CC Pagi: 02 Oktober 2018

Pasien Laki-Laki 63 tahun dengan masa VU ec

dd Ca Buli , Multiple Nefrolithiasis Dextra,
Cystitis Kronis, HAP, Anemia of Chronic
Disease dd perdarahan , AKI post renal, CHF
NYHA1 a LVH e HHD

Disusun Oleh:
Novi, Oxdri, Santi, Hillary
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. T
Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Nogosari, Boyolali
Tanggal Masuk : 02 Oktober 2018
Tgl Pemeriksaan : 02 Oktober 2018
No. RM : 0143xxxx
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keluhan utama: BAK darah sejak 1 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang (autoanamnesis)

Pasien rujukkan dari RS UNS datang dengan keluhan BAK darah

sejak 1 bulan SMRS. BAK berwarna merah darah (+), tidak berbuih,
berpasir dan berbusa. Pasien mengaku BAK sering terasa tetapi keluar
hanya menetes dan terasa nyeri. Sehari BAK sebanyak 1 gelas
belimbing. Keluhan memberat sejak 1 minggu SMRS. Pasien tidak
mengkonsumsi obat. Mual (−) Muntah (−) Demam (−)
Pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan pada perut bagian
tengah bawah sejak 1,5 tahun yang lalu dan semakin lama semakin
membesar sejak 1 bulan SMRS. Benjolan tidak nyeri dan warnanya sama
seperti kulit sekitar.
Pasien tidak mengeluh sesak, nyeri dada (−), berdebar debar(−),
keringat di malam hari (−), pasien tidur dengan 1 bantal. Pasien memiliki
hipertensi tetapi tida terkontrol obat. Pasien mengaku tidak bisa BAB
sejak 3 hari SMRS, saat BAB ukurannya kecil, mringkil dan sulit
dikeluarkan. BAB lendir (−) darah (−). Makan dan minum normal, terdapat
penurunan berat badan.
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi : disangkal
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat mondok : 1,5 tahun yang lalu dengan keluhan serupa
3 hari di RS UNS dengan keluhan yang sama
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit lambung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal

Riwayat kebiasaan
Merokok (−)
Alkohol (−)
Olaraga (−)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang petani dan berobat di RSDM dengan BPJS
Anamnesis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Assessment Tata Laksana

Keadaan Umum : Sakit sedang, Composmetis

Kesadaran : E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
HR : 78 kpm reguler
RR : 20 kpm
Suhu : 36.7°C
BB : 60 kg
TB : 166 cm
IMT : 21.7 (normoweight)

Cor :
Bunyi jantung I-II reguler, bising (-),
batas jantung kesan melebar,
gallop (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar,
JVP R 5+3 cm, kaku kuduk (-),
Abdominal jugular refluk (+)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada kiri=kanan,
P: fremitus raba kiri=kanan
P: sonor (+/+)
A: Suara dasar bronkial(+/ +), RBK
(-/-), RBH (-/-)
Paru posterior
I : Pengembangan dada kiri=kanan,
P : fremitus raba kiri=kanan
P: sonor (+/+)
A: Suara dasar bronkial(+/ +), RBK
(-/-), RBH (-/-)
Thoraks: simetris (+), retraksi (-)
Kepala: Mesocephal, kaku kuduk
(-), rambut rontok (-),
Kulit : sawo matang
Atrofi musculus temporalis (-/-)
Mata: konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (+/+), edema
palpebra(-/-)
Mulut : sianosis (-) mukosa basah
(+), oral trush (-), papil lidah atrofi
(-)
Abdomen
• I: Dinding perut > dinding dada tampak
benjolan sebesar bola tenis pada
hipogastrik
• A: bising usus (+) 10 kpm,
• P : timpani, shifting dullnes (-) tes undulasi
(-)
• P: supel, NT (-) teraba benjolan ukuran
8X8 cm,konsistensi keras, terfiksir, licin,
warna sama dengan sekitar,
hepatomegali (-), splenomegali (-) nyeri
ketok costovetebare (+/ −)
Extremitas
Oedem tangan (-/-) turgor normal
Oedem kaki (+/+) ikterik (-/-) turgor normal
Oedem genu dextra (-), inflamasi (-)
Reflek patoloigis (-/-)
Spoon nail (-)
Akral dingin (-/-)
Anamnesis Px Fisik Px
Px Penunjang
Penunjang Assessment Tata Laksana
(Laboratorium)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 5.7 g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 18 % 33 – 45
Leukosit 16.3 ribu/µl 4.5 – 11.0
Trombosit 636 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 2.86 juta/µl 4.50 – 5.90
MCV 63.3 /um 80.0 – 96.0
MCH 19.9 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 31.5 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 28.8 % 11. 6 – 14. 6
MPV 9.2 Fl 7.2 – 11.1
PDW 10 % 25 – 65
Eosinofil 1.50 % 0.00-4.00
Basofil 0.10 % 0.00-2.00
Netrofil 85.20 % 55.00-80.00
Limfosit 7.10 % 22.00-44.00
Monosit 6.10 % 0.00-7.00
Golongan darah O
 Px Penunjang
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang
(Analisa Gas darah) Assessment Tata Laksana

Albumin 3.2 g/dl 3.2 -4. 6

Creatinine 9.8 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 236 mg/dl <50
Natrium darah 130 mmol/L 132-146
Kalium darah 4.8 mmol/L 3.7-5.4
Calsium ion 1.26 mmol/L 1.17-1.29
bsAg Non reactive
CKMB Mass 2.9 Ng/mL <4.3
Troponin I 0.01 ng/ml <0.02
BNP 91 Pg/ml <100

Kesimpulan: Alkalosis(?)
Anamnesis Px
Px Penunjang
Penunjang Assessment Tata Laksana
Px Fisik
(EKG)

Sinus ritmis, HR 80x/menit, ST elevasi di V1 V2 V3

V4
 Px Penunjang
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang
(Rontgen Thorax Assessment Tata Laksana
AP/Lat)

Cardiomegali, pneumonia
Anamnesis Px Fisik Px
Px Penunjang
Penunjang Assessment Tata Laksana
(USG abdomen)

Nefrolitiasis Multiple Dextra (kecil kecil)

Massa vesica urinaria dengan cystitis kronis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Resume
Diagnosis Tata Laksana

DIAGNOSIS

1. Masa VU ec dd ca buli
2. Multipel nefrolithiasis dextra
3. Cystitis kronis
4. HAP
5. Anemia of cronic disease dd perdarahan
6. AKI post renal
7. CHF NYHA satu aLVH, eHHD
 Terapi

1. Diet nasi 1500 kkal, garam <2 gr/ hari, protein 40 gr/hari.
2.Infus RA 16 tpm
3. O2 nasal kanul 2 lpm
4.Infus Kidmin 1 fl/12 jam IV
5.Transfusi PRC bila Hb <10
6. Injeksi ampicilin sulbactam 1,5 gr/8 jam
7.Ramipiril 5 mg/24 jam
8.Amlodipin 10 mg/24 jam
 Planning Diagnosis

1. USG Abdomen
2. Cystosgrafi

10/4/2018
 Rencana Monitoring

1. KUVS/8jam
2. Balance cairan

10/4/2018
TERIMA KASIH