“

KONSEP TRIAGE

”
Kelas : A8-D
Kelompok 9
Definisi Triage

Menurut Zimmermann dan Herr (dalam

Kartikawati,2012) mengungkapkan triage
adalah suatu proses penggolongan pasien
berdasarkan tipe dan tingkat kegawatan
kondisinya.

Triage juga diartikan sebagai suatu tindakan

pengelompokkan penderita berdasarkan pada
beratnya cedera yang diprioritaskan ada tidaknya
gangguan pada airway(A), breating(B), dan
circulation (C) dengan mempertimbangkan
sarana, sumber daya manusia, dan probabilitas
hidup penderita (Kartikawati,2012).
Tujuan Triage

Mengidentifikasi kondisi yang mengancam

nyawa

Memprioritaskan pasien menurut kondisi

keakutannya

Menempatkan pasien sesuai dengan

keakutannya berdasarkan pada
pengkajian yang tepat dan akurat

Menggali data yang lengkap tentang

keadaan pasien
 Prinsip-prinsip Triage menurut
Kartikawati, 2012 adalah :
• Triage harus dilakukan dengan segera dan singkat
• Kemampuan untuk menilai dan merespon dengan cepat
• Pengkajian harus dilakukan dengan adekuat dan akurat
• Keakuratan dan ketepatan data merupakan kunci dalam proses
pengkajian
• Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
• Keselamatan dan keefektifan perawatan pasien dapat direncanakan
• Intervensi yang dilakukan berdasarkan kondisi keakutan pasien
• Tanggung jawab yang paling utama dari proses triage yang dilakukan
perawat adalah keakuratan dalam mengkaji pasien dan memberikan
perawatan sesuai dengan prioritas pasien
• Tercapainya kepuasan pasien
• Penempatan pasien yang benar pada tempat yang benar saat waktu
yang benar dengan penyedia pelayanan yang benar
Klasifikasi Triage
Prioritas 1 atau Emergency
(Emergensi)
Prioritas 2 atau Urgent (Gawat)

Diberikan warna atau label merah

Diberikan warna atau label kuning

Bila tidak segera ditangani

mengancam jiwa Bila tidak ditolong maka korban tidak
segera terjadi kolap paru dan jantung

Waktu tunggu 0-5 menit Perawatan dan pengobatan tidak

lebih dari 30 menit

Contoh : henti paru dan jantung,

obstruksi total saluran nafas, IMA, Contoh : Asma Bronkiale, fraktur
trauma thorak. ekstremitas tanpa perdarahan.
1.Prioritas 3 atau NonUrgent (Tidak Gawat)

Diberikan warna atau label hijau

Kondisi korban tidak serius

Membutuhkan perawatan kurang dari 2

jam

Contoh : Pilek, batuk.

Triage Pre-Hospital

• Triage pada musibah masal atau bencana dilakukan

dengan tujuan bahwa dengan sumber daya yang minimal
dapat menyelamatkan korban sebanyak mungkin. Pada
musibah masal, jumlah korban puluhan atau mungkin
ratusan, dimana penolong sangat belum mencukupi baik
saran maupun penolongnya sehingga dianjurkan
menggunakan teknik START.
 Metode Simple Triage and Rapid
Treatment (START)

Metode START dikembangkan untuk penolong pertama

yang bertugas memilih pasien pada korban musibah masal /
bencana dengan waktu 30 detik atau kurang, berdasarkan 3
pemeriksaan primer seperti :
• Respirasi
• Perfusi (mengecek nadi radialis)
• Status mental
Tugas utama penolong triage adalah untuk memeriksa
pasien secepat mungkin dan memilah atau memprioritaskan
pasien berdasarkan berat ringannya cedera.
• Selain melakukan triage (pemilahan korban), penolong lain
akan melakukan follow up dan perawatan jika diperlukan
di lokasi. Apabila penolong lain sudah datang ke lokasi
kejadian, maka korban akan dilakukan re-triage, evaluasi
lebih lanjut, resusitasi, stabililasi, dan transportasi.

• Retriasi dilakukan dengan menggunakan pemasangan label

Metag Sistem yang sudah mencantumkan identitas dan
hasil pemeriksaan terhadap korban.

