リハ × 栄養

MNA-SF
• 目的
低栄養の人を積極的に
見つけ出す（やや過剰気味に）
施設・在宅高齢者向け

• メリット
見逃しが少ない。
というか「簡単」！

一般的な評価法10分
MNA-SFは3－4分！
http://www.nestlehealthscience.jp/mna/top.asp
2014年５月９日
第５回日本プライマリ・ケア学会学術大会
日野原賞候補演題 H-4

一般内科病棟患者における、
入院時栄養評価（MNA-SF）と
臨床的転帰に関する前向きコホート研究

佐藤 健太
北海道勤医協 総合診療・家庭医療・医学教育センター（GPMEC）
北海道勤医協札幌病院 内科
②低栄養 MNA-SFスクリーニング

単位：％
 生存曲線（死亡率）

MNA.SF.score
3：緑線 ： 栄養良好
1.0
1
2
3 2：赤線 ： At risk
0.8
1：黒線 ： 低栄養

30日で30%死亡
0.6
Probability

生存期間の比較
0.4 （Log-rank)
p＝0.102
0.2
生存期間の傾向
(Log-rank trend)
0.0 p＝0.049
0 10 20 30 40 50
survival.duration
生存曲線（急変率）
癌・臓器不全・せん妄・転倒・人工栄養・急性期再転院

3：緑線 ： 栄養良好
1.0 MNA.SF.score
1
2
3 2：赤線 ： At risk
0.8 1：黒線 ： 低栄養

0.6
Probability

急変期間の比較
0.4
（Log-rank)
p＝0.00246

30日で50%急変
0.2
単変量解析
（Cox比例ハザードモデル）
0.0
ハザード比0.4
0 10 20 30 40 50 95%CI＝0.23-0.70、p＝0.001
survival.duration
在院日数・自宅退院率

MNA-SF 栄養良好 At risk 低栄養 p値

在院日数
(日)
9.1 16.1 24.8 <0.0001

Welch検定

MNA-SF 栄養良好１ At risk２ 低栄養３ p値

3-2間＝0.00018
自宅退院率
（％）
98.8 81.6 57.8 3-1間＝0.00355
2-1間＝1.00000

Fisher正確確率検定、bonferroni補正
低栄養は 予後が悪い！
だから

栄養療法で予後が改善する？
積み重ねたリスクは、
減らしてもキャンセルされない

喫煙・高血圧・高脂血症・男性は10年CAD死亡率は5－10%
スタチンでLDL-C正常化しても、死亡率はRR0.90（0.91-1.01）で減らない

札病の低栄養患者の、30日死亡率は30％、30日急変率は50%
積極的な人工栄養を行っても、死亡率・急変率は（たぶん）減らない
①急性期
無理はしないで 飢餓戦略
②見極めて！
糖が身につく タイミング
③知らないの？
入ればみなぎる 栄養剤
①急性期

無理はしないで

飢餓戦略
侵襲期は栄養が害になりやすい
「体の中から」エネルギーを供給
「体の外から」エネルギーを入れすぎると、有害
 一般的 適正栄養
エ 90-100％
ネ
ル
許容的 過少栄養
ギ
ー 50-70％
充
足
率 消極的 微量栄養
10-20％
適正栄養 対 過少栄養
院内死亡率 42% ≒ 30%

適正栄養 対 微量栄養
院内死亡率 22% ≒ 19%
経腸栄養・人工呼吸器・ICU非在室日数 有意差なし
下痢・胃内残量増加

過少栄養 対 微量栄養
すべてのアウトカムで 有意差なし！
EARLの医学ノート敗血症と栄養管理(2) 投与カロリー，静脈栄養併用
Be early for enteral, no rush for calories! ICM. 2016.
超急性期の、積極的な適正栄養は

有害無益
超急性期でも 早期 経腸栄養は有益
× 栄養療法として
高用量投与や栄養点滴併用は予後悪化

○ 腸管免疫維持による感染症合併予防

○ 粘膜萎縮予防によるストレス潰瘍予防
腸は急げ！
量は落ち着け！！
②見極めて！

糖が身につく

タイミング
回復期や生活期は、栄養量が大事
• 低栄養＋脳卒中患者
栄養・蛋白摂取量を増やすと、
FIM総合・運動得点、歩行距離、自宅退院率↑↑
Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrition in patients with acute stroke.
J Nutr Metab. 2011;2011:167898. Epub 2011 Dec 27.

