersama D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi 10 TL

dengan kepala unit pelayanan 5 TS
dengan Kepala unit pelayanan telah tentang penyusunan cakupan dan 0 TT
menyusun cakupan dan jenis jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup
pelayanan yang disediakan di pelayanan di masing-masing unit
masing-masing unit sesuai kebutuhan
W • Para kepala bidang/divisi
pasien yang dilayani di RS. • Kepala unit pelayanan
(Lihat juga ARK.1, EP 1) • Staf terkait
(D,W)
STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 85

4. Rumah sakit memberikan informasi D Notulen rapat (UMAN ) dengan : 10 TL

1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah ) 5 TS
tentang pelayanan yang disediakan 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit 0 TT
diabet,stoke dll. )
kepada tokoh masyarakat, 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas,
posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )atau
pemangku kepentingan, fasilitas
bukti pemberian informasi berupa leaflet-
pelayanan kesehatan di sekitar leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan kerja
dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
rumah sakit, dan dapat menerima Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan
kepada masyarakat dan sumber rujukan.
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W) Bagian Tata Usaha /marketing
W

5. Direktur RS memberikan data dan D Bukti data dan informasi sudah di 10 TL

publikasikan (bisa berupa brosur, 5 TS
informasi sesuai dengan a) dan b) website,dll) 0 TT
pada maksud dan tujuan (D,W)
W • Direktur RS
• Para kepala bidang,
• Bagian marketing

Standar TKRS 3.2
• Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya

komunikasi efektif di Rumah Sakit
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL

indikator mutu unit - -
pertemuan di setiap dan antar tingkat 0 TT
di rumah sakit. (R) Regulasi tentang pertemuan di setiap
dan antar tingkat RS
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di 10 TL

RS terdiri dari: 5 TS
antar professional pemberi asuhan 1) Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan
0 TT
(PPA) dan antar unit/instalasi/
2) Komunikasi efektif antara PPA
departemen pelayanan. (R) dengan pasien/keluarga
3) 3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen
pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL

(undangan ,materi, absen, 5 TS
pertemuan di setiap dan antar notulen = UMAN) 0 TT
tingkat di rumah sakit. (D,W) 2) Bukti rapat pertemuan antar
unit beserta pimpinan
W • Direksi
• Para kepala bidang
• Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar 10 TL

PPA/antar komite profesi 5 TS
antar PPA dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
0 TT
unit/instalasi/departemen /instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan W • PPA

(D,W) • Komite medis
• Komite keperawatan
• Para kepala
ST ANDAR unit/instalasi/departemen 90
NApSIOeNlAaLAyKaREnDITaASnIRUMAH SAKIT edisi 1
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL

pemberian informasi.(Bisa berupa 5 TS
informasi yang tepat waktu, akurat buletin, media sosial, intra net, surat 0 TT
dan relevan di lingkungan Rumah edaran, pengumuman, paging system,
code system, dan lainnya)
Sakit. (D, W)
W • Para kepala bidang
• Kepala unit /instalasi /departemen
pelayanan
• Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi 10 TL
tentang capaian program dan 5 TS
bidang/ divisi Rumah Sakit sudah capaian RENSTRA (undangan, meteri,
absensi, notulen =UMAN ). Bisa juga
0 TT
menyampaikan informasi tentang
melalui buletin dan kegiatan diklat .
capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah W • Direktur
• Kepala bidang
Sakit. (lihat MKE 4)(D,W )
STANDAR NASIONA AK•REDKTIeASpIRUaMlAaHSuAKnITietdisi1 91
L
Standar TKRS 3.3
• RS menetapkan proses seragam untuk melakukan

penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, 10 TL

retensi, pengembangan staf dan 5 TS
perencanaan dan pelaksanaan kompensasi 0 TT
rekruimen, pengembangan staf serta 2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan
kompensasi yang melibatkan kepala pengembangan staf
bidang /divisi dan kepala unit 4) Program tentang kompensasi untuk
retensi staf
pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan dan D Bukti rapat tentang perencanaan dan 10 TL
pelaksanaan rekrutmen, retensi, 5 TS
pelaksanaan rekrutmen, telah pengembangan staf dan kompensasi
yang juga dihadiri kepala
0 TT
melibatkan kepala bidang /divisi dan
bidang/divisi dan unit
kepala unit pelayanan. (lihat juga,
KKS.2 dan KKS.8) D,W) W • Para kepala bidang/divisi
STANDAR NASIONALAK•REDKTIeASpIRUaMlAaHSuAKnTIietdpisie
1 layanan 93
• Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL

program remunerasi/kompensasi untuk 5 TS
melaksanakan proses kompensasi retensi staf 0 TT
untuk retensi staf (D,W)
W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL

program pengembangan dan 5 TS
setiap staf dan pendidikan pendidikan staf yang melibatkan
kepala bidang/divisi dan unit
0 TT
melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala
unit pelayanan Rumah Sakit sesuai W Para kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan
profesi yang dibutuhkan. (D,W)

6 September 2017
Standar TKRS 4
• Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL
2) Program PMKP yang sudah 5 TS
berupa pedoman peningkatan mutu dan
disetujui oleh pemilik/representasi 0 TT
keselamatan pasien yang meliputi point a) pemilik
sampai dengan h) di maksud dan tujuan 3) Regulasi tentang penetapan
indikator mutu dan keselamatan
beserta programnya serta penetapan
pasien
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP
2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 TL
pengembangan dan pelaksanaan
kepala bidang /divisi telah berpartisipasi program PMKP yang dihadiri Direktur, 5 TS
dalam merencanakan, mengembangkan, komite PMKP dan seluruh kepala 0 TT
bidang
melaksanakan program peningkatan mutu 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
W • Direktur
(D,W) • Para Kepala Bidang
• Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS D 1) Bukti rapat tentang pemilihan 10 TL

indikator mutu kunci tingkat RS dan 5 TS
dan para kepala bidang /divisi dalam rencana tindak lanjut untuk 0 TT
memilih indikator mutu di tingkat RS, perbaikan , yang dihadiri atau
dipimpin Direktur dengan para
merencanakan perbaikan dan kepala bidang/Ketua PMKP dan
mempertahankan perbaikan mutu para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak
dan keselamatan pasien serta lanjut
menyediakan staf terlatih untuk 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk
komite PMKP dan PIC pengumpul
program peningkatan mutu dan data
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
pelaksana analisis /validasi (lihat
PMKP 3, PMKP 4) (D,W) juga PMKP 4 EP1)
W
• Direktur
• Ketua Komite PMKP
STANDAR
• Para Kepala Bidang/divisi
NASIONA AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 100
L
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 TL

