IDENTITAS PASIEN • Nama penderita : Ny S • Jenis kelamin : Perempuan • Umur : 76 thn 04bulan (01 Januari 1942) • NO CM : 01.367.750
• Tanggal dirawat : 09 Mei 2018
• Tanggal diperiksa : 09 Mei 2018 ANAMNESIS • Heteroanamnesis • Keluhan Utama : Sesak napas 2 hari yang lalu • Riwayat perjalanan sekarang : • Pasien datang dengan keluhan sesak napas 2 hari yang lalu. Sesak napas disertai batuk yang terus – menerus, dahak yang bertambah banyak namun warnanya masih putih. • Anamnesis selanjutnya tidak didapatkan karena keluarga tidak tahu lagi bagaimana peristiwa selanjutnya karena berbeda tempat tinggal dengan pasien • Riwayat penyakit dahulu: Pasien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama 2 minggu yang lalu serta memiliki riwayat HHD. Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat diabetes mellitus tidak ada. • Riwayat penggunaan obat: Keluarga pasien lupa namanya dan tidak membawa obatnya • Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat diabetes mellitus tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada. • Vital Sign • Kesadaran : Kompos mentis (E4 M6 V5) • Tekanan darah : 130/60 mmHg • Nadi : 96 kali/menit, reguler • RR : 34 kali/menit • T : 36,2 0C • SaO2: 73% • Pemeriksaan Fisik • Kepala : dalam batas normal • Mata : konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) • Hidung : PCH (-), sekret (-) • Mulut : sianosis (-) • Leher : pembesaran KGB (-), JVP terisi cmH2O • Thorax : • Inspeksi : simetris, retraksi SS, IC dan epigastrium (-) • Palpasi : nyeri tekan (-) • Perkusi : sonor (+/+) di seluruh lapangan paru • Auskultasi : vbs (+/+), rh (+/+), wh (+/+) • Cor : • Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak • Palpasi : Ictus cordis teraba di 1 jari sebelum Linea Midclavicula Sinistra • Perkusi : tidak ada pembesaran jantung • Auskultasi : Bunyi jantung I > II, regular (+), bising (-) • Abdomen : • Inspeksi : simetris, distensi (-) • Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien/renal tidak teraba • Perkusi : timpani • Auskultasi : peristaltik (+), bising usus (+) • Ekstremitas: • Ekstremitas superior: sianosis (-/-), edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-) • Ekstremitas inferior: sianosis (-/-), edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-) CRT <2” • Pemeriksaan Penunjang: • GDS (125) • USG • Foto Thorax PA • Pem Darah Rutin • Diagnosis Kerja : • Dyspnoe ec PPOK Eksaserbasi Akut • Rencana Penatalaksanaan: • O2 nasal 3LPM • Infus Rl 1000 cc / 24 jam • Nebu combivent + pulmicort • Rawat Inap • Metil Prednisolon 1 amp IV • Konsul SpPD atau SpP • Prognosis: • Quo ad vitam : Dubia ad bonam • Quo ad functionam : Dubia ad bonam • Quo ad sanationam : Dubia ad bonam PPOK • penyakit paru kronik dengan karakteristik adanya hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial, serta adanya respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang berbahaya Faktor Risiko • Faktor pejamu (genetik, hiperesponsif jalan napas dan pertumbuhan paru) • Faktor perilaku merokok, • Faktor lingkungan Gejala Klinik PPOK Akut • Peningkatan volume sputum • Sesak napas yang progresif • Dada terasa sesak • Sputum yang purulent • Lemah, lesu, mudah lelah • Meningkatnya kebutuhan bronchodilator • Demam • Wheezing dan ronkhi PP • Spirometri • Radiologi • Darah rutin • AGD • Mikrobiologi sputum