• 低栄養＋COPD患者
栄養剤400ml追加と低強度リハを行うと
身体機能が改善する
呼吸機能改善がなくても、リハと栄養で身体機能やQOL改善
Sugawara K et al: Effects of nutritional supplementation combined with low-intensity exercise in
malnourished patients with COPD. RespiratoryMedicine(2010),doi:10.1016/j.rmed.2010.05.008

※低栄養患者は、リハ強度を増やさず、栄養療法を加えるとよい
「はじめチョロチョロ、中パッパ」理論

適切なリハを行うコツは、
ご飯を美味しく炊くコツと似ている！かもしれない
リハ介入の「強度」と「タイミング」との関係とか

http://www.prime-sol.co.jp/uptest/sagagas/main/18.html
ステージ 炊飯の格言 意味合い リハ・栄養強度

急に沸騰しない 維持リハ（ROM)
超急性期 はじめちょろちょろ
「程よい」加減で 維持栄養（50％）
十分に炊きつけて 強度リハ（立位・歩行）
急性期 中ぱっぱ
「どんどん」離床を 十分栄養（100％）
やり過ぎは焦げ付く
ジュウジュウ吹いたら 中等度リハ→生活リハ
亜急性期 火を引いて
（燃え尽きる）ので
追加栄養（＞120％）
「ほどほど」に

細かい測定（採血・ 生活必要量リハ
身体測定など）より、
回復期 赤子泣くとも蓋とるな
「定められた期間」
疾患予後改善メニュー
きっちり続けよう 二次予防栄養療法

最後にワラを一握り 動機付けを強化して
医療機関に縛付けず、
維持期 パッと燃え立ちゃ 「地域リハ」に
地域リハへ
出来上がり つなげれば完璧！
Mooreの急性相反応
①障害期：１～４日
高カテコラミン・高ステロイド・急性相蛋白合成

②転換期：４～７日
神経体液性因子の過剰興奮沈静化
BUN（蛋白異化）やCRP（急性相蛋白）の合成低下

③同化期：１～２週間
蛋白合成が活性化し，筋力回復

④蓄積期：数週～数月
脂肪が蓄積し、体重増加
日：急性期 の 微量栄養
体重×2-4kcal(20×10-20%)＝100-200kcal
＝ソリタT1かT3を数本

週：亜急性期 の 過少栄養
体重×10-15kcal(20×50-70%)＝500-800kcal
＝フィジオ2本かビーフリード

月：回復期 の 適正栄養
体重×20kcal×活動係数＝1000~2500kcal
フルカリック１～２本か、ご飯半量＋栄養剤

加齢とエネルギー代謝 | e-ヘルスネット https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/exercise/s-02-004.html

ぶっちゃけ
｢とりあえずソリタＴ３｣

でいいんじゃない？
③知らないの？

入ればみなぎる

経口栄養剤
 歩行障害：FAST 7c + 感染・体重減少
重度認知症患者 嚥下障害：MWST → S-SPT

慎重な
経口摂取

重度認知症
・経静脈と経腸と「注意深い経口摂取」で生存期間は同等
・経腸で誤嚥性肺炎が多い
・食べて歩ければ、FAST7cでも予後半年より延長する
食べられなくなった 認知症患者との 向きあい方 https://www.amc1.jp/departments/diagnosis/naika/jhn/cq_151116.pdf
嚥下食ピラミッド
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspen/27/2/27_637/_pdf/-char/en
静脈経腸栄養 Vol.27 No.2 2012 経腸栄養剤の種類と特徴～病態別経腸栄養剤の種類と特徴～
 ペムパル シーピー１０ ハイカロゼリー

性状（容量） 液状（125ml） ゼリー（80g） ゼリー（76g）

エネルギー 200kcal 110kcal 160kcal

タンパク質 8.0g 12.0g 0.0g

味が多彩 食べやすい 食べやすい
特徴 MCT、鉄・亜鉛 Vit12種、鉄・亜鉛 味も多彩
 アレンジド ラコール ミルクティー、ホットジンジャーミルク
ゼリー、葛餅、アイス、シャーベット

ダークモカ 抹茶ミルク
ビターチョコレート ２かけ（10ｇ） 抹茶粉末 小さじ２杯

カレースープ ヨーグルトシェイク
牛乳３０ml + カレールー １かけ ヨーグルト + 冷凍フルーツ

カフェ・オ・レ コーンスープ
ポーションコーヒー（無糖）１個 牛乳５０ml + コーンスープのもと１袋

Ayamu地域介護 地域包括ケア応援サイト 食／栄養管理 https://chiiki-kaigo.casio.jp/info_articles/434

もっと知ってほしいがんと生活のこと http://www.cancernet.jp/seikatsu/eiyou/recipe/
①急性期
無理はしないで 飢餓戦略
②見極めて！
糖が身につく タイミング
③知らないの？
入ればみなぎる 栄養剤