Gangren Diabetes

Pembimbing : dr. M.Simangunsong, SpB, FINACS, MPH

Anton Hilman
105103003393

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUP Fatmawati

Fakultas Kedokteran UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
 1. Identitas Pasien
 Nama : Ny. N.S
 Usia : 48 tahun
 Alamat : Cilandak Barat
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status : menikah
 Pendidikan : SMA
 Agama : Islam
 No. RM : 00973221

2
 2. Anamnesa
 Anamnesa dilakukan secara auto dan allo anamnesa pada
tanggal 14 Februari 2010, pukul 15.30WIB

 Keluhan utama :
Kaki kiri bengkak dan bernanah sejak 2 minggu sebelum
masuk Rumah Sakit (SMRS).

3
 Riwayat penyakit sekarang :
3 minggu SMRS,
telapak kaki kiri
pasien tertusuk batu kerikil

Datang berobat ke IGD

Karena kaki semakin
Bengkak dan bernanah

6 bulan SMRS
• kesemutan kedua kaki 2 minggu SMRS
• baal (-) luka meluas, membengkak,
bernanah.
( ket: OS jarang memakai Demam hilang timbul
alas kaki )
4
 Riwayat Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga
Jarang olah raga
Tidak merokok
Tidak mengkosumsi alkohol
Tidak menjaga pola makannya.
5
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Gejala trias DM (+) sejak 5 tahun lalu,
belum
pernah berobat.
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat penyakit Ginjal disangkal
 Riwayat Stroke disangkal

6
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat penyakit Ginjal disangkal
 Riwayat Stroke disangkal
 Riwayat Asma, Alergi disangkal

7
 3. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
 Keadaan Umum
 Kesadaran : kompos mentis
 Kesan sakit : sakit sedang
 Tinggi badan : 156 cm
 Berat badan : 55 kg
 Gizi : baik
 Sikap pasien : kooperatif
 Mobilisasi : aktif

8
 Tanda vital:
 Tekanan darah : 160/90mmHg
 Nadi : 90x/menit
 Pernafasan : 24 x/menit
 Suhu tubuh : 37.5º C

9
  Kepala : - Bentuk normocephali
- Rambut warna hitam,tebal,distribusi
merata
 Wajah : - terlihat simetri
- warna kulit tidak anemis,
tidak sianosis, tidak ikterik
 Mata : - Alis mata hitam,tebal,distribusi merata
Konjungtiva pucat +/+, Sklera tidak ikterik
Refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+

10
  Telinga:- bentuk telinga simetris dan normotia
- Tidak ada nyeri tarik
- Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan mastoid
- sekret (-)

 Hidung: -Hidung simetris

- Tidak ada deviasi septum
- sekret -/-

 Mulut dan tenggorokan: -bibir terlihat simetris -

Tidak kering,tidak pecah-pecah,tidak sianosis
- Tonsil T1/T1

 Leher: -trakea lurus di tengah

-tidak teraba pembesaran KGB
-tidak terlihat pembesaran tiroid
11
  Jantung : tidak ditemukan kelainan
 Paru : tidak ditemukan kelainan
 Abdomen : tidak ditemukan kelainan