2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 TS
menyediakan teknologi informasi (IT) 3) Bukti formulir sensus harian dan 0 TT
rekapitulasi bulanan untuk mutu
untuk sistem manajemen data keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka surveilans PPI dalam
indikator mutu dan sumber daya
bentuk paper maupun elektronik
yang cukup untuk pelaksanaan
O 1. Lihat hardware dan software SIMRS
program peningkatan mutu dan 2. Lihat pencatatan Formulir sensus harian
dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien setiap harinya
keselamatan pasien terintegrasi
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
3. Lihat sekretariat dengan
kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)
• Komite PMKP
W • PIC pengumpul data
Standar TKRS 4.1
• Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada

pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik
sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu
area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian
implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien.
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan

kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah
45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator
yang masih rendah.
1. Direktur RS telah D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur 10 TL

tentang pemantauan dan 5 TS
melaksanakan 0 TT
implementasi tindak lanjut dari
pemantauan dan rencana tindak lanjut (RTL)
2) Bukti hasil analisis data dan
koordinasi program PMKP rencana tindak lanjutnya
pada perbaikan struktur 3) Bukti implementasi RTL
dan proses serta hasil (D, O Lihat hardware dan software SIMRS
O, W)
W • Direktur
• Para Kepala Bidang
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite Mutu/PMKP

2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke 10 TL

representasi pemilik tepat waktu, 5 TS
pelaksanaan program (Hasil program mutu 3 bulan sekali, 0 TT
PMKP kepada pemilik atau IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam,
RCA nya dalam 45 hari)
representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) W • Pemilik/representasi
pemilik/Direktur
sampai dengan 3) yang • Ketua komite mutu dan
keselamatan pasien.
ada di maksud dan tujuan.
(Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)

3. Informasi tentang program PMKP D 1) Bukti rapat tentang penyampaian 10 TL

hasil program peningkatan mutu 5 TS
pasien secara berkala dan keselamatan serta RTL secara 0 TT
dikomunikasikan kepada staf, reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman (berupa kumpulan dari
termasuk perkembangan dalam undangan,materi,absensi ,notulen
pencapaian Sasaran Keselamatan /UMAN)
2) Bukti tentang penyampaian
Pasien (D,W) informasi pada
buletin/leaflet/majalahdinding
atau pada saat kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite
W
PMKP/Para kepala bidang dan unit

a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3
bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6

bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian,

dan laporan ulang setelah kejadian sentinel.
Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan
metode root cause analysa (RCA)
10 mei 2017
Standar TKRS 5
• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang

akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan
prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan
oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau
identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya
perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang
pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang
digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
Rumah Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan
mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan
klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)
1. Rumah Sakit mempunyai program R 1) Program peningkatan mutu 10 TL

prioritas 5 TS
peningkatan mutu prioritas dengan 2) Program peningkatan mutu riset 0 TT
memperhatikan poin a) sampai klinis dan pendidikan profesi
kesehatan (untuk RS pendidikan)
dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1 (R)

2. Ada bukti peran Direktur Rumah D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur 10 TL
RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi yang membahas tentang :
5 TS
• penyusunan program prioritas, termasuk 0 TT
dalam proses penyusunan program kajian dasar pemilihan prioritas.
• monitoring pelaksanaan program
peningkatan mutu prioritas,
prioritas/monitoring capaian-capaian
monitoring pelaksanaan dan rencana indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
b)Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area klinik,
area manajemen
c)Bukti hasil pengumpulan dan analisis

data dari setiap indikator yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Para Kepala Bidang

• Komite PMKP
W
3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
riset klinik 5 TS
pendidikan profesi kesehatan 2) Bukti tentang Indikator mutu 0 TT
sebagai salah satu program program pendidikan profesi
kesehatan
peningkatan mutu prioritas di Rumah 3) Bukti hasil pengumpulan dan
Sakit Pendidikan. (D,W) analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
W
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis 10 TL
data 6 indikator SKP 5 TS
Sasaran Keselamatan Pasien
0 TT
tercantum pada program
W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
peningkatan mutu prioritas (lihat
PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis data 10 TL

PMKP serta dampak perbaikan 5 TS
perbaikan di Rumah Sakit secara terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya yang telah dicapai di
0 TT
keseluruhan dan juga pada tingkatan
tingkat RS maupun ditingkat
departemen/unit layanan terhadap departemen
efisiensi dan sumber daya yang
Komite Mutu Keselamatan pasien
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D) W /Kepala unit Pelayanan

Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
biaya)
MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
Standar TKRS 6
• Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk

mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung
jawab untuk kontrak manajemen
b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan
yang terkait.
c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e) Monitoring Mutu Kontrak
f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan
melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g) Review kontrak untuk perpanjangan
R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi
manajemen. 5 TS
tentang kontrak atau perjanjian 0 TT
Catatan :
lainnya yang antara lain meliputi a) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara:
s/d g) yang ada di maksud dan
a. RS dengan individu staf klinis berupa
tujuan. (R) pakta integritas staf klinis untuk
mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa
kerjasama jenis pelayanan klinis yang
disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian

kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO
alat ) dan pelayanan non klinis sesuai
maksud dan tujuan

2. Rumah Sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja 10 TL

sama RS dengan staf medis untuk 5 TS
tentang perjanjian kerja staf medis mematuhi peraturan perundang- 0 TT
yang antara lain meliputi kredensial, undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial
rekredensial dan penilaian kinerja. (R) dan evaluasi kinerja profesi staf
medis (Medical Staf By Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau 10 TL

bentuk lainnya untuk semua 5 TS
kontrak untuk semua kontrak yang pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
0 TT
sudah dilaksanakan (D,W)
W kepala bidang/divisi /kepala unit

pelayanan/kepala unit kerja

4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf 10 TL

medis pegawai RS 5 TS
pelayanandi Rumah Sakit, sudah 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf 0 TT
menandatangani perjanjian sesuai medis tamu
regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS W • Staf medis

