You are on page 1of 17

Morning report

4 November 2016

PEMBIMBING: dr. Sukamto, Sp.OG


Identitas
• Nama Pasien : Ny. I • Nama Suami : Tn. Wawan
• Umur : 29 Tahun • Umur : 29 tahun
• Suku : Jawa • Suku : Jawa
• Agama : Islam • Agama : Islam
• Pendidikan : S1 • Pendidikan : S1
• Pekerjaan : IRT • Pekerjaan : Kontraktor

Alamat : Gunung Anyar Permai C/8


MRS : 4 November 2016
ANAMNESIS
KU : kenceng- kenceng
Pasien datang atas rujukan PKM Gunung Anyar dengan
RPS Diagnosis GII P1001 36-37 minggu TH prolong kala I fase
aktif. Pasien mengeluh kenceng- kenceng sejak 1 hari SMRS
(3/11/2016) pk 19.30 kemudian pasien ke bidan dan diperiksa
sudah pembukaan 4 hingga pagi hari (4/11/2016) pk 08.00
tidak ada kemajuan persalinan sehingga dirujuk ke RSU Haji
Surabaya. Ibu mengatakan hamil anak kedua, dengan usia
kehamilan 9 bulan. Keluar darah lender (-), keluar cairan
pervaginam (-).
RPD RPK
Hipertensi : (-) Hipertensi : (+)

Diabetes mellitus (-) Diabetes mellitus (-)

Asma (-) Asma (-)

Alergi (-) Alergi (-)


Riwayat Haid
• Menarche : 12 tahun
• Siklus : ± 30 hari, teratur
• Lama : 4 hari
• Nyeri haid :+
• Banyak darah : 2-3x ganti pembalut/hari
• HPHT : 20 Februari 2016
• TP : 27 November 2016
• UK : 36-37 minggu
Riwayat Perkawinan
• Menikah : 1 kali
• Lama menikah : 8 tahun
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
• 1. Laki-laki/6,5 tahun/aterm/hidup/Spt B/3100 g/bidan
• 2. hamil ini
Riwayat ANC :
• 15x di Puskesmas Gunung Anyar
• Selama ANC bidan bayi dan ibu kondisi sehat dan tidak terdapat
gangguan kehamilan
Riwayat KB: -
PEMERIKSAAN UMUM
• Tinggi badan : 150 cm
• Berat badan : 55 kg
• Keadaan umum : baik
A/I/C/D :-/-/-/-
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120 / 90 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Suhu (axiller) : 36,7 °C
RR : 20 x / menit
Status Generalis
• Kepala : Oedem kelopak mata - / -
Konjunctiva anemis - / -
Sclera icterus - / -
• Leher : Pembesaran KGB (-), Bendungan Vena Leher (-)
• Thorax : Bentuk normal, gerak simetris
• Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh - / - , Wh - / -
• Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : status obstetri
• Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-)
Status Obstetri
I = perut membesar, cembung, simetris, striae albican (+), linea alba (+), bekas
jahitan operasi (-), scar (-)
P = nyeri tekan (-), his (+) tidak adekuat (dalam 10 menit, 2x, 20 detik)
Leopold I : TFU 28 cm, teraba bokong di fundus
Leopold II : punggung di kanan, DJJ 132 x/m
Leopold III : bagian bawah teraba kepala, belum masuk PAP
Leopold IV : -
P = timpani
A = BU dalam batas normal
VT : ᴓ 4 cm/eff 50%/ketuban (+)/presentasi kepala/sutura sagitalis
melintang/Hodge II/ UPD normal
Assesment
GII P1001 UK 36-37 minggu/Tunggal/Hidup/
Intrauterin /letak membujur/ presentasi kepala/
protracted kala I fase aktif/ UPD N/ TBJ 2480
gram
Planning
Diagnostik: USG, NST
Terapi :
• MRS
• Non medikamentosa :
 Bedrest
 Diet TKTP
• Medikamentosa :
• Akselerasi His dengan drip oksitosin 5 IU dalam 500cc RL
dimulai dengan 8 tetes/menit, dinaikan 4 tetes/menit setiap 15
menit maksimal 40 tetes/permenit sampai his adekuat
Planning
Monitoring :
• Keluhan pasien
• Vital sign
• Observasi CHPB

