Objektif

• Memahami patofisologi peninggian TIK.

• Memahami bahaya peninggian TIK dan pengaruhnya
terhadap metabolisme serebral.
• Memahami cara pencegahan peninggian TIK.
• Memahami tatalaksana pasien dengan peninggian
TIK.
 Tekanan Intrakranial

80% Parenkim Otak

10% CSS

10% Darah

• TIK normal5 – 15 mmHg

• Doktrin Monro-Kellie
Doktrin Monro-Kellie
 Doktrin Monroe-Kellie
• Volume intrakranial adalah konstan.
• Tengkorak tidak dapat melebar dan tidak dapat
mengecil.
• Peningkatan salah satu komponen akan
mengakibatkan:
– Penurunan volume lainnya.
– Peninggian tekanan di rongga tengkorak,
atau
– Kombinasi keduanya.
 Tekanan Intrakranial (TIK)
• Mekanisme kontrol keseimbangan volume.
LCS Darah LCS Darah LCS Darah
10% 10% 7% 7% 6% 4%

Otak Otak Otak

80% 86% 90%

TIK
TIK Normal TIK Normal
(>20 mm Hg)
• Peninggian TIK iskemia, kompressi
Fisiologi Otak dan TIK
Mekanisme kompensasi TTIK
 Direct
Neuronal
Disruption
BBB Injury

Vasogenic Citotoxic
Edema Edema Ischemia

Hyperemia Hydrostatic
Edema

CBV Obstruction,
Brain edema Overproduction,
Hemorrhage Malabsorption
of CSF

Blood IICP CSF

9/1/2012
 Direct
Neuronal
Disruption
BBB Injury

Vasogenic Citotoxic
Edema Edema Ischemia

Hyperemia Hydrostatic
Edema

CBV Obstruction,
Brain edema Overproduction,
Hemorrhage Malabsorption
of CSF

Blood IICP CSF

9/1/2012
Edema Serebral

 Edema Vasogenik: peningkatan cairan

ekstrasel: tumor otak, abses, infark,
hemoragik; glucocorticoids, cairan hipertonik

 Edema sitotoksik: Pembengkakan sel:

hypoxia/asphyxia, intoksi air, meningitis,
encephalitis

 Edema Interstitial: Peningkatan cairan

dan ntrium periventrikel; hydrocephalus
obstruktif; surgical shunting, acetazolamide
Penyebab
TTIK
Subdural hematoma

Epidural Hematoma

Mumenthaler, Neurology, 2004.

 Penyebab TTIK

Mumenthaler, Neurology, 2004.

 Penyebab TTIK

Mumenthaler, Neurology, 2004

Penyebab Kelebihan CSS
TTIK • Hidrosefalus obstruktif
– Malformasi kongenital
– Post inflamasi atau
hemoragik
– Lesi massa
• Hidrosefalus
komunikans
– Overproduksi LSS
– Gangguan absorbsi LSS
– Insufisiensi drainage
vena.
 Aliran Darah Otak

CBF = CPP/CVR

CPP =MAP - ICP

CBF = Cerebral Blood Flow
CPP = Cerebral Perfussion Pressure
CVR = Cerebral Vascular Resistance
MAP = Mean Areterial Blood Pressure
ICP = Intrakranial Pressure
 Gambaran Klinis
• Sakit kepala
– Akibat kompresi saraf kranialis, arteri dan vena
– Memburuk pada pagi hari.
– Diperberat oleh aktivitas.
• Muntah
– Tidak didahului mual.
– Mungkin projektil
• Perubahan tingkat kesadaran
Paling sensitif dan indikator penting, tahap awal mungkin
tidak spesifik: gelisah, irritabilitas, letargi.
 Gambaran Klinis
• Perubahan Vital Sign
– Cushing’s triad: Peninggian TDS, bradikardi (muncul
belakangan), pola nafas iregular (late sign)
– Perubahan suhu
• Ocular signs
– Pelebaran pupil akibat tekanan pada N III
– Refleks pupil melambat dan anisokor.
– Diplopia, paresis N VI.
• Penurunan fungsi motorik
– Hemiparesis atau hemiplegia
– Dekortikasi – gangguan pada traktus motorik
– Deserebrasi – kerusakan berat pada mesensefalon dan
batang otak
Komplikasi Peninggian TIK
-- Kompressi
Injuri intrakranial

