Nama : Ny.

Towiyah
Usia : 63 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang di Pasar
“Penurunan kesadaran"
Alamat : Leksono, Jawa Tengah
BPJS
 RPS
• Pasien datang rujukan RSUD banjarnegara dengan penurunan kesadaran serta
CKD. Pasien penurunan kesadaran sejak 4 hari yang lalu.
• 5 hari Sebelum mengalami penuruan kesadaran, pasien mengeluhkan nafsu
makan menurun, mual dan muntah, dan Pasien meracau apabila berbicara dan
tampak gelisah. Pasien mengalami demam tinggi yang dirasakan terus menerus
disertai keringat dingin pada malam hari. Keluarga menyangkal adanya
menggigil dan kejang. Pasien sulit buang air besar (BAB) dan buang air kecil
(BAK).
 • Keluhan Serupa (-)
• Riwayat pengobatan batuk lama (-)
• Batuk darah (-)
• DM (-)
• Riwayat pengobatan batuk lama (-) • HT (-)
• Batuk darah (-) • Penyakit Jantung (-)
• DM (-) • Keganasan (-)
• HT (-)
• Penyakit Jantung (+)
• Riwayat penyakit ginjal (+)
• Riwayat Operasi (-)
• Riwayat Transfusi (-)
• Riwayat pengobatan : Riwayat HD 2X Pada maret dan april • Merokok (-)
2018 • Alkohol (-)
• Suka makan gorengan
OBYEKTIF
• Keadaan Umum : sedang
• Kesadaran : E1M5V5
• Tanda Vital
• TD: 130/100 mmHg
• RR: 22 x/menit
• N: 76 x/menit
• S :36
 PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan kepala
• Bentuk kepala : Simetris, mesocephal
• Rambut : Distribusi merata
• Pemeriksaan mata
• Konjungtiva : Anemis (-/-)
• Sklera : Ikterik (-/-)
• Palpebra : Oedem (-/-)
• Pemeriksaan hidung : NCH (-) Discharge (-)
• Pemeriksaan mulut : sianosis (-)
• Pemeriksaan leher
• Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-)
• Palpasi : JVP 5+ 2cm H2O

• Pulmo
• Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-).
• Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan sama dengan kiri Vokal
fremitus lobus inferior kanan sama dengan kiri.
• Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar di SIC
V linea midclavikula dekstra.
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan wheezing (-/-
), RBH (+/+), RBK(-/-)
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari medial
LMCS, pulsasi epigastrium (-).
• Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra dan
tidak kuat angkat
• Perkusi :
oBatas atas kanan : SIC II LPSD
oBatas atas kiri : SIC II LPSS
oBatas bawah kanan : SIC IV LPSD
oBatas bawah kiri : SIC V, 2 jari medial LMCS
• Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-),
gallop (-).
•Pemeriksaan Abdomen
•Inspeksi : Cembung, jaringan parut (-)
•Auskultasi : Bising usus (+) normal.
•Palpasi : shifting dullness (+)
•Perkusi : redup, pekak alih (+), pekak sisi
(+)
•Hepar/Lien : Tidak teraba pembesaran
 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ekstremitas
Ekstremitas superior
Pemeriksaan inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerakan dan Normal
kekuatan
Tonus Normal
Edema (pitting) + + + +
Sianosis - - - -
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Massa - - - -
Laboratorium
Tanggal 23-5-2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Lengkap
Hemoglobin 11.5 g/dL 11,2 – 17,3
Leukosit 12300 /uL 3800 – 10600
Hematokrit 35 % 40 – 52
Eritrosit 4,9 x106/uL 3,8 – 5,2
Trombosit 495.000 /uL 150000 – 440000
MCV 89 fl 80 – 100
MCH 29,3 pg 26 – 34
MCHC 33 % 32 – 36
RDW 15 % 11,5 – 14,5
MPV 10,9 Fl 9,4 – 12,4
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hitung jenis leukosist

Basofil 0,2 % 0-1
eosinofil 1,9 L % 2-4
Neutrofil batang 0,4 L % 2-5
Neutrofil segmen 75,1 L % 40-70
Limfosit 11.1 L % 25-40
Monosit 9,3 H % 2-8

Kimia klinik
Ureum darah 343,0 H
Kreatinin darah 7,79 H
Glukosa sewaktu 162
Natrium 143
Kalium 3,9
klorida 92 L
 DIAGNOSIS
• Diagnosis Penurunan kesadaran ec susp koma
uremikum
 Terapi
• FarmakologI
• IVFD Nacl 0,9% 10 tpm
• Inj ranitidin 2x1 amp
• Inj ceftriaxon 2x1 gram
• Inj furosemid 3x1 mg
• Tatalaksana spPD  HD cyto, consul bedah untuk
pemasangan double lumen catheter pre HD, cek HBSAg,
AntiHCV, anti HIV, PT APTT, daftar HD 3,5 jam, dengan mini
heparin, tanpa transfusi, kecepatan dialisa 500, FV 4000, QB
180, jika post HD KU baik boleh rawat bangsal