GINECOLOGIA

Hemorragia
Obstétrica
Azucena Quintana Jáquez
Medico Interno de Pregrado 0 6 / JUNIO /2018
HGZ#6
Hemorragia posparto se refiere a la perdida sanguínea de mas
de 500 ml posterior al nacimiento sin importar la via osbtetrica
de resolución.

Colegio Americano de Ginecologia y Obstetricia también lo definio como la

disminución del nivel de hematocrito de 10% y/o el 10% de perdida del
volumen sanguineo

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 Hemorragia Posparto
-Perdida de 25% de volemia
-Caida de hto mayor 10 pts
Grave
- Cambios hemodinámicos
- Perdida > 150 ml/min
Hemorragia Posparto

Sangrado activo > 1000 ml dentro 24 hs post parto a

Grave persistente
pesar de tx uterotonicos

Tardía /Secundaria Activa Perdida de más de 2000 ml de sangre

Temprana /Primaria
/Retrasada

Primeras 24 horas > 24 horas a 12

del parto semanas > del parto

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Hemorragia Posparto

Causa principal:
Menor 500-1000 ml
Atonia Uterina (80% )

Sub- Clasificada Más de 1000 ml

Cantidad de Sangrado

Mayor Moderada 1001 – 2000 ml

Severa Más de 2000 ml

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 Generalidades HPP
#1 Principal Causa de Mortalidad Materna a Nivel Mundial
INCIDENCIA
 1 de cada 5 partos
 2-3 % en EUA
Factores de riesgo anteparto que permiten
predecir la hemorragia postparto Episiotomia

Laceracion
perianal/anestecia general
Embarazo Multiple Falla en la progresión de
segundo periodo de TP

Hemorragia posparto previa

Tercer periodo de TP
Prolongado

Pre-eclampsia/
macrosomia fetal
Placenta acreta

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 Causas de hermorragia posparto
 A finales del embarazo, el flujo sanguíneo de la arteria uterina
es de 500-700 ml /min , representando aprox el 15% del GC

ATONIA ----- Más común (75% )

1 de cada 40 nacimientos en EUA
Falta de contracción efectiva del útero después del parto el útero
no se vuelve firme después del manejo rutinario de la tercera
etapa del trabajo de parto (es decir, masaje uterino y oxitocina)
Trastornos placentarios (por ejemplo, placenta morbidamente
adherente, placenta previa, desprendimiento de placenta),
productos retenidos de la concepción y la inversión uterina
resultan.
Uso de uterotonico profiláctico ↓50% riesgo de atonía
Acciones Preventivas
Oxitocina es el oxitócico
Oxitocina 10 UI IM es el
de elección en el manejo
régimen de elección
activo del tercer estadio
profilaxis en el 3er periodo
de tp por encima de
TP
ergonovina y misoprostol
 Etiología
HPP Primaria HPP Secundaria
Atonía uterina Subinvolución del sitio placentario
Laceraciones Productos retenidos de la concepción

Placenta retenida Infección

Placenta Accreta Defectos de la Coagulación
Hereditarios
Defectos de la coagulación
Inversión Uterina
 Etiología Factores de riesgo
Desgarros
cervicovaginales
Hematomas

Rotura uterina •Cirugía uterina previa

Inversión uterina •Placenta fúndica
•Multiparidad
•Tracción excesiva del
cordón
 Traumatismos Podrían no notarse hasta que
el sangrado postparto se
induce con el examen genital.

Laceraciones
Espontaneas /
vaginales o
provocadas
cervicales
Laceraciones durante
Trauma el Parto
Transmiometriales
completas/
Laceraciones del
Laceraciones
Cuerpo del Útero
incompletas del
Incisiones quirúrgicas miometrio interno
Cesárea
 Traumatismos
Ruptura uterina

Ruptura de un sitio Manipulacion

de CP intrauterina

Tx depende de la
Malformaciones gravedad de la
congénitas ruptura y la paridad
satisfecha o no
 Traumatismos
Desgarro espontáneo de un segmento
inferior durante una cesárea que se
realiza después de un trabajo de parto
prolongado
Cesárea

Hemorragia por
extensión lateral de Incisión hecha demasiado baja o no
la incisión suficientemente curvada en el
segmento inferior

El agrandamiento retroperitoneal y el Entrega del producto a través de una

abultamiento del ligamento ancho en la incisión muy pequeña
cesárea pueden ser signos de
hemorragia retroperitoneal.
 Coagulopatías
Etiología Factores de riesgo
Alteración de una coagulación •Hemofilia
existente •Von Willebrand
•Antecedentes familiares de
coagulopatías

Alteración adquirida durante la •Preeclampsia

gestación •Síndrome de HELLP
•DPPNI
•Infección

Tratamiento
anticoagulante
Retención de Restos Placentarios
#1 Causa más frecuente de HPP Tardía