9 EP 2 • Kepala /kepala SDM

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D a. Bukti Daftar kontrak pelayanan 10 TL

klinis di RS 5 TS
pelayanan klinis dan Kepala unit b. Bukti dokumen kontrak klinis 0 TT
pelayanan telah berpartisipasi dan c. Bukti tentang rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala
bertanggung jawab terhadap bidang/divisi klinis dan kepala unit
peninjauan, pemilihan, dan pelayanan terkait:
1. pemilihan vendor
pemantauan kontrak pelayanan klinis 2. penetapan indikator-indikator
termasuk kontrak peralatan medis mutu pelayanan yang
diselenggarakan melalui
dan telah dilaksanakan. (Lihat juga kontrak klinis
3. hasil capaian-capaian indikator
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )
mutu yang ada di nomer 2)
• Kepala bidang/divisi /unit pelayanan

W
• Komite PMKP

6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D a. Bukti daftar kontrak manajemen di 10 TL

RS 5 TS
manajemen dan Kepala unit kerja b. Bukti dokumen kontrak 0 TT
berpartisasi dan bertanggung manajemen
c. Bukti rapat dan kegiatan yang
jawab terhadap peninjauan, melibatkan kepala bidang/divisi
pemilihan, dan pemantauan kontrak mamajemen dan kepala unit kerja
terkait:
manajemen (D,W) 1) pemilihan vendor
2) penetapan indikator-indikator
mutu pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui
kontrak manajemen
3) hasil capaian-capaian
indikator mutu yang ada di
nomer 2)
W • Kepala bidang/divisi/unit kerja
• Komite PMKP
7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada 10 TL

klausul pemutusan sepihak 5 TS
dinegosiasikan ulang atau dihentikan, diajukan minimal 3 (tiga) bulan 0 TT
Rumah Sakit tetap menjaga sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon
kontinuitas dari pelayanan pengganti
pasien.(D,O,W) 3) Bukti proses kegiatan negosiasi
ulang, penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru (catatan :
bila ada kejadian)
O Lihat unit pelayanan dan unit kerja

yang mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti
Kepala bidang/divisi/kepala unit

W
pelayanan
Standar TKRS 6.1
• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang monitoring dan 10 TL

evaluasi mutu pelayanan yang - -
tentang monitoring mutu pelayanan dikontrakkan 0 TT
yang disediakan berdasarkan
W •Ketua/staf Komite/Tim PMKP
kontrak atau perjanjian lainnya (R) •Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL

indikator mutu pelayanan yang 5 TS
indikator mutu yang harus dilaporkan diselenggarakan berdasarkan
kontrak
0 TT
kepada RS sesuai mekanisme
2) Panduan sistem manajemen data
pelaporan mutu di RS. (R) yang didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu

Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit
6 September 2017
- Respon Time
Kerusakan 1 X
24 Jam Indikator mutu
KSO alat
Unit
Laboratorium - Pemeliharaan Laboratorium
alat 1
bulan/kali
6 September 2017
Kontrak Indikator mutu
Laporan ke Indikator mutu

Komite PMKP unit
Komite PMKP
Ka Bid/divisi
melakukan
Melakukan RTL
Analisa data
6 September 2017
D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan
pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
analisis data dan feedback data dan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke 0 TT
unit pelayanan/unit kerja
laporan (D,W) 3) Bukti laporan hasil analisis indikator
mutu kepada Kepala bidang/divisi
W • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
informasi mutu oleh kepala 5 TS
dan manajemen ikut berpartisipasi bidang/divisi
0 TT
dalam program peningkatan mutu
W • Kepala bidang/divisi
dengan menindaklanjuti hasil analisis • Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak
ketiga. (D,W) STANDAR NASIONA AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 131
L
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter

praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
pasien RS dan peraturan perundangan
Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1

1. Direktur Rumah Sakit menentukan R Regulasi tentang penetapan 10 TL

pelayanan yang akan diberikan oleh - -
pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS 0 TT
dokter praktik mandiri dari luar
Rumah Sakit.(R)

2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah D Bukti kredensial dan pemberian SPK 10 TL
RKK oleh RS untuk semua dokter praktik 5 TS
sakit yang memberikan pelayanan mandiri dari/di luar RS 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan layanan
perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti W • Sub komite kredensial komite medik
kedokteran jarak jauh (telemedicine), pelayanan/medik
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan • Kepala unit pelayanan terkait.
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
STANDAR NASIONA 134
L AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan 10 TL

yang diberikan oleh semua dokter 5 TS
oleh dokter praktik mandiri seperti praktik mandiri 0 TT
tersebut pada EP 2 telah dipantau
W • Komite /Tim PMKP
sebagai bagian dari program • Kepala bidang/divisi
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W) • Kepala unit pelayanan

MANAJEMEN SUMBER
DAYA
6 September 2017
Standar TKRS 7
• Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan

sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan
berdasarkan :
a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi

keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga
saja.
b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau
organisasi profesi nasional maupun internasional atau
sumber lain yang akurat.
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan
obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan
keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila
persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3. Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan
persetujuan khusus dari pasien. (Inform consent)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang pemilihan 10 TL
teknologi medik dan obat . 5 TS
pemilihan teknologi medik dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan 0 TT
sesuai dengan a) dan b) yang ada di teknologi medik dan obat yang
maksud dan tujuan serta regulasi masih dalam uji coba (trial)
penggunaan teknologi medik dan obat
baru yang masih dalam taraf uji coba
(trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3)
yang ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL

teknologi bidang kesehatan\
kesehatan telah menggunakan data dan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis 5 TS
informasi dalam pemilihan teknologi dan obat yang telah menggunakan 0 TT
data dan informasi point a) dan b)
medik serta obat sesuai dengan regulasi
STANDAR NASIONA AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 140
rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W) L Tim Penapisan Teknologi
W
3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf 10 TL

klinis dan atau pemerintah atau 5 TS
kesehatan telah menggunakan organisasi nasional dan international 0 TT
rekomendasi dari staf klinis dan atau telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
pemerintah dan organisasi profesi
nasional atau internasional dalam W Tim Penapisan Teknologi
pemilihan teknologi medik dan obat

di rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) 10 TL

sudah sesuai regulasi 5 TS
melaksanakan regulasi terkait
0 TT
dengan penggunaan teknologi
W Direktur
medik dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu 10 TL

dari pelayanan yang berasal dari 5 TS
melakukan evaluasi mutu dan pengadaan dan penggunaan 0 TT
keselamatan pasien terhadap hasil teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan
dari pengadaan dan penggunaan pasien.
teknologi medik serta obat W
menggunakan indikator mutu dan • Kepala unit terkait
laporan insiden keselamatan pasien. • Ketua Komite/Tim PMKP
(D,W)