• Metode pemasangan label mungkin berbeda di setiap pusat

kesehatan, dapat berupa pita atau kertas berwarna untuk
melabeli korban. Pasien dapat diklasifikasikan menjadi
berikut ini :
1. Korban kritis atau immediate diberi label merah /
kegawatan yang mengancam nyawa (prioritas 1)
Kriteria pada pengkajian adalah sebagai berikut.
• Respirasi > 30x / menit
• Tidak ada nasi radialis
• Tidak sadar / penurunan kesadaran
2. Delay / tertunda / diberi label kuning / kegawatan yang
tidak mengancam nyawa dalam waktu dekat (prioritas 2).
Kriteria sebagai berikut:
• Respirasi < 30x/menit
• Nadi teraba
• Status mental normal
3. Korban terluka yang masih dapat berjalan diberi label hijau
/ tidak terdapat kegawatan / penanganan dapat ditunda
(prioritas 3)
4. Meninggal diberi label hitam / tidak memerlukan
penanganan
 Tahapan Metode START
• Langkah pertama pada START adalah dengan aba-aba
(loudspeaker ) memerintahkan pada korban yang dapat
berdiri dan berjalan bergerak ke lokasi tertentu yang lebih
aman.

• Langkah kedua, Pasien yang tidak berdiri dan bergerak

adalah yang menjadi prioritas pengkajian berikutnya.
Lakukan pengkajian secara singkat (kurang dari 1 menit
setiap pasien) dan berikan label yang sesuai pada korban
tersebut. Ingat tugas penolong adalah untuk menemukan
pasien dengan label merah yang membutuhkan pertolongan
segera, periksa setiap korban, koreksi gangguan airway dan
breathing yang mengancam nyawa dan berikan label merah
pada korban tersebut.
 Evaluasi penderita berdasarkan
RPM
START tergantung pada 3 pemeriksaan meliputi : RPM respiration, perpusion, and mental
status. Masing masing pasien harus dievaluasi secara cepat dan sistematis.

1. Airway Breathing

Jika pasien bernapas, maka diperlukan pemeriksaan respiration rate. Pasien dengan

pernapasan lebih dari 30x per menit, diberikan label merah (immediate). Jika pasien

tidak bernafas, secara cepat bersihkan mulut pasien dari kemungkinan benda asing

gunakan tekning haed tilt chin lift untuk membuka jalan nafas. jika pasien dapat

bernafas, pasangkan pasien dengan label immediet. Pasien yang membutuhkan jalan

nafas dipertahankan dipasangkan dengan label merah immediet. Jika pasien tidak

bernafas dan tidak mulai bernafas ketika dilakukan pembebasan jalan nafas dengan

airway manuver sederhana, maka pasien diberi lebel hitam (Dead).

2. Circulation
Langkah kedua pada START yaitu dengan menilai
circulation dari pasien. Metode terbaik pada pemeriksaan
circulation yaitu dengan meraba pergelangan tangan dan
merasakan pulsasi dari arteri radialis.
Pengecekan dilakukan dalam 5-10 detik.Jika tidak
dijumpai, maka pasien diberikan label merah.Jika pulsasi
arteri radialis dijumpai, maka dilanjutkan pemeriksaan
akhir dengan menilai mental status pasien.
Pemeriksaan data dilakukan dengan cara lain yaitu
dengan blanchtest (menilai kapilary refill time), jika
didapatkan hasil lebih dari 2 detik, maka pasien diberi
label merah
3. Mental status
Akhir dari pemeriksaan adalah dengan menilai
status mental pasien.Observasi dilakukan pada pasien
dengan pernafasan dan circulation yang adekuat.
Tes mental status yaitu dengan meminta pasien
untuk mengikuti perintah yang sederhana. “buka matamu,
tutup matamu, gengam tangan saya”. Pasien yang dapat
mengikuti perintah sederhana diberikan label kuning
delayet, sedangkan pasien yang tidak responsif terhadap
perintah sederhana diberikan label merah immediet.
 Triage in Hospital
Thomson dan Dains (dalam Kartikawati, 2012)
mengidentifikasi bahwa ada tiga tipe yang umum dari sistem
triage yaitu :
1) Tipe 1 Traffic Director/Triage non-Nurse
Petugas yang melakukan triage bukan staf berlisensi seperti
asisten kesehatan. Staf melakukan pengkajian visual secara
cepat dan bertanya apa keluhan utama. Hal ini tidak
berdasarkan standard an tidak ada sedikit dokumentasi.
2) Tipe 2 Spot Check Triage/Advanced Triage
Staf yang berlisensi seperti perawat atau dokter melakukan
pengkajian cepat termasuk latar belakang dan evaluasi
subjektif dan objektif.Biasanya 3 kategori keakutan pasien
digunakan.
3) Tipe 3 Comprehensive
TriageTipe ini merupakan system advanced dari triage dimana staf mendapat
mendapatkan pelatihan dan pengalaman triage. Kategori keakutan termasuk
4 atau 5 kategori. Tipe ini juga menulis standar atau protokol untuk proses
triage termasuk tes diagnostic, penatalaksanaan spesifik, dan evaluasi ulang
dari pasien. Dokumentasi juga harus dilakukan.