12
 Rontgen thoraks
Kesan
 Jantung : dalam batas
normal.
 Pulmo : infiltrat minimal di
peribronchial

16
  Kesan : tampak udara di soft tissue, tidak jelas adanya
17 osteomyelitis.
 Laboratorium tanggal 5-2-2010

Hematologi Diabetes
 Hemoglobin 10,9  Gula darah sewaktu : 459
 Hematokrit 32 mg/dl
 Leukosit 12,6
Urinalisa
 Eritrosit 3,92
 Protein urine +1
 Trombosit 144
 Keton +1
 Glukosa +2
Hitung Jenis
 Netrofil : 72%
 Limfosit : 23%
 Monosit : 5%
18
 Resume
 Pasien perempuan, 48 tahun datang dengan keluhan telapak
kaki kiri bengkak, keluar nanah sejak 2 minggu SMRS.
Demam (+).
 Riwayat trauma pada telapak kaki kiri 3 minggu SMRS.
Kesemutan pada kedua kaki sejak 6 bulan SMRS. Gejala
polidipsi, poliphagia, poliuria (+) sejak sekitar 5 tahun yang
lalu.
 Pemeriksaan fisik :
 Tekanan darah :160/90mmHg, nadi :90x/menit , pernafasan
: 24 x/menit, suhu tubuh : 37.5º C, status generalis : dalam
batas normal.
19
  Status lokalis :
 Pada regio pedis sinistra, ditemukan adanya benjolan berukuran
10 x 10 x 4 cm, warna kebiruan, tampak ulkus di tengahnya,
nanah (+), batas tidak tegas, dengan jaringan nekrotik di tepi
luka.
 Palpasi: teraba kenyal, hangat, nyeri tekan (+), Perabaan arteri
dorsalis pedis sinistra melemah, sensorik masih baik

20
21 Ket : foto post debridement
 DIAGNOSIS KERJA
 Ulkus diabetik pedis sinistra
 (Proteinuria, DM tipe-2, Hipertensi grade 2, Ketosis DM)

DIAGNOSIS BANDING
 DVT (Deep vein Thrombosis)
 Winiwarter-Buerger Disease

22
 PENATALAKSANAAN
 Debridement

PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam

23
Follow up tanggal 06-02-2010
S : Demam (-), nyeri di luka minimal, P : GV 3x/hari
kesemutan (-)  PCT 3x 500mg (k/p)
O : KU/KS : tampak sakit sedang/ kompos  IVFD NaCl 0,9% 1 kolf/ 8 jam.
mentis
 Ketorolac 3x1 Amp
 TD : 160/80 mmHg, Nadi : 90x/menit
 Ceftriaxon 2x1 gr
 RR : 22x/mnt, Suhu : 36,8 o C
 Ranitidin 2x1 amp
Status lokalis :
 Metronidazol 3 x 500 mg
 Inspeksi : Regio Plantar pedis sampai s.d.
kruris sinistra, post debridemant hari ke-1,  Vit C 1 x 500 mg
nanah (-), darah (+), jaringan granulasi (-),  Klindamisin 2x 100mg
edema (-), eritema (+).
 Palpasi: teraba kenyal, hangat, nyeri tekan Laboratorium tanggal 06-02-2010
(+), Perabaan arteri dorsalis pedis dekstra  Hb : 8,6 g/dl
melemah, sensorik masih baik.
 Ht : 28 %
 A : ulkus diabetik pedis sinistra post
 Leukosit : 9.700 / ul
debridement hari ke 1
 Trombosit : 432 ribu/ul
 Proteinuria, DM tipe-2, Hipertensi gr-2,
Ketosis DM.  Eritrosit : 3,84 juta/ul
 GDS : 238 mg/dl
24
 Follow up tanggal 14-02-2010
S : Demam (+), nyeri di luka minimal, P : GV 3x/hari
kesemutan (-), sesak (-), batuk(-).  PCT 3x 500mg (k/p)
O : KU/KS : tampak sakit sedang/ kompos  IVFD NaCl 0,9% 1 kolf/ 8 jam.
mentis
 Ketorolac 3x1 Amp
 TD : 140/80 mmHg, Nadi : 90x/menit,
 Ceftriaxon 2x1 gr
 RR : 20x/mnt, Suhu : 37,3 o C
 Ranitidin 2x1 amp
Status lokalis :
 Metronidazol 3 x 500 mg
 Inspeksi : Regio Plantar pedis sampai s.d.
kruris sinistra, post debridemant hari ke-9,  Vit C 1 x 500 mg
nanah (-), darah (+), jaringan granulasi (-), • Klindamisin 2x 100mg
edema (-), eritema (+).
 Palpasi: teraba kenyal, hangat, nyeri tekan Laboratorium 10/02/2010
(+), Perabaan arteri dorsalis pedis dekstra
melemah, sensorik masih baik. • Hb : 8,3 g/dl
 A : ulkus diabetik pedis sinistra post • Ht : 27 %
debridement hari ke 1 • Leukosit : 17.400 / ul
Proteinuria, DM tipe-2, Hipertensi gr- • Trombosit : 351 ribu/ul
• Eritrosit : 3,34 juta/ul
• GDS : 220 mg/dl