Telusur
TEKNOLOGI TIM PENAPISAN Keamanan
MEDIK TEKNOLOGI Teknologi
Medis
Uji Fungsi Alat ALAT AMAN

Baru (Tidak ada
PEMBELIAN
data KTD
(Mfk 8) sebelumnya)
Traning
Pemantauan Pemeliharaan -
operator dan
KTD alat Kalibrasi
teknisi
SCM 9 Maret 2018 143

Standar TKRS 7.1
• Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang

rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk
melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap,
palsu, terkontaminasi atau cacat.
Pembelian alkes,
Memperhatikan Menjamin
obat,
manajaemen Keselamatan
perbekalan
rantai distribusi Pasien
farmasi

Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia.
2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai 10 TL

distribusi (supply chain management) 5 TS
pengelolaan pengadaan alat untuk pembelian/pengadaan alat 0 TT
kesehatan, bahan medis habis pakai kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk
dan obat yang berisiko termasuk vaksin
vaksin dengan memperhatikan alur
W Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala
rantai distribusi sesuai peraturan instalasi Farmasi
perundang-undangan. (R) (Lihat juga
PKPO.2)

1) Daftar identifikasi risiko dari rantai
2. RS telah melakukan identifikasi D 10 TL
distribusi meliputi tahapan penyediaan, 5 TS
risiko penting dari rantai distribusi alat penyimpanan, pengiriman obat dan 0 TT
perbekalan farmasi mulai dari pabrik
kesehatan, bahan medis habis pakai ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat
dan obat yang berisiko termasuk
palsu, terkontaminasi dan rusak
vaksin dan melaksanakan tindak 2) Bukti tata kelola untuk menghindari
risiko diantaranya didalam kontrak
lanjut untuk menghindari risiko. (D,W) pembelian menyebutkan RS berhak
untuk melakukan peninjauan sewaktu-
waktu ke seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8
dalam maksud dan tujuan
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

W • Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan

Tracing The Supply Chain For Critical Items
• Pabrikan/manufactur
• Distributor
• Pengiriman / Storage
• Penerimaan
• Penyimpanan
• Menggunakan
• Pelaporan

3. RS telah melakukan evaluasi D 1) Bukti pernyataan pakta integritas 10 TL

dari pemasok 5 TS
tentang integritas setiap pemasok di 2) Bukti hasil evaluasi terhadap 0 TT
rantai distribusi. (D,W) integritas setiap pemasok di rantai
distribusi.
W • Direktur/kepala bidang terkait

• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai 10 TL
distribusi pengadaan alat kesehatan , 5 TS
distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin dari
0 TT
bahan medis habis pakai dan obat
aspek 1 s/d 8 seperti tercantum pada
yang berisiko termasuk vaksin untuk maksud dan tujuan.
mencegah penggelapan dan
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
pemalsuan. (D,W) W • Kepala Instalasi Farmasi
NASIONA AK•REDPTIaASnIRiUtMiaAHPSAeKn
I Tegdisai1daan
STANDAR 150
L
Khusus untuk pembelian alat kesehatan , bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin, rumah sakit agar memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan
dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP

4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat
Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan
prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker
Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang

didistribusikan (dari prinsipal)
Tidak semua Seleksi
Tracing The Supply
persediaan farmasi berdasarkan
Chain For Critical
dan teknologi prioritas risiko
adalah kritis tertinggi Items
Pengiriman/ Pabrikan/
Distributor
storage manufactur
Penerimaan Penyimpanan Menggunakan
Pelaporan
Tidak semua Seleksi
persediaan farmasi berdasarkan
dan teknologi prioritas risiko
adalah kritis tertinggi
Pabrikan/ Tracing The Supply

Chain For Critical
manufactur
Items
Pengiriman/
Distributor
storage
SCM 9 Maret 20 1 154

8
Pengiriman/
Penerimaan
storage
Menggunakan Penyimpanan
Pelaporan

ORGANISASI STAF KLINIS
DAN
TANGGUNG JAWABNYA
6 September 2017
Standar TKRS 8
• Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis,

pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif,
lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS I

1. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL

2) Struktur organisasi masing-masing 5 TS
rumah sakit sampai dengan unit unit dan tata hubungan dengan 0 TT
pelayanan. (R) unit lainnya
2. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi komite medis 10 TL

dengan uraian tugas dan tata 5 TS
komite medis dan komite hubungan kerja dengan para
pimpinan
0 TT
keperawatan dan tata hubungan
2) Struktur organisasi komite
kerja dengan para pimpinan di keperawatan dengan uraian tugas
rumah sakit. (R) dan tata hubungan kerja

3. Struktur organisasi dapat R 1)Regulasi tentang penetapan 10 TL

organisasi yang bertanggung jawab 5 TS
mendukung proses budaya terhadap upaya peningkatan mutu 0 TT
keselamatan di rumah sakit dan dan keselamatan pasien termasuk
budaya keselamatan di rumah sakit
komunikasi antar profesi. (R) 2)Regulasi tentang penetapan
organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang ada di
RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala 10 TL
bidang /divisi yang bertanggung - -
mendukung proses perencanaan jawab pada proses perencanaan klinis
0 TT
pelayanan klinik dan penyusunan dan penyusunan regulasi pelayanan
klinis
regulasi pelayanan. (R)

5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentnag penetapan komite 10 TL

etik atau komite etik dan hukum RS - -
mendukung proses pengawasan atas yang mengkoordinasikan sub komite 0 TT
berbagai isu etika profesi. (R) etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-
masing.
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi 10 TL

lainnya yang dilengkapi dengan - -
mendukung proses pengawasan atas uraian tugas yang antara lain
0 TT
mutu pelayanan klinis. (R) mempunyai tugas melakukan
pengawasan mutu pelayanan klinis
dan dilengkapi dengan tata hubungan
kerja