• Pasien ditangani oleh perawat professional yang

berpengalaman
• Pasien yang membutuhkan penanganan segera akan
lebih cepat diketahui
• Pasien dan keluarga mendapatkan penjelasan langsung
Keuntungan dari dari petugas
Triage Komprehensif • Petugas memberikan keterangan mengenai proses dan
adalah: alur dalam unit gawat darurat kepada pasien, keluarga,
maupun pengunjung
• Perawat triage diperbolehkan untuk melakukan tes
laboratorium dan radiologi berdasarkan panduan triage
• Pasien yang menunggu dilakukannya tindakan,
dilakukan observasi setiap beberapa jam sekali
 Kategori Triage

• pasien dikategorikan sakit atau tidak sakit

Triage dua
tingkat
Skala Triage
Australia

• Pengategorian dapat ditentukan berdasarkan warna (merah,

kuning,hijau) atau pemberian nomor (kategori 1,2,3) yang
Triage tiga
tingkat merujuk pada kondisi Gawat darurat, Darurat,dan Biasa
Skala Triage
Kanada

• Penggunakan triage empat tingkat ini dilakukan dengan

menambahkan status Life Treatening (ancaman nyawa)
Triage empat
tingkat selain status gawat darurat, darurat, dan biasa.
Skala Triage
Manchester

• Pada skala ini ada penambahan level yaitu tingkat 1 yang

berarti gawat darurat tertinggi dan tingkat lima untuk
Triage lima
tingkat pasien dengan kondisi yang paling ringan.
 Proses Triage Dalam Keperawatan

1. Pengkajian
Ketika komunikasi dilakukan, 2. Diagnosa
perawat melihat keadaan pasien
secara umum. Riwayat penyakit Dalam triage diagnosa
yang diberikan oleh pasien sebagai dinyatakan sebagai ukuran
informasi subjektif. Tujuan informasi
dapat dikumpulkan dengan yang mendesak. Apakah
mendengarkan nafas pasien, masalah termasuk ke
kejelasan berbicara, dan kesesuaian dalam kondisi Emergency,
wacana.Temuan seperti mengi,
takipnea, batuk produktif (kering), Urgen, dan non-urgen.
bicara cadel, kebingungan, dan
disorientasi adalah contoh data
objektif yang dapat langsung dinilai.
Informasi tambahan lain dapat
diperoleh dengan pengamatan
langsung oleh pasien.
 Intervensi
• Dalam triage rencana harus bersifat kolaboratif. Perawat harus
dengan seksama menyelidiki keadaan yang berlaku dengan
pasien, mengidentifikasi faktor-faktor kunci yang penting, dan
mengembangkan rencana perawatan yang diterima pasien. Hal
ini sering membutuhkan proses negosiasi, didukung dengan
pendidikan pasien. Tugas perawat adalah untuk bertindak
berdasarkan kepentingan terbaik pasien dan kemungkinan pasien
dapat mengikuti.
• Kolaborasi juga mungkin perlu dengan anggota tim kesehatan lain
juga.Oleh karena itu harus ada pendukung lain yang tersedia,
misalnya dokter untuk menentukan tindakan yang diinginkan.
Oleh karena itu perawat triage juga memiliki peran penting dalam
kesinambungan perawatan pasien. Protokol triage atau protap
tindakan juga dapat dipilih dalam pelaksanaan triage.
Evaluasi

Evaluasi adalah ukuran dari apakah tindakan yang

diambil tersebut efektif atau tidak.Jika pasien tidak
membaik, perawat memiliki tanggung jawab untuk
menilai kembali pasien, mengkonfirmasikan diagnosa
urgen, merevisi rencana perawatan jika diperlukan,
merencanakan, dan kemudian mengevaluasi kembali.
 Dokumentasi Triage
• Proses pencatatan Triage harus jelas, singkat, dan padat. Tujuan
pendokumentasian Triage adalah mendukung keputusan triage,
sebagai alat komunikasi antar petugas tim kesehatan di Unit
Gawat Darurat (dokter, perawat, ahli radiologi) dan sebagai bukti
aspek mediko-legal.
• Pendokumentasian triage meliputi waktu dan tanggal kedatangan
di UGD, cara kedatangan, usia pasien, waktu atau jam
wawancara triage, riwayat alergi (obat, makanan, latek), riwayat
pengobatan yang sedang dijalani, tingkat kedaruratan, TTV,
tingkatan pertolongan pertama yang dilakukan, pengkajian nyeri,
keluhan utama, riwayat keluahan utama, pengkajian subjektif dan
objektif, riwayat kesehatan yang berhubungan, tes diagnostic
yang dianjurkan, pengobatan yang diberikan saat triage, tanda
tangan perawat yang melakukan triage, disposisi dan re-evaluasi.
“
SEKIAN & TERIMAKASIH