25
 TINJAUAN PUSTAKA
Gangren Diabetes

26
 Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit
dimana kadar glukosa (gula sederhana) di
dalam darah tinggi karena tubuh tidak dapat
melepaskan atau menggunakan insulin
secara adekuat.

27
 Pengaturan Kadar Glukosa Darah

28
http://my.webmd.com/content/article/59/66844
 Diabetes Melitus Tipe - 1

 Destruksi sel beta

pancreas.
 Autoimun
 Anak-anak

29
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19212.htm
 Diabetes Melitus Tipe - 2

 Resistensi insulin
 Multifaktorial
 Obesitas
 Dewasa (>40 tahun)

30
http://my.webmd.com/content/article/59/66844
 Gambaran Klinis

31
http://www.insulinfree.org/islets/gray_fig1.htm
 Komplikasi
 Komplikasi metabolik akut
 ketoasidosis diabetic.
 hiperglikemia,
hiperosmolar
 koma nonketotik (KHNK)

 Komplikasi jangka panjang

 Makroangiopati
 Mikroangiopati

32
http://www.healthline.com/sw/khs-long-term-complications-of-diabetes?print=true
 GANGREN DIABETES

 Gangren diabetes / ulcus DM / kaki DM

 Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang
merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus.
 kaki diabetes banyak berakhir dengan kecacatan dan
kematian.
 Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing-
masing sebesar 16 % dan 25 % (data RSUPNCM tahun
2003).

33
 Manifestasi Klinis

34
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/21738.htm
 Klasifikasi Wagner
O. Kulit intak / utuh
1. Tukak superfisial
2. Tukak Dalam (sampai tendo, tulang)
3. Tukak Dalam dengan Infeksi
4. Tukak dengan gangren pada 1-2 jari kaki
5. Tukak dengan gangren luas seluruh kaki

35
KLASIFIKASI
Klasiflkasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot 2003

Impaired Perfusion 1 = None

2 = PAD + but not critical
3 = Critical limb ischemia

Size/Extent in mm2 . 1 = Superficial fullthickness, not deeper than dermis

Tissue Loss/Depth 2 = Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous
structures, fascia, muscle or tendon
3 = All subsequent layers of the foot involved including
bone and or joint
Infection
1 = No symptoms or signs of infection
2 = Infection of skin and subcutaneous tissue only
3 = Erythema> 2 em or infection involving
subcutaneous structure( s)
No systemic sign(s) of inflammatory response
4 = Infection with systemic manifestation: Fever,
leucocytosis, shift to the left Metabolic instability
Hypotension,azotemia

Impaired Sensation 1 = Absent

2 = Present 36
 Patogenesis

37
 Iskemia
2 tipe dari penyakit vaskuler :
 Mikrovaskular
Retinopati
Nefropati
Neuropati
Makrovaskular
Arteri coronaria
Arteri perifer
Arteri karotis

38
 Neuropati
 Patogenesis dari neuropati diabetik belum sepenuhnya
diketahui.
 Perubahan padapembuluh darah yang menyuplai saraf
(vasa nervorum) atau metabolisme yang abnormal.