UNIT PELAYANAN
6 September 2017
Standar TKRS 9
• Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala

unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan
perundang-undangan

1. Ada regulasi tentang persyaratan R Pedoman pengorganisasian di masing- 10 TL
masing unit/departemen pelayanan - -
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
0 TT
dan wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1)
(R).
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan 10 TL

jabatan pada file kepegawaian setiap 5 TS
koordinator pelayanan (bila ada) kepala unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator
0 TT
telah sesuai dengan persyaratan
pelayanan/ kepala departemen
jabatan yang ditetapkan. (D,W)
WSIONALAKKREeDIpTASaIRlUaMAuHnSAiKtTIpedeisla1 yanan
STANDAR NA 163
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII. Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
3. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan 10 TL
telah mempunyai pedoman 5 TS
melakukan identifikasi dan pelayanan 0 TT
mengusulkan kebutuhan ruangan, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah
mempunyai program kerja/usulan-
teknologi medis, peralatan, usulan untuk memenuhi standar
ketenagakerjaan sesuai dengan fisik bangunan dan ketenagaan
standar, kepada Direktur RS dan telah W Para Kepala unit pelayanan dan
mempunyai proses yang dapat koordinator pelayanan
diterapkan untuk menanggapi

kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W) STANDAR NAS IONAL KRED TAS RUMAH SAKIT edis 1 165
A I I i
III. Standar fasilitas
I. Pendahuluan
1. Denah ruangan
1. Latar belakang 2. Standar fasilitas
2. Tujuan Pedoman IV. Tata laksana pelayanan
3. Ruang Lingkup Pelayanan V. Logistik
4. Batasan Operasional
VI. Keselamatan Pasien
5. Landasan hukum
VII. Keselamatan Kerja
II. Standar Ketenagaan
VIII. Pengendalian Mutu
1. Kualifikasi SDM
IX. Penutup
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga luwi-tkp-14 jan

4. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah 10 TL
mempunyai pola ketenagaan 5 TS
menyusun pola ketenagaan yang (tercantum di dalam pedoman 0 TT
dipergunakan untuk rekruitmen yang pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit
akan ditugaskan di unit pelayanan pelayanan telah sesuai dengan
tersebut sesuai peraturan perundang- kebutuhan tenaga yang ada di
pola ketenagaan
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP
1 dan EP 2) W • Kepala bidang/divisi
• HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di 10 TL
unit pelayanan meliputi TOR, daftar 5 TS
menyelenggarakan orientasi bagi semua
hadir, evaluasi peserta dan laporan
staf baru mengenai tugas dan tanggung 0 TT
pelaksanaan orientasi
jawab serta wewenang mereka di unit
W Kepala bidang/divisi
pelayanan dimana mereka bekerja.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan ESTPAN3DA)R NASIONA AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 167
L
6. Dalam orientasi, diberikan materi D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
5 TS
tentang Peningkatan Mutu dan 0 TT
Keselamatan Pasien serta
W • Para Kepala Unit Pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian • Pimpinan SDM/diklat
Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
2 dan EP 3)

Standar TKRS 10
• Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan

oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan
tersebut dengan pelayanan dari unit lain

1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit 10 TL

pelayanan 5 TS
mempunyai pedoman pelayanan 2) Program tentang rencana 0 TT
yang menguraikan tentang pengembangan pelayanan
disetiap unit pelayanan.
pelayanan saat ini dan program kerja
yang menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)

2. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang perencanaan 10 TL

termasuk pengaturan format usulan - -
untuk unit pelayanan yang mengatur yang seragam
0 TT
format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan. (R)(D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
3. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem pengaduan 10 TL

pelayanan di unit pelayanan - -
yang mengatur sistem pengaduan
0 TT
pelayanan di unit pelayanan. (R)

4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang 10 TL

seragam antara lain tentang obat, 5 TS
menggunakan format dan isi yang perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
0 TT
seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W) O
Lihat format usulan perencanaan dari
unit pelayanan
W
Kepala unit pelayanan
5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai 10 TL
dengan regulasi (bukti pengaduan 5 TS
pelayanan telah sesuai dengan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook
0 TT
regulasi (D,W)
pengaduan/laporan kejadian dan
lain-lain
Para kepala unit pelayanan

W
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf D Bukti kompetensi staf klinis sesuai 10 TL

regulasi pada file pegawai 5 TS
klinis di unit pelayanan telah sesuai
0 TT
dengan regulasi. (D,W) W Kepala unit pelayanan
7. Pelayanan yang disediakan di unit D Bukti tentang pelayanan yang 10 TL

disediakan rumah sakit antara lain 5 TS
pelayanan telah sesuai dengan berupa brosur/leaflet
0 TT
regulasi. (D,O,W)
Lihat pelaksanaan pemberian
O pelayanan di unit terutama rawat
jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
•Kepala unit pelayanan

W •Kepala bidang/divisi pelayanan
medis/ keperawatan dan penunjang
medis
8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) bukti rapat tentang pelaksanaan 10 TL

koordinasi di masing-masing unit
pelayanan di unit pelayanan dan pelayanan yang dipimpin oleh kepala 5 TS
unit pelayanan masing-masing. 0 TT
antar unit pelayanan (D,W) 2) bukti rapat tentang pelaksanaan
koordinasi antar unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan
3) bukti pelaksanaan
transfer/pemindahan pasien antar unit
yang sudah terkoordinasi/ serah terima
transfer pasien
4) bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
5) bukti pelaksanaan komunikasi efektif
(TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.
Kepala unit pelayanan dan PPA dan staf

W klinis tentang koordinasi dan integrasi
pelayanan di unit dan antar unit.
Standar TKRS 11
• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring,
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait
secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian
asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya,
wajib menggunakan indikator tersebut.
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan
pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam
penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit
tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu
penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu
penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL

indikator mutu unit - -
kriteria pemilihan indikator mutu unit
0 TT
seperti di a ) sampai dengan c ),
yang ada di maksud dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan indikator D Bukti usulan tentang indikator mutu dari 10 TL
masing-masing unit pelayanan 5 TS
mutu untuk setiap unit pelayanan
0 TT
sesuai dengan a) sampai dengan c) Kepala unit pelayanan dan Komite
W PMKP/bentuk organisasi lain tentang
yang ada di maksud dan tujuan (Lihat proses pengusulan indikator
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan 10 TL

data dari setiap unit 5 TS
pengumpulan data dan membuat 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
tentang capaian indikator mutu,
0 TT
laporan terintegrasi secara berkala.
insiden keselamatan pasien dan
(D,W) sentinel
W Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim

PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan
Medik/ Keperawatan/Penunjang
Medik tentang proses pengumpulan
data dan pelaporan secara berkala

Standar TKRS 11.1
• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian
mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta
menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang
dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan
staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien
di unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

