Operaciones administrativas

y documentación sanitaria

Documentación
sanitaria

0
 06 Documentación sanitaria

1. Introducción
2. Documentación clínica: historia clínica
2.1 Características de la historia clínica
2.2 Funciones de la historia clínica
2.3 Contenido de la historia clínica
3. La historia clínica hospitalaria (HCH)
3.1 Registros médicos
3.2 Registros de enfermería
3.3 Otros documentos y orden en la historia clínica
4. La historia clínica en Atención Primaria (HCAP)
4.1 Diferencias entre la HCH y la HCAP
4.2 Documentos que componen la HCAP
5. El archivo de historias clínicas

1 Índice
 06 Documentación sanitaria

2. Documentación clínica: historia clínica

Documentación clínica

Historia clínica

Conjunto de documentos variados

que incluyen informaciones sobre la
situación y la evolución clínica de un
paciente a lo largo de la asistencia
prestada

2 Índice
 06 Documentación sanitaria

2. Documentación clínica: historia clínica

2.1 Características de la historia clínica

3 Índice
 06 Documentación sanitaria

2. Documentación clínica: historia clínica

2.2 Funciones de la historia clínica

Clínica o
asistencial

Docente

Funciones de la
Investigadora
historia clínica

Gestión y
calidad

Médico-legal

4 Índice
 06 Documentación sanitaria

2. Documentación clínica: historia clínica

2.3 Contenido de la historia clínica

5 Índice
 06 Documentación sanitaria

3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

3.1 Registros médicos
HCH

Hoja clínico-estadística Hoja de interconsulta

Orden de ingreso Exploraciones

complementarias
Informe de urgencias
Consentimiento
Hoja de anamnesis y informado
exploración física
Informe de alta
Hoja de evolución
médica o curso clínico Otros: de anestesia,
registro del parto, de
Hoja de órdenes médicas anatomía patológica,
de necropsia
6 Índice
 06 Documentación sanitaria

3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

3.1 Registros médicos

7 Índice
 06 Documentación sanitaria

3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

3.1 Registros médicos

8 Índice
 06 Documentación sanitaria

3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

3.1 Registros médicos

9 Índice
 06 Documentación sanitaria

3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

3.1 Registros médicos

10 Índice
 06 Documentación sanitaria

3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

3.1 Registros médicos

11 Índice
 06 Documentación sanitaria

3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

3.1 Registros médicos

12 Índice
 06 Documentación sanitaria

3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

3.2 Registros de enfermería

Ministerio de
Sanidad, Política
Social e Igualdad

Hoja de Hoja de Hoja de Gráfica de Informe

ingreso y evolución y tratamiento constantes clínico de alta
valoraciones planificación de vitales de enfermería
iniciales de de cuidados enfermería o
enfermería de aplicación
enfermería terapéutica

13 Índice
 06 Documentación sanitaria

3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

3.2 Registros de enfermería

14 Índice
 06 Documentación sanitaria

3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

3.2 Registros de enfermería

15 Índice
 06 Documentación sanitaria

3. La historia clínica hospitalaria (HCH)

3.3 Otros documentos y orden de la historia clínica

Otros
documentos

Resultados de las
distintas pruebas
realizadas al
paciente

16 Índice
 06 Documentación sanitaria

4. La historia clínica en atención primaria (HCAP)

HCAP

Incluye
información
relativa a la salud
de un individuo y
su evolución a lo
largo de toda su
vida

17 Índice
 06 Documentación sanitaria

4. La historia clínica en atención primaria (HCAP)

4.1 Diferencias entre el HCH y la HCAP

18 Índice
 06 Documentación sanitaria

4. La historia clínica en atención primaria (HCAP)

Documentos de la HCAP

Documentos clínicos Documentos clínicos

de uso sistemático de uso ocasional

Hoja de exploración y Monitorización de datos

evaluación física
Datos obstétricos
Lista de condicionantes
y problemas Hoja de interconsulta

Vaciado de analítica
Hoja de evolución o
seguimiento
Control de medicación

Hoja pediátrica y de Monitorización de datos

crecimiento Índice
19
 06 Documentación sanitaria

5. El archivo de historias clínicas

Archivo clínico

Funciones Métodos de Tipo de archivo

clasificación
Activo
Archivado
Numérico

Circulación Pasivo
Fecha de
Gestión nacimiento

Fecha de
atención

Alfabético
20 Índice