Edukasi :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang proses
kehamilan dan persalinan pasien.
• Menjelaskan tentang kemungkinan penyebab, pemeriksaan
penunjang, terapi, dan komplikasi yang dapat terjadi.
Observasi
4 November 2016 pukul 14.00 WIB
S = kenceng-kenceng
O= GCS 456
Tekanan darah = 120/80 mmHg
Nadi = 86x/menit
RR = 20x/menit
T = 37,5 C
His = his (+) 10.2.20
VT = ᴓ 5 cm/eff 50%/ketuban (+)/presentasi kepala/sutura sagitalis
melintang/Hodge II/ UPD normal
A = GII P1001 UK 36-37 minggu/Tunggal/Hidup/ Intrauterin /letak membujur/
presentasi kepala/ protracted kala I fase aktif/ UPD N/ TBJ 2480 gram
P = Oksitosin drip stop ganti infus RL 20 tpm
Observasi
4 November 2016 pukul 16.00 WIB

S = kenceng-kenceng

O= GCS 456

Tekanan darah = 120/70 mmHg

Nadi = 80x/menit

RR = 20x/menit

T = 36,7 C

His = his (+) 10.2.25

VT = ᴓ 5 cm/eff 50%/ketuban (+)/presentasi kepala/sutura sagitalis


melintang/Hodge II/ UPD normal

A = GII P1001 UK 36-37 minggu/Tunggal/Hidup/ Intrauterin /letak membujur/


presentasi kepala/ protracted kala I fase aktif/ UPD N/ TBJ 2480 gram

P = Oksitosin drip 5 IU dalam 500cc RL dimulai dengan 8 tetes/menit, dinaikan 4


tetes/menit setiap 15 menit maksimal 40 tetes/permenit sampai his adekuat
Observasi
4 November 2016 pukul 17.40 WIB

S = keluar cairan merembes

O= GCS 456

Tekanan darah = 120/80 mmHg

Nadi = 90x/menit

RR = 20x/menit

T = 36,5 C

His = his (+) 10.3.40

VT = ᴓ 10 cm/eff (-)/ketuban (-)/presentasi kepala/sutura sagitalis


melintang/Hodge III/ UPD normal

A = GII P1001 UK 36-37 minggu/Tunggal/Hidup/ Intrauterin /letak membujur/


presentasi kepala/kala II/ UPD N/ TBJ 2480 gram

P = pimpin persalinan
Observasi
4 November 2016 pukul 18.05 WIB

Kala II : Lahir bayi perempuan BBL 2900 gr/ PB 49 cm/ AS 5-6


Kala III : diberikan oxytocin 1 ampul (10IU) IM. Lalu dilakukan peregangan tali
pusat terkendali. Setelah placenta lahir, Kemudian dilakukan manual placenta
untuk menghentikan perdarahan dan dilakukan masase uterus serta rangsang
putting susu. Kontraksi uterus baik (+)
Kala IV : Observasi luka ruptur perineum, tidak menembus rectum. Dilakukan
penjahitan vagina dengan anesthesi lokal menggunakan lidocain.

Observasi :
Kontraksi uterus  baik, fundus uteri 3 jari dibawah pusat
Perdarahan  berkurang sedikit
Luka jahitan  baik, darah merembes (+)
KU Ibu  T= 110/70, N = 82x/mnt, RR = 20x/mnt, T = 37,4 C
4 November 2016 pukul 20.30 WIB
S : keluhan (-)
O:
• KU : baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• VS TD 120/80
Nadi 94x/mnt
RR 18x/mnt
t 37,7 C
• Status generalis : dbn
• Status Obstetri: TFU : 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus (+) baik, v/v : fluxus aktif (-)
A : P2002 post partum EV 2 jam + HD baik
P:
• pro pindah ruang bersalin
• Diet TKTP
• Mobilisasi bertahap
• KIE asi ekslusif & v/v hygiene
• Asam Mefenamat tab 3x500 mg
• Monitoring: keluhan, vital sign, kontraksi uterus

You might also like