1. Kepala unit pelayanan menyediakan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 TL
unit yang dipergunakan untuk 5 TS
data yang digunakan untuk melakukan
melakukan evaluasi terhadap praktik
evaluasi terhadap praktik profesional 0 TT
profesional berkelanjutan dari dokter
berkelanjutan dari dokter yang yang memberi asuhan medis di unit
tersebut
memberikan layanan di Unit tersebut,
W • Kepala unit pelayanan
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, • Kepala bidang pelayanan medik/
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 EP 1(D,W) keperawatan/penunjang medik dan
komite medik
2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 TL
menyediakan data yang digunakan melakukan evaluasi terhadap kinerja
perawat yang memberikan asuhan
0 TT
untuk melakukan evaluasi terhadap
keperawatan di unit tersebut
kinerja staf perawat, sesuai regulasi
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)
STANDAR NASIONA AKREDITkASeIRpUMeArHaSAwKITaetdaisn1 dan 181
L komite keperawatan
3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 TL

menyediakan data yang digunakan melakukan evaluasi terhadap kinerja
staf klinis lainnya yang memberikan
0 TT
untuk melakukan evaluasi staf klinis
asuhan klinis lainnya di unit tersebut
pemberi asuhan lainnya sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga, W • Kepala unit pelayanan
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP penunjang medik
1.(D,W)

Indikator mutu nasional
(bila ada)
Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)
Indikator mutu prioritas unit
Indikator mutu yan yg

dikontrakan (bila ada)
Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum) ada)
9 MARET 2018 183
PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI
PRIORITAS MUTU
DATA OPPE PPA
RS
PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan
panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau
standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan
dilakukan evaluasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi
untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit
pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf
Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb:
1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap
tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan
memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke,
tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes
melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu
asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan
panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan
penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi
penerapannya.
2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa R Regulasi tentang proses pemilihan, 10 TL

penyusunan dan evaluasi - -
setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap
pelaksanaan PPK
th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis,
0 TT
alur atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan 10 TL

PPK, alur klinis dan atau protokol 5 TS
panduan praktik klinis, alur klinis atau
0 TT
protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) • Kepala bidang/divisi medis
W • Komite medis
• Kepala unit pelayanan

3. Ada bukti bahwa panduan praktik D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK 10 TL
di rekam medis (lihat PAP 1) 5 TS
klinis, alur klinis dan atau protokol
0 TT
tersebut telah dilaksanakan sesuai W PPA terkait
regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

monitoring kepatuhan DPJP 5 TS
telah melakukan monitoring dan terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
0 TT
evaluasi penerapan panduan praktik
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP
klinik, alur dan atau protokol klinis terhadap PPK
sehingga berhasil menekan W
• Komite medik
terjadinya keberagaman proses dan • Komite PMKP
hasil. (D,W)

PMKP 5.1
TKRS 11.2

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
panduan praktik
klinik, alur klinis
(clinical pathway)
dan/atau protokol
SPO pelayanan kedokteran
klinis dan atau
prosedur dan atau
standing order di
prioritas pengukuran Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma, protokol,
mutu pelayanan klinis prosedur, standing order,
luwi 25 juli 2016 192
PPK CP LAINNYA
Stroke Non Tata laksana -

Hemorragic Stroke Non
Hemorragic
Gagal Ginjal - Protokol HD

Kronik
Kejang demam - • Prosedur

Pungsi lumbal
• Standing order
diazepam
rektal
Bandung 29-30 Nov 193

Panduan praktik klinis
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya
di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas.
c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan
disahkan oleh pihak berwewenang
d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS

e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan
pedoman atau pathways
g) Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan
evaluasi dari proses dan hasil proses
6 September 2017
ETIKA ORGANISASI DAN
ETIKA KLINIS
6 September 2017
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai

agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak
mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1. Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung
lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2. Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit.
3. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi
dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen
lainnya.
4. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi,
Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan
koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan.
5. Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika
profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri 10 TL
dari : 5 TS
regulasi tentang tata kelola etik rumah
1. pedoman manajemen etik RS
sakit yang mengacu pada kode etik 2. penetapan Komite Etik RS yang
0 TT
rumah sakit nasional, membentuk komite dilengkapi dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja dengan
etik yang mengelola etika Rumah Sakit
sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
dan mengkoordinasikan sub komite etik 3. penetapan kode etik profesi dan
profesi dan menetapkan kode etik kode etik pegawai
pegawai rumah sakit. (R)

2. Direktur rumah sakit memastikan D Bukti proses monitoring dan evaluasi 10 TL

terhadap pelaksanaan asuhan pasien
asuhan pasien tidak melanggar yang tidak melanggar norma bisnis,
5 TS
norma keuangan, etik dan hukum 0 TT
norma-norma bisnis, norma contoh:
keuangan, etik dan hukum. (D,W) 1) RS memastikan tidak ada tagihan
yang tidak sesuai dengan asuhan
yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien
gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS
terbaik atau termurah yang
mengarah kepada persaingan tidak
sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih
dahulu sebelum dilayani
W • Kepala unit IGD

• SPI/Tim anti fraud/komite
STANDAR etik/subkomite
NASIONA AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
etik dan disiplin profesi
L 199
3. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti hubungan kerja tidak 10 TL

diskriminatif menyangkut suku, 5 TS
praktek non diskriminatif dalam agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak
0 TT
hubungan kerja dan ketentuan atas
diskriminatif menyangkut suku,
asuhan pasien dengan mengingat agama, ras dan gender
norma hukum dan budaya. (D,W)
W • Direktur/Kepala bidang/divisi
• Staf
• Pasien

4.Direktur rumah sakit memastikan D 1)bukti monitoring kepatuhan staf terhadap 10 TL

kepatuhan staf terhadap etika
etika pegawai 5 TS
2)bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap 0 TT
pegawai rumah sakit. (D,W)
pelanggaran etik pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi
W Staf

Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi

pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS 10 TL

antara lain di kop surat, papan nama,
kepemilikannya serta mencegah website, brosur dan leaflet 5 TS
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik 0 TT
konflik kepentingan bila melakukan kepentingan
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). O
Ada nama kepemilikan pada papan nama
(D,O,W ) RS, brosur dan website RS
W
• Kepala bidang pelayanan medik
2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada 10 TL

waktu admisi (general consent)
menjelaskan pelayanan yang
5 TS
O Pasien pada waktu admisi rawat inap 0 TT
disediakan kepada pasien (lihat MKE
W •PIC admisi
1 EP 3). (D,O,W)
•Kepala bidang keperawatan
•Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan
gawat darurat
3. Rumah sakit membuat D Bukti tentang tagihan yang 10 TL

akurat antara lain tidak ada 5 TS
tagihan yang akurat untuk tagihan susulan setelah pasien 0 TT
layanannya dan memastikan pulang
bahwa insentif finansial dan W • Bagian keuangan/kasir

pengaturan pembayaran tidak • Pasien/keluarga
mempengaruhi asuhan pasien.

