Asma en Niños

{ JESUS FLORES M.
MEDICO NEUMOLOGO PEDIATRA
 ASMA – DIAGNÓSTICO
• Que se necesita?

• El asma se diagnostica fácilmente; la mayoria de las

veces el diagnóstico es obvio, la enfermedad leve y
fácil de tratar. Rosenthal M. Paediatric Respiratory Reviews. 2002, 3: 148
ASMA –
DIAGNÓSTICO
{ Historia Natural de
Sibilancias
 Pediatric asthma phenotypes described by longitudinal cohort
studies

ASMA – DIAGNÓSTICO Kelly Cowan and Theresa W. Guilbert . Curr Opin Pediatr 2012, 24:344–351
 Diagnóstico – Historia natural de
sibilancias

ASMA – DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico – Historia natural de
sibilancias

ASMA – DIAGNÓSTICO Taussig L M, Wright A L, Holberg C J et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75
 Diagnóstico – Historia
Las niñasnatural deque tenían exceso
(pero no a los niños)
de peso u obesidad a los 11 años eran más
sibilancias propensas a tener sibilancias a los 11 y 13 años,
(pero no a los 6 u 8 años).
Este efecto fue más fuerte entre las chicas que
empezaron la pubertad antes de los 11 años.

ASMA – DIAGNÓSTICO Taussig L M, Wright A L, Holberg C J et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75
ASMA –
DIAGNÓSTICO
{ Qué dicen las guias?
 GINA - Es Asma?
 Episodios recurrentes de sibilancias
 Tos nocturna (molesta)
 Tos o sibilancias luego del ejercicio
 Tos, sibilancias u “opresión al pecho”
luego de la exposición a alergénos o
contaminantes aéreos
 Resfrios “que se van al pecho” o
requieren más de 10 días para resolver.

ASMA – DIAGNÓSTICO www.ginasthma.org

 GINA - Es Asma?
 Sibilancias
 Historia de cualquiera de los siguientes:
 Tos, que empeora particularmente
de noche
 Sibilancias recurrentes
 Dificultad respiratoria recurrente
 Sensación de opresión al pecho
recurrente
 Síntomas que ocurren o empeoran de
noche
 Síntomas que ocurren o empeoran con
un patrón estacional
 Concurrencia de Eczema o Rinitis
Alérgica
ASMA – DIAGNÓSTICO
 Síntomas ocurren o empeoran en
presencia de:
 Animales con pelo
 Químicos en aerosol
 Cambios de temperatura
 Acaros de polvo doméstico
 Drogas (aspirina, β-bloqueadores)
 Ejercicio
 Polen
 Infecciones respiratorias virales
 Humo
 Emocíon fuerte
 Resfrios “que se van al pecho” o
requieren más de 10 días para resolver.
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 GINA - Es Asma?

 Historia y patrón de síntomas

 Medición de la función pulmonar
 Espirometria
 Flujo espiratorio máximo (pico)
 Medición de la hiperreactividad bronquial
 Medidas del status alérgico para identificar
factores de riesgo
 Mediciones adicionales se pueden requerir
para niños ≤ 5 años

ASMA – DIAGNÓSTICO www.ginasthma.org

 GINA - Es Asma?
Evaluaciones
Evidencia Clínica Función Pulmonar
Adicionales
• Historia y patrón de • Espirometria • Medidas del status
síntomas • Flujo espiratorio alérgico para identificar
máximo (pico) factores de riesgo
• Medición de la • Mediciones adicionales
hiperreactividad se pueden requerir
bronquial para niños ≤ 5 años

ASMA – DIAGNÓSTICO www.ginasthma.org

 GINA - Es Asma?

Tos – variante
Asma
Retos
Broncoespasmo
Diagnósti inducido por
cos ejercicio

Niños < de 5
años
ASMA – DIAGNÓSTICO www.ginasthma.org
 • En algunos pacientes el
ejercicio puede ser la
única
Tos – variante
causa de síntomas
Asma • Típicamente 5 – 10
minutos
después.
• Resuelve
Broncoespasmo espontaneamente
inducido por a los 30 – 45 minutos.
• Es más común: aire frio y
ejercicio seco (menos en clima
caliente y húmedo).
AIE • Prevención o resolución
con
GINA - Es Asma?
Niños < de 5
vs
Falta de
años
condición
β2-agonistas  Dx Asma

física • Test de Ejercicio:

Síntomas
solo con ejercicio.
ASMA – DIAGNÓSTICO www.ginasthma.org
 • El diagnóstico de asma es clínico, no hay una
definición estandarizada del tipo, la
gravedad o frecuencia de los síntomas, ni de
los hallazgos en investigación.