Edema otak

↑ TIK

Kompressi p.d. otak dan

batang otak

Gangguan fungsi otak dan

batang otak
 Komplikasi Peninggian TIK
-- Iskemia

CBF = CPP/CVR Peninggian TIK

CPP = MAP - ICP

Penurunan CPP

Penurunan CBF

Infark Cerebri
Manajemen Peninggian TIK

1. Manajemen Umum
2. Manajemen Khusus
1. Manajemen Umum
 Manajemen Umum
• Posisi tidur 15-300 C.
• Usahakan tekanan darah yang optimal.
• Atasi kejang.
• Atasi rasa cemas.
• Atasi rasa nyeri.
• Menjaga suhu tubuh normal < 37,50 C.
• Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit.
• Atasi hipoksia.
 Posisi Tidur

Jaga leher lurus dan

tinggikan kepala ….
Memperbaiki venous
return
Berapa derajat ?

15 – 30 0
 Manajemen Umum
• Posisi tidur 15-300C.
• Usahakan tekanan darah yang optimal.
• Atasi kejang.
• Atasi rasa cemas.
• Atasi rasa nyeri.
• Menjaga suhu tubuh normal < 37,50 C.
• Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit (Na).
• Atasi hipoksia.
 Usahakan Tekanan Darah
Optimal

• TD sangat tinggi  edema serebral,

• TD terlalu rendah ischemia otak
edema dan TIK ↑.
 Manajemen Umum
• Posisi tidur 15-300C.
• Usahakan tekanan darah yang optimal.
• Atasi kejang.
• Atasi rasa cemas.
• Atasi rasa nyeri.
• Menjaga suhu tubuh normal < 37,50 C.
• Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit (Na).
• Atasi hipoksia.
 Kejang, gelisah, nyeri & demam
Menyebabkan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan substrat metabolism.

Decreased of
Brain Metabolism
 Manajemen Nyeri & Agitasi

Sedasi Problem:
• Opioid •Sulit untuk
• Benzodiazepin menilai
pemeriksaan
neurologi
Blokade Neuromuskular •Risiko
Dipakai hanya bila dibutuhkan hipotensi Pakai
obat short
acting
 Kontak Keluarga dan TIK

Kehadiran, sentuhan dan suara keluarga :

• Tidak bermakna meningkatkan TIK
• Dapat menurunkan TIK

Catatan: Pengunjung butuh penjelasan dan persiapan

sebelum bezoek !
 Manajemen Umum
• Posisi tidur 15-300C.
• Usahakan tekanan darah yang optimal.
• Atasi kejang.
• Atasi rasa cemas.
• Atasi rasa nyeri.
• Menjaga suhu tubuh normal < 37,50 C.
• Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit
(Na,GD, dll).
• Atasi hipoksia.
Koreksi kelainan metabolik dan
elektrolit

Rumus Osmolalitas:

2Na+GD/18+BUN/2,8
2Na+K+GD/18+BUN/2,8
 Manajemen Umum
• Posisi tidur 15-300 C.
• Usahakan tekanan darah yang optimal.
• Atasi kejang.
• Atasi rasa cemas.
• Atasi rasa nyeri.
• Menjaga suhu tubuh normal < 37,50 C.
• Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit (Na).
• Atasi hipoksia.
 Atasi Hipoksia