(D, W)

Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan

keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.
R Regulasi tentang sistem pelaporan bila 10 TL
1. Rumah sakit mempunyai sistem
terjadi dilema etis
- -
pelaporan bila terjadi dilema etis
0 TT
dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan non klinis (R)
2. Regulasi tentang manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah 10 TL

dilaksanakan sesuai regulasi dengan
yang mendukung hal-hal yang melibatkan komite etik 5 TS
0 TT
dikonfrontasi pada dilema etis dalam W • Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
asuhan pasien telah dilaksanakan
• Komite etik
(D,W)

3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah 10 TL

dilaksanakan sesuai regulasi 5 TS
yang mendukung hal-hal yang 0 TT
dikonfrontasikan pada dilema etis W • Kepala bidang keuangan/kasir
• SPI
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis 10 TL
dan dilema non klinis. 5 TS
dalam asuhan pasien dan dalam 0 TT
pelayanan non klinis telah
W Kepala bidang pelayanan dan
dilaksanakan (D,W) keuangan

BUDAYA KESELAMATAN
6 September 2017
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di

seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1

Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut :
“Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis
memperlakukan satu sama lain dengan hormat,
dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan
keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi
asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam
asuhan berfokus pada pasien”.
6 September 2017
Perilaku yg tidak mendukung budaya
keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti
kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan
atau menyinggung perasaan sesama staf,
misalnya mengumpat, memaki.
6 September 2017
 perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak
yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non
verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain,
“celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien
yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain
didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana
dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang
kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan
pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat
bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat.
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras,
agama, suku termasuk gender
 pelecehan seksual. 6 September 2017
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan
operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten dan aman.
2. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak

takut mendapat hukuman bila membuat laporan
tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian
nyaris cedera
6 September 2017
3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan
pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai peraturan perundang-
undangan.
4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis

dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian
masalah keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti

staf, pelatihan, metode pelaporan yang aman, dan
sebagainya untuk menangani masalah keselamatan
6 September 2017
Just culture adalah model terkini mengenai
pembentukan suatu budaya yang terbuka, adil dan
pantas, menciptakan suatu budaya belajar, merancang
sistem2 yang aman, dan mengelola perilaku yang terpilih
(human error, at risk behavior dan reckless behavior).
Model ini melihat peristiwa2 bukan sebagai hal2 yang
perlu diperbaiki, tetapi sebagai peluang2 untuk
memperbaiki pemahaman baik terhadap risiko dari
sistem maupun risiko perilaku
6 September 2017
Ada saat-saat dimana individu seharusnya tidak disalahkan atas
suatu kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk
antara pasien dan staf, ketika perlu adanya pengambilan keputusan
secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam
pola proses pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu
yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono. dan hal ini
membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono
mencakup kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan
tangan, tidak melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau
tidak memberi tanda pada lokasi pembedahan
6 September 2017
• Budaya keselamatan mencakup mengenali dan
menujukan masalah yang terkait dengan sistem
yang mengarah pada perilaku yang tidak aman.
Pada saat yang sama, RS harus memelihara pertang
gungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku
sembrono. Pertanggungjawaban membedakan
kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan),
perilaku yang berisiko (contohnya mengambil jalan
pintas), dan perilaku sembrono (seperti mengabai
kan langkah- langkah keselamatan yang sudah
ditetapkan
6 September 2017
• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin
dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metoda, survei
resmi, wawancara staf, analisis data dan
diskusi kelompok.
6 September 2017
• Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat
terbentuk kerja sama untuk membuat struktur, proses
dan program yang memberikan jalan bagi
perkembangan budaya positif ini.
• Direktur Rumah Sakit harus menanggapi perilaku

yang tidak terpuji dari semua individu dari semua
jenjang Rumah Sakit, termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis, dokter tamu atau dokter part
time serta anggota representasi pemilik
6 September 2017
6 September 2017
KODE ETIK PERILAKU TENAGA KESEHATAN
Perilaku yang pantas adalah perilaku yang mendukung

kepentingan pasien, membantu asuhan pelaksanaan asuhan
pasien, dan ikut serta berperan mendukung keberhasilan
pelaksanaan kegiatan perumahsakitan. Setiap tenaga
kesehatan yang bekerja di RS harus mengikuti kode etik
perilaku yg tercantum dalam peraturan internal RS/corporate
bylaws.
Kode etik perilaku merupakan seperangkat peraturan yang

dijadikan pedoman perilaku di RS. Kode etik perilaku bertujuan
membantu menciptakan lingkunan kerja yang aman, sehat,
nyaman dan dimana setiap orang dihargai dan dihormati
martabatnya setara sebagai anggota tim asuhan pasien
6 September 2017
JENIS PERILAKU
1. Perilaku yang pantas
2. Perilaku yang tidak pantas
6 September 2017
Tenaga kesehatan tidak dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku, sebagaimana contoh-2 di bawah ini :
a. Penyampaian pendapat pribadi atau profesional

pada saat diskusi, seminar, atau pada situasi lain :
 Penyampaian pendapat utk kepentingan pasien

kepada pihak lain (dokter, perawat, atau direksi
RS) dengan cara yang sopan dan pantas
 Pandangan Profesional
 Penyampaian pendapat pada saat diskusi kasus