• La ausencia de un patrón de oro para la

definición, significa que no es posible hacer
claras recomendaciones basadas en evidencia
sobre cómo hacer el diagnóstico de asma.

British Guideline on the Management

of Asthma - Revised January 2012

ASMA – DIAGNÓSTICO http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/asthma-guidelines.aspx

 • Más recientes descripciones de asma en niños
y en adultos incluyen la hiperreactividad de
la vía aerea y la inflamación como
componentes de la enfermedad.

• ¿Cómo estas características se relacionan

entre sí, la forma en que se evaluan mejor y
cómo contribuyen a las manifestaciones
clínicas del asma, aún no está claro.

British Guideline on the Management

of Asthma - Revised January 2012

ASMA – DIAGNÓSTICO http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/asthma-guidelines.aspx

 • Aunque hay muchas características comúnes
en el diagnóstico de asma en los niños y los
adultos, también hay diferencias
importantes.

• El diagnóstico diferencial, la historia natural

de las sibilancias, la capacidad para realizar
ciertas investigaciones (PFP) y su valor
diagnóstico, están influenciados por edad.

British Guideline on the Management

of Asthma - Revised January 2012

ASMA – DIAGNÓSTICO http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/asthma-guidelines.aspx

 British Guideline on the Management
{
of Asthma - Revised January 2012
Caracteristicas clínicas que aumentan
la probabilidad de Asma
• Más de uno de los siguientes síntomas:
sibilancias, tos, dificultad para respirar,
opresión al pecho, particularmente si:
– Son frecuentes y recurrentes
– Son peores en la ncohe y al inicio de la
mañana
– Ocurren en respuesta a (o empeoran
con): ejercicio u otros desencadenantes
como exposición a mascotas, aire frio o
humedo, o con emociones o la risa
– Ocurren sin resfriados
• Historia de atopia
• Hsitoria familiar (Asma y/o atopia)
• Sibilancias difusas a la auscultación
• Historia de mejoria de síntomas o FP en
respuesta a terapia adecuada
ASMA – DIAGNÓSTICO
{
Caracteristicas clínicas que aumentan
la probabilidad de Asma
• Síntomas solo con resfrios, sin síntomas
en los intervalos
• Tos aislada en ausencia de sibilancias o
dificultad para respirar
• Historia de tos productiva
• Mareos, hormigueo periférico
• Examen físico de torax normal
repetidamente estando sintomático
• PEF normal o espirometria normal
estando sintomático
• No respuesta a un ensayo de terapia para
asma
• Caracteristicas clínicas que apuntan a otro
diagnóstico
http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/asthma-guidelines.aspx
British Guideline on the Management
of Asthma - Revised January 2012

Alta • Iniciar tratamiento de acuerdo a severidad

Probabili • Revisar y evaluar respuesta (2 a 3 meses)
dad de • Reservar evaluaciones adicionales para
Asma pacientes con pobre respuesta

Probabili
dad • Evidencia insuficiente para diagnóstico en la
Intermedia primera consulta, pero no evidencias para
de diagnóstico alternativo (pej.: < 5 años)
Asma

Baja
Probabilida • Considerar más evaluaciones y referencia a un
d de especialita (no respuesta a tratamiento
Asma específico)

ASMA – DIAGNÓSTICO http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/asthma-guidelines.aspx

 Alta • Iniciar tratamiento de acuerdo a severidad
Probabilida • Revisar y evaluar respuesta (2 a 3 meses)
d de • Reservar evaluaciones adicionales para
Asma pacientes con pobre respuesta

Probabilida
d • Evidencia insuficiente para diagnóstico en la
Intermedia primera consulta, pero no evidencias para
de diagnóstico alternativo (pej.: < 5 años)
Asma

British
Baja
Probabilida
Guideline
• Considerar más on the Management
evaluaciones y referencia a un
especialita (no respuesta a tratamiento
of Asthma
d de
Asma
- Revised January 2012
específico)

ASMA – DIAGNÓSTICO http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/asthma-guidelines.aspx