5 a 10% de las hemorragias posparto

Etiología Factores de riesgo

•Cirugía uterina previa
Retención de Restos placentarios

•Anomalías placentarias
Alumbramiento incompleto
Retención de Restos Placentarios
 USG: Masa intracavitaria
ecogénica sólida que se
extiende hasta el endometrio
 Vascularización en el Doppler
color sugiere productos
retenidos
 Placenta Acreta no Diagnosticada

Placenta no se
Cesáreas Previas Placenta previa
separa del útero

No hay separación La mayoría

de la placenta en requiere HTA
3ª etapa de TP transfusión
Factores de Riesgo HPP
1. Retención de placenta/ Hemorragia Masiva
membranas
2. Falta de progreso durante la
2da etapa del parto
3. Placenta Accreta
4. Laceraciones

placentario

3. Preeclampsia severa
1. Placentación anormal

2. Desprendimiento

intrauterino
4. Fallecimiento fetal
5. Parto Instrumentado
6. Macrosómicos
7. Trastornos hipertensivos
8. Inducción de trabajo de parto
9. Prolongación de la 1ra o 2da
etapa del parto
10. Obesidad
Presentación Clínica y Dx HPP
HEMORRAGIA MAYOR A LO ESPERADO + SIGNOS Y SINTOMAS DE
HIPOVOLEMIA
Caídas significativas en la presión arterial generalmente no se manifiestan hasta se ha perdido
aprox 30% del vol. sanguíneo
Pérdida de sangre,% (ml) PAS, mmHg Signos y síntomas
10 a 15 (de 500 a 1000) Normal Palpitaciones, mareo, leve
aumento de la frecuencia
cardíaca
15 a 25 (1000 a 1500) Ligeramente baja Debilidad, sudoración,
taquicardia (100 a 120 latidos /
minuto)
25 a 35 (1500 a 2000) 70 a 80 Inquietud, confusión, palidez,
oliguria, taquicardia (120 a 140
latidos / minuto)
35 a 45 (2000 a 3000) 50 a 70 Letargo, falta de aire, anuria,
colapso, taquicardia (> 140
latidos / minuto)
 Plan
Las mujeres con factores de
riesgo para la HPP deben
Uso profiláctico rutinario de
ser identificadas y tratadas
uterotónicos (oxitocina) ↓ el
según sea apropiado para
riesgo de HPP en un 50 %
su nivel de riesgo y la edad
gestacional

El Dx oportuno es crítico, ya
que casi el 90 % de las
muertes debidas a HPP
ocurren dentro de las 4 hrs >
del parto
 Uterotónicos
 Transfusión
 Histerectomía
Compresión
Embolizació Compresión
Suturas de Taponamiento
Ligadura de
Uterina Bimanual Aortica - Balón bakri 300-
n de A. Compresión Arterias
500 ml
uterina (B-Lynch)
Empaquetamiento
con Gasas
-Sondas
 ¿Continua sangrado?

NO SI

UCI Desea Fertilidad

NO SI

Hemodinamicamente
HTA
estable?

SI NO
Embolizacion y/o HTA
Ligadura hipogastrica
 Acido Tranexamico

Agente No aumenta
Reducción del
antifibrinolitico riesgo de
sangrado
1gr IV o VO trombosis

Se podría llegar
Aun en estudio a usar como
profiláctico
 Corrección Electrolítica

-Hipocalcemia(Se considerará su reposición si el nivel

de calcio iónico cae por debajo de 2,5 mEq/l,).

El tratamiento es sustitutivo: gluconato de calcio al

10% 1 gr admin lentamente.
 HTA suele ser un último recurso
La recurrencia temprana a la
en pacientes con atonía, ya que
HTA es apropiada en mujeres
a menudo pueden ser manejado
con sangrado severo debido a
con éxito con terapia médica y
placenta acreta difusa o una
intervenciones quirúrgicas menos
gran ruptura uterina
agresivas.
 Morbilidad y Mortalidad

La mortalidad materna después de la HPP es

de aprox 2 %

Las tasas de mortalidad varían de 0,6 % en

el Reino Unido a 20 % en partes de África
 Complicaciones
Inestabilidad
hemodinámica e
Histerectomía Tromboembolia
insuficiencia
orgánica

Síndrome
Síndrome de Síndrome de
compartimental
Sheehan Asherman
abdominal

Anemia posparto: Hb <11 g /dl 1

semana después del parto y <12
g/dl a las 8 semanas después del
parto
 Recurrencia

Las mujeres con HPP anterior tienen un riesgo de

recurrencia del 15 % en un embarazo posterior

El riesgo de recurrencia depende, en parte, de la causa

subyacente (por ejemplo, el riesgo de desprendimiento
recurrente es de 5 a 15 por ciento)