6 September 2017
b. Penyampaian ketidaksetujuan atau
ketidakpuasan atas kebijakan melalui tata cara
yg berlaku di RS tsb
c. Menyampaikan kritik konstruktif atau kesalahan

pihak dng cara yg tepat, tidak bertujuan utk
menjatuhkan atau menyalahkan pihak tersebut
6 September 2017
Tenaga kesehatan dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku tidak pantas, sebagaimana contoh-2
dibawah ini :
a. Merendahkanatau mengeluarkan perkataan tidak

pantas kepada pasien dan atau keluarganya
b. Dengan sengaja menyampaikan rahasia, aib, atau

keburukan orang lain
c. Menggunakan bahasa yg mengancam,

menyerang, merendahkan, atau menghina
6 September 2017
d. Membuat komentar yg tidak pantas tentang
tenaga medis di depan pasien atau di dalam
rekam medis.
e. Tidak peduli, tidak tanggap terhadap permintaan

pasien atau tenaga kesehatan lainnya
f. Tidak mampu bekerjasama dng anggota Tim

asuhan pasien atau pihak lain tanpa alasan yg
jelas
6 September 2017
g. Perilaku yang dapat diartikan sebagai menghina,
mengancam, melecehkan, atau tidak bersahabat
kepada pasien dan atau keluarganya.
h. Melakukan pelecehan seksual baik melalui

perkataan ataupun perbuatan kepada pasien atau
keluarga pasien.
6 September 2017
1. Direktur rumah sakit mendukung W • Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL

• Kepala unit pelayanan - -
terciptanya budaya keterbukaan • Kepala bidang/divisi 0 TT
yang dilandasi akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1)Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

2)Bukti pelaksanaan 5 TS
mengidentifikasi, pendokumentasian 0 TT
mendokumentasikan dan 3)Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
melaksanakan perbaikan perilaku O

PPA dalam melaksanakan
yang tidak dapat diterima. (D,O,W ) asuhan/pelayanan
W
• Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1)Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

2)Bukti bahan pustaka/referensi dan 5 TS
menyelenggarakan pendidikan dan laporan terkait dengan budaya 0 TT
menyediakan informasi (seperti keselamatan
bahan pustaka dan laporan) yang O Perpustakaan rumah sakit

terkait dengan budaya keselamatan
W • Direktur RS
Rumah Sakit bagi semua individu • Kepala bidang pelayanan
yang bekerja dalam Rumah Sakit. • Kepala unit pelayanan
(D,O,W )
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan W Direktur RS 10 TL

- -
bagaimana masalah terkait budaya 0 TT
keselamatan dalam Rumah Sakit
dapat diidentifikasi dan dikendalikan.
(W) STANDAR NASIONA AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 229
L
5. Direktur rumah sakit menyediakan D RS menyediakan sumber daya yang 10 TL

meliputi: 5 TS
sumber daya untuk mendukung 1) Bukti staf telah terlatih dalam 0 TT
dan mendorong budaya budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang
keselamatan di dalam Rumah mendukung dan mendorong
Sakit.(D,O,W) budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung
budaya keselamatan
O Lihat sumber daya yag disediakan
W • Direktur
• Staf terkait

Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil

tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh
area di Rumah Sakit
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah
sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama
lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai2, sikap, persepsi, kompetensi, dan
pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap
keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang
berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah2 pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis
pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan
ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja
sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan
untuk seluruh staf RS. Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki.
• perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut”
adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan,
memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di
kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat.
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :

Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan
tugas dengan konsisten
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL

budaya keselamatan rumah sakit - -
regulasi pengaturan sistem menjaga 0 TT
kerahasiaan, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, sederhana D Lihat pelaksanaan sistem pelaporan 10 TL

yang rahasia 5 TS
dan mudah diakses oleh fihak yang 0 TT
mempunyai kewenangan untuk W • Direktur RS
• Para kepala bidang/divisi
melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam RS
STANDAR
NASIONA AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 234
telah disediakan (O, W) L
3. Semua laporan terkait D Bukti laporan dan investigasi 10 TL

5 TS
budaya keselamatan rumah W • Direktur RS 0 TT
sakit telah di investigasi secara • Staf terkait
tepat waktu. (D,W)
4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1)Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

2)Bukti pelaksanaan 5 TS
masalah pada sistem yang pendokumentasian 0 TT
menyebabkan tenaga 3)Bukti pelaksanaan upaya
W perbaikan
kesehatan melakukan perilaku
yang berbahaya. telah • Direktur RS
• Staf terkait
dilaksanakan. (D, W)
5. Direktur Rumah Sakit telah D 1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya 10 TL
keselamatan
menggunakan pengukuran/indikaor mutu 2)Bukti evaluasi 5 TS
W 3)Bukti perbaikan 0 TT
untuk mengevaluasi dan memantau Direktur RS
budaya keselamatan dalam rumah sakit Komite PMKP.
serta melaksanakan perbaikan yang

telah teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut. (D,W)
6.Direktur Rumah Sakit menerapkan D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 TL

dengan staf terkait
sebuah proses untuk mencegah 5 TS
kerugian/dampak terhadap individu yang O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen 0 TT
pertemuan dengan staf terkait
melaporkan masalah terkait dengan
Direktur RS
budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
W Komite PMKP.
Staf RS
TERIMA KASIH

TKRS

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

TKRS

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Standar Manajemen Rumah Sakit

1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

2. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)

3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)

6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

Peran, tugas, tanggung jawab d an

Komunikasi dan integrasi kegiatan

1 PEMILIK 7 MANAJEMEN SUMBER DAYA

2 DIREKSI ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

6 MANAJEMEN KONTRAK 11 BUDAYA KESELAMATAN

KEPALA BIDANG/DIVISI: Identifikasi dan

1.Pemilik ( + Badan Pengurus Harian)

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

1. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan 10 TL

2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik 10 TL

3. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi RS yang ditetapkan 10 TL

4. Ada penetapan Direktur RS sesuai R Regulasi tentang 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46

• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik

1. Ada persetujuan dan ketersediaan D 1) Bukti tersedianya anggaran 10 TL

rencana strategis Rumah Sakit. (D,W) • Pemilik atau representasi pemilik

STANDAR NASI ONAL REDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 57

3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 58

• RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program

2. Ada persetujuan rencana strategis, D 1) Bukti tentang rencana strategis 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18

• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program

a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln

1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang 10 TL

3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP 10 TL

W • Pemilik atau representasi pemilik

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 65

Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit

2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D Bukti kualifikasi Direktur sesuai 10 TL

• Pemilik atau representasi pemilik

3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap R 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL

Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas

4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS 10 TL

6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa 10 TL

7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 TL

pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 75

Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama,

Maksud dan Tujuan TKRS 3 Lihat SNARS I

1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL

Kepala bidang/divisi Rumah Sakit

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi 10 TL

W • Pemilik / representasi pemilik

4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL

5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis, 10 TL

kepatuhan stafterhadap W • Para kepala bidang/divisi dan

Sakit sesuai misi Rumah Sakit.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

• Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit

1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis 10 TL