 British Guideline on the Management
{
of Asthma - Revised January 2012 {
Probabilidad Intermedia de Asma
Espirometria
Observación c/revisión Ensayo de Tx c/revisión c/reversibilidad
• Episodios de sibilancias •• Puede ser difícil evaluar
Broncodilatadores o la • Resultado normal en
leves e intermitentes respuesta aldependerá
Corticoides: tratamientode etapa asintomática.
(c/otros sx) que ocurren layaseveridad
que una ymejora
frecuencia
en los
de los síntomas.
síntomas o la función • Resultado anormal
solo con infecciones podria significar otra
respiratorias altas virales • Aunque
pulmonar unpodria
ensayoser de
(resfrios) terapia
debidacon corticoides
a remisión enfermedad.
inhalados
espontánea.u orales se usa • En niños > 5 años, la
• Muchas veces será mucho para ayudar a hacer
razonable no dar un Tx • unSi no está clarode
diagnóstico si asma,
un niño espirometria es posible
específico y hacer un ha mejorado,
hay una
poca evidencia en la mayoria de niños;
plan para una observación
objetiva para cuidadosa
apoyar este variabilidad del PEF.
reevalucación en un duranteen
enfoque unniños
ensayo de
con • Reversibilidad
tiempo acordado con los sibilancias recurrentes.
retiro del tratamiento
padres. puede aclarar si hubo una
respuesta.

ASMA – DIAGNÓSTICO http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/asthma-guidelines.aspx

 Peak expiratory flow monitoring in asthmatic
children
Cohorte, muestreo por conveniencia, con
evaluaciones c/2 semanas por 3 meses en
una clínica de neumologia pediatrica.
Se enrolaron 77 pacientes de 5 a 16 años,
con Asma persistente, en tratamiento con al
menos 500 g de beclometasona y síntomas
controlados en los 3 meses anteriores
ASMA – DIAGNÓSTICO
Estos resultados (como otros publicados
anteriormente) evidencian poca o ninguna
correlación entre el puntaje clínico y el VEF1 o
PEF. Pero si una correlación positiva entre VEF1 y
PEF.
Esto refuerza la importancia de usar mediciones de
PEF para el manejo niños asmáticos, en particular
en los casos graves o cuando el no hay una
adecuada percepción de los síntomas.
Fonseca AC, Fonseca MT, Rodrigues ME et al. J Pediatr (Rio J). 2006;82(6):465-9
ASMA –
DIAGNÓSTICO
{ Diagnóstico Diferencial
 Diagnóstico Diferencial
Condición
Sibilancias transitorias de la infancia
(ej.: bronquiolitis recurrente)
Fibrosis Quística
Discinesia Ciliar Primaria
Anormalidades estructurales
(ej.: traqueomalacia, broncomalacia)
Disfunción de cuerdas vocales
ASMA – DIAGNÓSTICO
Caracteristica
Inicio en la infancia
No atopia asociada
Asociado con tabaquismo materno
Sibilancias recurrentes y retraso en el
desarrollo
Otitis media y sinusitis recurrentes
Necesidad de oxígeno inicial al
nacimiento
Situs inversus en el 50%
Inicio por lo general al nacer o poco
después, pero a veces más tarde
Estridor inspiratorio agudo y disnea
espontánea o inducida por ejercicio
Aplanamiento de curva inspiratoria en
la espirometría
Robinson & Van Asperen. Pediatr Clin N Am. 2009; 56:191–226
 Diagnóstico Diferencial
Condición Caracteristica
Cuerpo Extraño Inicio súbito
Diferencia en la entrada del aire o
sibilancias en el examen
Insuficiencia Cardiaca Asociada a cardiopatías congénitas o
adquiridas (ej.: miocardiopatía
dilatada después viral infección)
Trastornos pulmonares eosinófilicos Prick test positivo para Aspergillus
incluyendo ABPA fumigatus
IgE sérica elevada
Infiltrados en la radiografía de tórax
Hiperventilación por ansiedad No sibilancias audibles
provoca La espirometría en el momento de los
síntomas puede ayudar a distinguir

ASMA – DIAGNÓSTICO Robinson & Van Asperen. Pediatr Clin N Am. 2009; 56:191–226
 Diagnóstico Diferencial
• A menor edad, mayor cuidado debemos
poner en considerar las alternativas.
• La tos crónica aislada raramente será
Asma:
– En el niño mayor, la tos crónica productiva (en
ausencia de sibilancias) debe hacernos
extremadamente contrarios al diagnóstico de Asma
• La presentación del Asma es usualmente
gradual, la presentación súbita es más
sugestiva de un cuerpo extraño
endobronquial.

