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Jesus Flores Morales

Neumologo Pediatra
Robert Koch
(1843-1910)

- Descubridor del
Myc.Tuberculosis
- Enunció los
Postulados de Koch
- Confeccionó la
primera Tuberculina
(Linfa Koch-1890)
Inconvenientes de la Tuberculina

1. Errores en la administración y Lectura


2. Subjetividad en la interpretación de los resultados.
3. Algunos de los constituyentes proteicos del PPD son compartidos
por micobacterias ambientales y por M. bovis (BCG). –
falsos positivos -
4. Falta de respuesta en pacientes con alteraciones de la inmunidad
celular. – falsos negativos -
5. Se precisa 2ª visita para la lectura.
6. Necesidad de obviar el efecto empuje o “booster”
7. Indiscreción, pérdida de la privacidad
Tuberculina

Tuberculina

Células T

Liberación de citocinas

Induración visible Respuesta inflamatoria


y palpable
IFN- test
Estimulación
antigénica

T cells

Liberación IFN-

Detección IFN-
IFN- test
Nueva estrategia en el Diagnóstico de la Infección

Basándose en el fundamento de la tuberculina se han


diseñado nuevas estrategias “in vitro” para evidenciar
la sensibilización de las células T.

Se han empleado diferentes Antígenos micobacterianos


para la estimulación de las células T y poder detectar
“in vitro” la liberación de IFN-.
Diagnóstico de la Enfermedad

1. Valoración Clínica
2. Microbiología

3. Radiología
4. Prueba de la Tuberculina
5. Anatomía Patológica
6. Métodos No Convencionales
Diagnóstico de la Enfermedad

1. Valoración Clínica
Clínica de la Tuberculosi
- La TB, por Diseminación (contigüidad, linfáti
hematógena), puede afectar a cualquier
Organo o Tejido del Organismo

- La TB puede producir cualquier Síntoma o S


en cualquier Organo o Tejido
GRAN SIMULADORA

¿ Es Necesario Descartar TB ante cualquier


Persona que Consulte al Centro de Salud ?
La TB no conoce Fronteras
Tuberculosis Primaria
¿Porque, de entre todos los Síntomas de la TB,
e seleccionan los SR como base de la Detección

- Porque son los Síntomas más Frecuentes (To


Expectoración prolongada) de la forma de
más Frecuente (TB Pulmonar)

- Porque son los Síntomas que más Contagian


(Tos) de la forma de TB que más Contagia
(TB Pulmonar)
Diagnóstico de la Enfermedad

1. Valoración Clínica
2. Microbiología

3. Radiología
4. Prueba de la Tuberculina
5. Anatomía Patológica
6. Métodos No Convencionales
Métodos Diagnósticos para TB Pulmonar
DIAGNOSTIC METHODS FOR PTB RELATED TO NUMBERS OF
dependiendo del Número de BK
BACILLI PRESENT

Frecuencia Frequency Total Casos TB

Exactamente = en TB-
DR

0 1 10 100 1000 10.000 100.000 1.000.000


AFB per ml of sputum Baciloscopia Mala
Poor microscopy (30%)
BK por ml de (30%)
Esputo Excellent microscopy (65%)
Baciloscopia Excelente
(65%)
Culture, PCR
Cultivo, PCR(85%)
Rx y and
X-Ray Clínica
clinical (15%) (85%)
(15%)
Diagnóstico
Microbiológico y
Molecular de la TBC
1.- Baciloscopia
2.- GeneXpert
3.- Cultivo
4.- Identificación
5.- Antibiograma
Técnicas Microbiológicas
onvencionales en Dg de la T

1. Tinciones o Baciloscopi
Diagnóstico de la Tuberculosis
Baciloscopia

- Todas las Micobacterias se ven igual  Necesario Cultivar

Un BK+ durante el Tto puede ser M.TB vivo, Muerto u otra Mic
Baciloscopia
Directa
- Técnica de Elección en el Diagnóstico de TB

- Rapidez
- Sencillez
- Bajo Costo
- Importancia Salud Pública:

¡ CONTAGIOSIDAD !
Baciloscopia Directa
Sensibilidad y Especificidad

- Necesarios 10.000 BAAR / cc. para ser


BK +
Esputo con 5.000 BAAR / cc. -->
en la lámina se extiende 0,01 cc
(50 bacilos) --> 1 bacilo por
200 campos --> si el técnico
examina 100 campos --> 50% de
probabilidad de ver un bacilo
- Se precisan < 10 bacilos para Transmitir la
Infección.