39
  Kehilangan sensasi nyeri (upaya proteksi diri)
  mempermudah terjadinya ulcus.
 Atrofi otot pada kaki
 Fleksi dari metatarsal
 Prominance of the metatarsal head
 Clawing of the toes
  perubahan titik tekan yang abnormal

40
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Darah :- hemoglobin
- leukosit
- trombosit
(APTT, agregasi trombosit)
- gula darah
 Fungsi Liver : albumin, globulin
 Fungsi Renal : ureum, creatinine

41
 Pemeriksaan Penunjang
 Ankle Brachial Index (ABI)
 Radiographic : - pembuluh darah terkalsifikasi
- kelainan bentuk tulang
- osteomyelitis
 USG Doppler
 Invasive  angiografi

42
 PENATALAKSANAAN
Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2
kelompok besar, yaitu :
 Pencegahan primer
 Pencegahan sekunder

43
 Pencegahan primer
 Penyuluhan  kaki diabetes sangat penting untuk
pencegahan kaki diabetes.
 Dengan memberikan alas kaki yang baik, berbagai hal
terkait-terjadinya ulkus karena faktor mekanik akan
dapat dicegah.

44
 Pencegahan sekunder
Pengelolaan Holistik Gangren Diabetik
1. mechanical Control-Pressure Control
2. wound Control
3. microbiological Control-Infection Control
4. vascular Control
5. metabolic Control
6. educational Control

45
 Wound Control
Berdasarkan klasifikasi Wagner :
 Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada
 Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah
minor
 Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan
dengan tindakan bedah mayor seperti amputasi di atas
lutut atau amputasi bawah lutut.

46
 Tindakan Bedah Khusus
1. Insisi : abses atau selullitis yang luas
2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II
3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III,
IV dan V
4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V
5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

47
 Necrotomy – Debridement

48
  Non bedah:
 Medis:
- obat anti DM
- obat anti koagulan
- obat antibiotik

49
 Pemilihan Antibiotik

 Lini pertama  antibiotik spektrum luas, mencakup

kuman Gram positif dan negatif
 (seperti : golongan sefalosporin)
 kombinasi dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman
anaerob
 (seperti : metronidazol).

50
 Daftar Pustaka
1. Armstrong, D & Lawrence, A . Diabetic Foot Ulcers,Prevention,Diagnosis and Classification. 1998.
http://www.aafp.org/afp/980315ap/armstron.html,. Diakses tanggal 10 Februari 2010.
2. Cunha, BA. Diabetic Foot Infections. 2005. http://www.emedicine.com/med/topic3547.htm. Diakses tanggal
10 Februari 2010.
3. Hanley, EJ. Buerger Disease. 2008. http://www.emedicine.medescape.com/topic4600.htm. Diakses tanggal 10
Februari 2010.
4. Hendromartono. DM Harus Diobati Meski Belum Bisa Disembuhkan. 2004.
http://cybermed.cbn.net.id/detil.asp?kategori=Health&newsno=2507. Diakses tanggal 10 Februari 2010.
5. Karmila N. Pengaruh Pemberian Warfarin Selama 7 Hari Tehadap Status Hiperkoagulasi Penderita Ulkus Kaki
Diabetik. 2009. Tesis PPDS FK-USU. www.usu-library.co.id Diakses tanggal 10 Februari 2010.
6. Kinnealley, E. PenyakitVaskular. Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Sylvia AP, Lorraine
MW, eds., Buku II, Edisi 4, Jakarta : EGC; 2001; 611-37.
7. Sukrisman. Trombosis vena dalam. Dalam : Aru W Sudoyo,dkk, (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi
keempat. Jakarta: BP FKUI; 2006. hal 802-6.
8. NHLBI. What is deep vein thrombosis. National Heart Lung and Blood Institute 2007
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/DVT_WhatIs.htm Diakses tanggal 10 Februari 2010
9. Schteingart, D. Pankreas Metabolisme Glukosa Dan Diabetes Mellitus. Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit, Sylvia AP, Lorraine MW, eds., Buku II, Edisi 4, Jakarta : EGC; 2001;163 : 117-1119
10. Suyono S. Diabetes Mellitus di Indonesia. Dalam Aru W Sudoyo,dkk, (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi keempat. Jakarta: BP FKUI; 2006. hal 1874-8
11. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam : Aru W Sudoyo,dkk, (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi
keempat. Jakarta: BP FKUI; 2006. hal 1933-36.
51
 SUSI
TUYUL

QQ JAPRA