Robinson & Van Asperen. Pediatr Clin N Am. 2009; 56:191–226

ASMA – DIAGNÓSTICO Rosenthal M. Paediatric Respiratory Reviews. 2002, 3: 148
 Diagnóstico Diferencial
• La relación entre el Asma y el RGE es
compleja:
– Vomitos sin esfuerzo y persistentes, empeoramiento
de síntomas luego de los alimentos y que ocurren
diariamente sugieren que una prueba de medicación
para el reflujo puede ser necesaria.
• La ausencia de síntomas nocturnos es muy
inusual en Asma y sugiere enfermedad no
orgánica (ej.: disfunción de cuerdas vocales).

Robinson & Van Asperen. Pediatr Clin N Am. 2009; 56:191–226

ASMA – DIAGNÓSTICO Rosenthal M. Paediatric Respiratory Reviews. 2002, 3: 148
 Diagnóstico Diferencial

Cualquier “asmático” no bien controlado en dosis moderadas de

medicación profiláctica, o que no responde agudamente a
broncodilatadores (asumiendo que la medicación es suministrada
adecuadamente) debe ser re-evaluado ya que el >95% de los
asmáticos debe estar bien controlado en un este tratamiento

ASMA – DIAGNÓSTICO Rosenthal M. Paediatric Respiratory Reviews. 2002, 3: 148

 GINA - Es Asma?
Tos – variante
Asma

Broncoespasmo
inducido por
ejercicio

Niños < de 5
años

ASMA – DIAGNÓSTICO www.ginasthma.org

Sibilancias en el pre-
escolar
EPC
Sibilancias Prematuridad
“wheeze& and/or cough
Atopía
in a setting where
Post
asthma is likely and
Bronquiolitis
other diagnoses
have Sibilancias
been excluded”
Tardías
No-atopicas Sibiliancias
“Virales”

Bush A Paediatric Respiratory Reviews (2004) 5(Suppl A), S93–S101

Arch Dis Child 1989; 64: 1065−1079

 Sibilancias Tempranas (inicio antes de los 3 años) y 3 en el último año

Criterios Menores (2/3)

Criterios Mayores (1/2)

Rinitis Alérgica
Padre con Asma
Sibilancias aparte de resfrios
Dermatitis atópica
Eosinofilia (≥ 4%)

Posibilidad de Asma a los 6 años:

Asthma Predictive Index

Sensibilidad = 28%
Puntaje
Especificidad = 96%
clínico para definir el riesgo de Asma
Valor Predictivo Negativo = 92%

Castro-Rodriquez JA, et al. AJRCCM 2000; 162: 1403

Asthma Predictive Index
Puntaje clínico para definir el riesgo de Asma

Kelly Cowan and Theresa W. Guilbert . Curr Opin Pediatr 2012, 24:344–351
 Asma en el pre-escolar
Diagnóstico

ERS Task Force

Patrón Temporal de Sibilancias
Sibilancias Episódicas (Virales) Resfrios, No entre episodios
Sibilancias Multi-gatillo Otros disparadores (“reactividad”),
sibilancias entre episodios

Duración de las Sibilancias

Transitoria Inico < 3 a., desaparece a los 6 a.
Persistente Continuó ≥ 6 años (episódicas o
multi-desencadenas)
Inicio Tardío Inicio > 3 a. (episódicas o multi-
desencadenas)
http://www.ers-education.org/guidelines.aspx
 Asma en el pre-escolar
Diagnóstico
ERS Task Force
Patrón Temporal de Sibilancias
Sibilancias Episódicas (Virales)
Sibilancias Multi-gatillo
Asma
Probable?
Prueba terapéutica con CIs ?
• Para fines clínicos debe
usarse la clasificación
temporal de las sibilancias
recurrentes
• El término Asma
probablemente no deba ser
usado en niños pre-
escolares ya que no se
disponen de datos sobre la
inflamación subyacente
http://www.ers-education.org/guidelines.aspx
 Tos - Variante Asthma
Definición
Tos es el único síntoma o
el síntoma predominante

Puedo hacer una prueba

Evidencia de HRB a
estímulos no específicos
(metacolina) en presencia
de tos crónica
con beta-2-agonistas en un
niño con tos crónica o
persistente?

y/o

Respuesta a medicación
anti-asmática

ASMA – DIAGNÓSTICO Lougheed M D, Turcotte S E and Fisher T. Lung 2012; 190:17–22

Tratamiento Asthma
Tratamiento Asthma