Un enfermo puede tener Bk- al Final 4º mes, pero Cultivo


Baciloscopia Directa
Sensibilidad y Especificidad

- SENSIBILIDAD
- TB Cavitaria ---> 80-90%
- TB Infiltrados ---> 50-80%
- TB nódulos ------> < 50%

- Falsos Negativos:
- TB poco Bacilífera
- Mala Muestra, Técnica Inadecuada
- Poco Tiempo de Observación
Baciloscopia Directa
Sensibilidad y Especificidad

- ESPECIFICIDAD ------> 96-99%


- Falsos Positivos:
- Micobacterias
- Nocardias
- Hongos
- Restos comida
- Suciedad
- Rayaduras

- En un País de Alta-Mediana Endemia, más del 99% de las BK+ son TB

Es por ello que, operativamente y en condiciones de Programa,


se puede aceptar Diagnóstico de Certeza ante una BK+
Baciloscopia Directa
La Limitación más importante de la
Baciloscopia es su Moderada
SENSIBILIDAD

Sería necesario una


técnica tan rápida como
la Baciloscopia, pero
más SENSIBLE
Baciloscopia
Directa
- Qué Técnicas Microbiológicas pueden
Incrementar la SENSIBILIDAD de la BK? :

- Cultivo (Importante Demora)


- PCR Tiempo Real (GenXpert)  2 h
- PCR Convencionales  2 días

- Otras Técnicas NO Microbiol. (Rx)


Diagnóstico
Microbiológico y
Molecular de la TBC
1.- Baciloscopia
2.- GeneXpert
3.- Cultivo
4.- Identificación
5.- Antibiograma
GeneXpert

Es un instrumento que se utiliza para


realizar un diagnóstico rápido de la
tuberculosis y para detectar resistencia a la
Rifampicina.

Lo hace al detectar la presencia de ADN de


Mycobacterium tuberculosis en la muestra
y también identifica los cambios en el ADN
que pueden producir la resistencia a la
Rifampicina
Xpert MTB/RIF

Licuefacción e
inactivación del esputo
con reactivo 2:1

Lava y filtra Lisa los Mezcla moléculas Amplificación y


Automáticamente organismos para de ADN con detección en tubo
la muestra liberar ADN reactivos de PCR de reacción
integrado

Impresión del
Transferencia de 2 ml
resultado del test
de material al cartucho

Test
DETECCIÓN MTB: LOW
Resultado
Resistencia RIF: NOT DETECTED

Inserción del cartucho


en plataforma de
testeo MTB-RIF
Fin del trabajo manual
Tiempo del test 1 hora 45 minutos
Sistema Xpert MTB/RIF para el Diagnóstico de la TB
Pulmonar y Extrapulmonar en Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS, 2013

27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron incluidos en la Revisión

Como Prueba Inicial Reemplazando a la Baciloscopi

Xpert MTB/RIF consiguió una


Sensibilidad global del 88% (95% CrI 84% - 92%)
y una Especificidad del 99% (95% CrI 98% - 99%), (22
estudios,
9008 participantes).
Sistema Xpert MTB/RIF para el Diagnóstico de la TB
Pulmonar y Extrapulmonar en Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS, 2013

27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron incluidos en la Revisión

En pacientes con Baciloscopia Negativa

MTB/RIF aportó una Sensibilidad global del 68%


(95% CrI 61% - 74%) y una Epecificidad del 99% (95%
CrI 98% - 99%), (23 estudios, 7151 participants).
Sistema Xpert MTB/RIF para el Diagnóstico de la TB
Pulmonar y Extrapulmonar en Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS, 2013

27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron incluidos en la Revisión

Para personas viviendo con VIH

Xpert MTB/RIF consiguió una


Sensibilidad global del 79% (95% CrI 70% - 86%), (7
estudios, 1789 participantes), mientras que la
Sensibilidad fue del 86% para personas sin VIH (95%
CrI 76% - 92%), (7 estudios, 1470 participantes).
Sistema Xpert MTB/RIF para el Diagnóstico de la TB
Pulmonar y Extrapulmonar en Adultos y Niños.
Recomendaciones OMS, 2013

27 Estudios incluyendo 9558 participantes fueron incluidos en la Revisión

Para Detección de Resistencia a Rifampicina

Xpert MTB/RIF consiguió una


Sensibilidad global del 95% (95% CrI 90% - 97%), (17
estudios, 555/2624 muestras) y una Especificidad del
98% (95% CrI 97% - 99%), (24 estudios, 2414 muestras,
verdaderos negativos y falsos positivos).
- 36 studies were identified, with a pooled sensitivity and specificity of
respectively 77% (95%CI 66–85) and 97% (95%CI 94–98).

- Substantial variations existed between study estimates of sensitivity


(I2 1⁄4 99%) and specificity (I2 1⁄4 96%).

