PENGKAJIAN KEPERAWATAN

The nursing process consists of five

dynamic and interrelated phases:
1. assessment
2. diagnosis
3. planning
4. implementation
5. evaluation
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

PENGUMPULAN
DATA

Anamnesis: Pengkajian
Pemeriksaan Pengkajian Pem.
Keluhan Utama, Penatalaksanaan
Fisik Diagnostik
riw kesehatan Medis

Analisis Data
Tujuan Pengkajian Keperawatan
• Mengkaji secara umum status keadaan klien
• Mengkaji fungsi fisiologis/patologis atau gangguan
• Mengenal secara dini masalah keperawatan klien yg aktual/resiko
• Mengidentifikasi penyebab masalah keperawatan
• Merencanakan cara mengatasi permasalahan/menghindari masalah
yg mungkin terjadi
 PENGKAJIAN/ASSESSMENT

Is the systematic and continuous:

• collection
• organization
• validation
• documentation of data.
Steps of Assessment
1. Collection of data
a. Subjective data collection
b.Objective data collection

2. Validation of data
3. Organization of data
4. Recording/documentation of data
PENGUMPULAN DATA
• gathering of information about the client
• includes physical, psychological, emotion, socio-cultural,
spiritual factors that may affect client’s health status
• includes past health history of client (allergies, past surgeries,
chronic diseases, use of folk healing methods)
• includes current/present problems of client (pain, nausea,
sleep pattern, religious practices, medication or treatment the
client is taking now)
Jenis data
• Subyektif data Symptomspernyataan verbal langsung
dari pasien seperti ungkapan ttg nyeri, mual, lemah

• Objektif data Signs tanda atau data yang jelas, dapat

terdeteksi oleh pengamat atau dapat diukur atau diuji dgn
standar yang diterima. Sign/tanda tsb dpt dilihat, didengar,
dirasakan, atau dibaui, dan data tsb diperoleh melalui
observasi atau pemeriksaan fisik. Misalnya: perubahan
warna kulit, tekanan darah, frekuensi nadi, respirasi, bb,
edema
Data Collection Methods: (modalitas
pengkajian keperawatan)

• Observing: to observe is to gather data by using the senses.

• Interviewing(wawancara/anamnesis): an interview is a planned
communication or conversation with a purpose.
• Examining: Performance of a physical examination. The physical
examination is often guided by data provided by the patient. A head-
to-toe approach is frequently used to provide systematic approach that
helps to avoid omitting important data
 RIWAYAT KESEHATAN
Melalui wawancara/anamnesis hal utama dari perawat krn 80%
diagnosis masalah klien dapat ditegakkan dari wawancara.

KELUHAN UTAMA
Didapat dgn menanyakan ttg gangguan terpenting yg dirasakan klien
sampai perlu pertolongan
( contoh: badan panas, mual, muntah, nyeri, diare, dll)
Riwayat kesehatan saat ini
• Perawat melakukan wawancara utk menggali permasalahan klien dari
timbulnya keluhan utama pada gangguan sistem

• Penkajian riwayat kesehatan sekarang menanyakan ttg perjalanan

sejak timbul keluhan hingga klien meminta pertolongan.
Sejak kapan keluhan dirasakan
Berapa lama
Berapa kali keluhan tsb muncul
Bagaimana sifat hebatnya keluhan
Dimana pertama kali keluhan muncul
Apa yang sedang dilakukan waktu keluhan muncul
Keadaan apa yang memperberat keluhan/memperingan keluhan
Usaha yg dilakukan untuk mengatasi keluhan dll, obat2an yg
digunakan

Ex ttg nyeri p; provokasi/pencetus,q; kualitas, r;

region/area/lokasi, s; severity/ tingkat keparahan,t; timing/waktu
Untuk setiap gejala, tentukan:
• Sifat sebenarnya dari gejala
• Awitan( tgl dimulainya gejala, kapan, mendadak? Bertahap?,
berapa lama?
• Frekuensi terus menerus/sesekali?, berapa lama
berlangsung setiap kali
• Keluhan apakah mereda atau memburuk
• Faktor2 yg memperberat gejala/yg meringankan gejala
• Gejala yg terkait apakah tambah mual atau muntah dll.
Untuk nyeri tentukan:
• Tempat (dimana nyeri paling terasa, minta pasien
menunjukkan bagian yg nyeri dengan 1 jari)
• Penyebaran( apakah nyeri menyebar ke bagian lain
• Karakter( apakah tumpul, pegal, menusuk, panas dsb)
• Keparahan : skala 1-10
• Cara dan kecepatan timbulnya( bagaimana datangnya,
berapa lama)
• Durasi, frekuensi, pemicu, pereda, gejala yg terkait( mual,
kembung, sesak nafas)
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
• Menanyakan ttg penyakit yg pernah dialami sebelumnya,
pernah dirawat? Penyakit apa? Sakit berat?
• Riwayat pengobatan dan riwayat allergi obat hipertensi,
kortikosteroid, allergi obat?
• Riwayat keluarga daftar silsilah buat genogram
 DM, demam rematik, ikterus, hiperkolesterolemia,
hipertensi, angina, infark miokard, stroke, asma, tb,
epilepsi,transfusi darah
Next...
• riwayat pekerjaan dan kebiasaan
Situasi tempat kerja dan lingkungan
 kebiasan konsumsi rokok? Minum alkohol?
 data biografi
• Riwayat sosial
Status perkawinan dan kondisi kehidupan,olahraga
PENGKAJIAN PSIKOSOSIOSPIRITUAL
• Mekanisme koping
Kemampuan klien mendiskusikan masalah kesehatan
Perubahan perilaku akibat stress
Sumber koping
• Kesehatan spiritual
• Suku, budaya,bangsa
• Pekerjaan
• Hubungan keluarga
• Pemahaman klien ttg masalah kesehatan
• Pertimbangan pediatrik
Dampak hospitalisasi, perubahan tumbuh
kembang,bermain.

• Pertimbangan gerontologik
 Psikososial lansia