• Kekurangan oksigen  metabolisme anaerob

 edema otak  TIK ↑.
• pCO2 ↑ vasodilatasi  edema >>  TIK ↑.
• Hipoksia  metabolisme anaerob  ↑ asam
laktat  asidosis laktat  edema otak  TIK
↑.
Hindari/atasi batuk, mengedan dan
penyedotan lendir pernafasan
(suction) berlebihan.
 Praktek Suction
Prosentasi
peninggian TIK
saat suction
dengan
• Hiper-oksigenasi hiperventilasi
• Hiperventilasi ringan / preemptive,
lidokain IV dan IT
sedang
• Lidokain intratrakea /
intravena Hiperventilasi
Lidokain IV
Lidokain IT
2. Manajemen Khusus
 Mengurangi volume LCS

• Pada hidrosefalus  TIK ↑.

• 3 cara :
– kateter intraventrikel,
– LP
– kateter lumbal.
• Pengaliran LCS dengan kateter lumbal dapat
dikerjakan apabila diyakini pada pemeriksaan
imaging tidak didapatkan massa intrakranial atau
hidrosefalus obstruktif.
 Mengurangi volume darah intravaskular

• Hiperventilasi  alkalosis respiratori akut 

vasokonstriksi  mengurangi CBV  menurunkan
TIK.
– Paling efektif, tapi akan menyebabkan iskemik serebral.
• Hemodilusi.
– Hematokrit 30%  vasokonstriksi  mengurangi CBV
dan TIK.
– Hematokrit < 30%  menurunnya kapasitas oksigen 
vasodilatasi  TIK ↑.
 Mengurangi volume darah
intravaskular
• Manitol/cairan osmotik lain  efek vasokonstriksi.
Manitol  ↓ visikositas darah dengan cepat 
vasokonstriksi  CBV ↓.
• Barbiturat atau obat anestesi  CMRO2 ↓
CBF↓  CBV ↓ dan TIK↓.
• Barbiturat  vasokonstriksi pembuluh darah
serebral.
• Hipotermia (pendinginan)
 Osmo-Therapy

Otak Pembuluh
Darah

Fluid

Cairan berpindah dari daerah rendah

osmolaritas ke daerah tinggi osmolaritas.
 Manitol
• Efek osmolar
• Menurunkan jumlah cairan pada jaringan yang tidak
rusak sehingga memberi tempat untuk jaringan yang
mengalami edema.
• Pemberian secara cepat.
• Dosis 0.25 – 1 gr/kgBB (diulangi 2 – 6 jam kemudian ),
pemantauan osmolaritas 310 - 320 mOsm/L.
 Furosemid

• Efek sinergis bila dikombinasikan dengan

manitol atau albumin.
• Efek terbaik didapatkan diberikan 15 menit
setelah manitol.
• Bila diberikan bersama-sama, hati-hati
terhadap gangguan status cairan dan
elektrolit.
 Salin Hipertonis

• Alternatif lain pengganti manitol dalam

kondisi tertenu seperti pada gangguan
fungsi ginjal.
• Lebih baik dibanding manitol (?).
 Steroid

• Efektif dalam menanggulangi edema

vasogenik yang menyertai tumor, meningitis
dan lesi otak lain.
• Meningkatkan permeabilitas BBB
• Dosis awal 10 mg Dexamethason i.v atau oral
diikuti 4 mg tiap 6 jam.
 Kesimpulan
• TIK meningkat akan menyebabkan penurunan CBF 
metabolisme otak terganggu.
• Peninggian TIK merupakan keadaan emergensi dan
memerlukan tindakan segera- live saving.
• Beberapa tindakan yang dapat dilakukan dalam
penatalaksaan peninggian TIK yaitu tindakan umum
(mengusahakan keadaan fisologis) dan tindakan khusus
seperti drainase LCS, menurunkan volume darah
intravaskular (“hiperventilasi”, hemodilusi, hipotermia,
terapi barbiturat) dan mengurangi cairan interstisial
/edema dengan cairan hipertonis serta terapi dengan
deksametason.
Thank’s