- Among site- specific estimates for lymph, pleural fluid, cerebrospinal fluid,
gastro-intestinal and urinary samples, the pooled sensitivity was lower in
pleural fluid (37%, 95%CI 26– 50, meta-regression P , 0.001) and higher in
lymph node samples (87%, 95%CI 75–95, meta-regression P 1⁄4 0.03).
Diagnóstico
Microbiológico y
Molecular de la TBC
1.- Baciloscopia
2.- GeneXpert
3.- Cultivo
4.- Identificación
5.- Antibiograma
Técnicas Microbiológicas
onvencionales en Dg de la T

3. Cultivo de las Micobacteria


Cultivo de las
Micobacterias
Mycobacterium tuberculosis (Microsopio disec
Mycobacterium avium-intracelulare (Microsopio disec
Cultivo de
Micobacterias
VENTAJAS
- Único Diagnóstico de Certeza de TB.
- + Sensible BK (detecta 10 Bk / ml)

INCONVENIENTES
- Muy Lento Crecimiento (3-8 Semanas)
- Menos accesible que Bk
- + Caro que Bk
Cultivo
Sensibilidad
Demora: Inaceptable
Incluso los Métodos Rápidos como MGIT necesita 2-3
Semanas en BK-

La TB también puede ser Cultivo


Negativo
El Buen Papel de la RX no debe olvidarse
El Tratamiento suele iniciarse antes de recibir el Cultivo
Experiencia: El Cultivo llega demasiado tarde, y
cambia POCO el Manejo Inicial
CONCLUSION: Confirma el Diagnóstico,
pero aporta poco al Dg Individual
Diagnóstico Microbiológico
de las Micobacteriosis

- ¿ Colonización ?

- ¿ Enfermedad ?
Diagnóstico Microbiológico
de las Micobacteriosis

Criterios de Enfermedad
- Aislamiento repetido en + de 2 Cultivos (Esputo, LBA, LG
- Clínica y Radiografía Compatible
- Descartar otra Patología que justifique los síntomas
- Biopsia con A.P. Compatible y aislamiento en Cultivo

A pesar de ello, enorme


Diagnóstico
Microbiológico y
Molecular de la TBC
1.- Baciloscopia
2.- GeneXpert
3.- Cultivo
4.- Identificación
5.- Antibiograma
Bacteriología de la Tuberculosis

• VENTAJA:
– Muy ESPECIFICA  Si es
Positiva Prácticamente
CONFIRMA TBC
• INCONVENIENTES:
– Bk: No muy Sensible (70% 
Bk- NO Descarta TBC)
– Cultivo: Demora (1-2 m)
Inaceptable
– Antibiograma solo creíbles para
H y R, y algo menos para Fq y
aminogl.
Papel Importante en CONFIRMAR de
Diagnóstico de la Enfermedad

1. Valoración Clínica
2. Microbiología

3. Radiología
4. Prueba de la Tuberculina
5. Anatomía Patológica
6. Métodos No Convencionales
Radiología
de la
Tuberculosi
s
Adenopatí
a

TB

Calcificad
a
Elevada Sensibilidad en TB Pulmonar
TB
Cavitaria

L.I.D.
Diagnóstico de la Enfermedad

1. Valoración Clínica
2. Microbiología
3. Radiología
4. Prueba de la Tuberculina
5. Anatomía Patológica
6. Métodos No Convencionales
Diagnóstico de la Enfermedad

1. Valoración Clínica
2. Microbiología

3. Radiología
4. Prueba de la Tuberculina
5. Anatomía Patológica
6. Métodos No Convencionales
Diagnóstico de la Enfermedad

5. Anatomía Patológica
- Casos con bacteriología negativa:
- TB Pulmonar o extrapulmonar
- Sospecha Neoplasia
- A veces necesario recurrir a obtener biopsias
- Hallazgos MACROSCOPICOS
- Hallazgos MICROSCOPICOS
- Siempre enviar Muestra a Microb. --> Bk y Lw
Diagnóstico de la Enfermedad

5. A.P. MACROSCOPICA
Diagnóstico de la Enfermedad
5. A.P. MACROSCOPICA
Diagnóstico de la Enfermedad

5. A.P. MICROSCOPICA
Diagnóstico de la Enfermedad

5. A.P. MICROSCOPICA
Diagnóstico de la Enfermedad

5. Anatomía Patológica
- Casos con bacteriología negativa:
- TB Pulmonar o extrapulmonar
- Sospecha Neoplasia
- A veces necesario recurrir a obtener biopsias
- Diagnóstico --> Granulomas Caseificantes:
- Otras enferm. pueden producir granulomas // - SIDA: Raro
ganulomas
- Es Dg Alta Probabilidad --> Iniciar Tratam.
- Siempre enviar Muestra a Microb. --> Bk y Lw
Diagnóstico de la Tuberculosis

1.- CERTEZA:
- Cultivo con Crecimiento M. Tuberculosis
- GeneXpert o LPA (Hain) Positivo

2.- Alta Probabilidad (justifica Tratamiento)


- Baciloscopia Positiva
- Granulomas caseificantes y/o Cel. Langhans en Biopsia

3.- Exclusión:
- Cuando todas las muestras procesadas para microbiología son
negativas, se han descartado otras enfermedades y existe elevada
sospecha clínica y Rx  Se justifica empezar tratamiento y si se cura
se debe aceptar TB