FIEBRE REUMATICA

José Moreno Calixto

El mayor valor del CV es
 DEFINICION

Es un síndrome inflamatorio, no supurativo

que se produce a veces como una secuela
retardada de una infección faríngea por es-
treptococo del grupo A y tiende a recidivar.
 GENERALIDAES
• Puede haber antecedente de faringitis
estreptocócica
• El tratamiento adecuado de la faringitis elimina
virtualmente la enfermedad
• El 2 - 3% de casos de faringitis desarrollan Fiebre
Reumática.
• Un tercio de casos tienen antecedentes de
faringitis leve o asintomática
 GENERALIDADES
• En los últimos 20 años la enfermedad ha sufrido un
descenso
• El ciclo de enfermedad dura entre 3 sem a 6 m
• No hay examen de laboratorio específico
• Es la primera causa de cardiopatía adquirida
• INFECCION es cuando se “aisla” el germen de las vías
respiratorias y hay respuesta inmunológica (ASO)
• PORTADOR  Cuando se “aisla” el germen sin respuesta
inmunológica
 EPIDEMIOLOGA
 Más frecuente entre los 6 a 15 años
 Es rara antes de los 5 años
 M=F
 Común en climas tropicales “calientes”
 Esta relacionada al hacinamiento
 En la UE y EUA la incidencia es 0.5 – 3.1/100000
hab/año
 Cardiopatía reumática en
escolares
AREA GEOGRAFICA Prevalencia x 1000
personas.
EUA 0.6
Japón 0.7
Asia 0.4 – 21.0
Africa 0.3 – 15.0
Sudamérica 1.0 – 17.0
 PATOGENIA
o Sólo la produce el estreptococo b hemolítico
grupo A de Lancefield
o Hay predisposición genética invidual
o El periodo de latencia dura 2 - 3 sem
o La injuria tisular es por mecanismos
inmunológicos tanto celulares como humorales
o El mecanismo fisiopatológico es desconocido
o Afecta: VM > VAo > VT > VP ( raro)
 PATOGENIA

HUESPED SUCEPTIBLE:
 Edad escolar  6 – 15 a
 No predilección de sexo
 No interesa la condición socioeconómica del huésped
 No tendencia hereditaria
 Probablemente existen genes de “suceptibilidad” para la
enfermedad  se encuentra en estudio
 PATOGENIA
AGENTE CAUSAL:
 ESTRUCTURA:
1) Cápsula  ácido hialurónico
2) Pared Celular: a) externa Ac. Lipoteicoico, Proteína M, etc.
b) intermedia Carbohidratos grupo específico
c) interna Peptidoglican ( rigidez de la pared)
3) Membrana citoplasmática
4) Citoplasma: actividad enzimática = Estreptolisina O, etc
 VIRULENCIA: Las cepas más virulentas: M1, M3,y M18
 PATOGENIA

 FACTORES PREDISPONENTES:
º El hacinamiento favorece las infecciones
estreptocócicas
º Sitio de infección: encrucijada
faringoamigdaliana
º Edad y sexo
 PATOLOGIA

Los Nódulos de Aschoff se ubican en el

miocardio
La vasculitis es la responsable de la Corea
de Sydenham
El compromiso articular produce serositis
sin comprometer cartílago
 CRITERIOS DE JONES
(Revisados en 1992)
CRITERIOS MENORES:
A) Clínicos:
- Artralgias
- Fiebre
- Antecedentes de brote reumático
B) Laboratorio:
- Elevación de reactantes de fase aguda
- Prolongación del PR ( EKG)
- Evidencia de infección estreptocócica
- Exudado faríngeo
CRITERIOS DE JONES

CRITERIOS MAYORES:
- Poliartritis migratoria
- Pancarditis
- Eritema marginado
- Nódulos subcutáneos
- Corea de Sydenham
 CLINICA
CARDITIS
 Presente en el 50% de casos
 Es la mayor causa de mortalidad en fase aguda
 Miocarditis: Taquicardia y arritmia en el sueño
 Signos sugestivos de Carditis Reumática:
1) Soplo Patológico
2) Agrandamiento cardiaco progresivo
3) Evidencia de Insuficiencia Cardiaca
4) Signos de Pericarditis
 CLINICA
CARDITIS
 Lesiones cardiacas más frecuentes:
- Regurgitación mitral pura 19% (1/5)
- Doble lesión mitral 53% (1/2)
- Estenosis mitral pura. 23% (1/4)
- Regurgitación aórtica 12% (1/7)
- Doble lesión aórtica 21% (1/5)
- Valvulopatía tricuspídea 2% (1/50)
 CLINICA
ARTRITIS
 Presente en el 70% de casos
 Existen signos de flogosis articular
 Afecta a grandes articulaciones: rodillas (75%),
tobillos (50%), muñecas y codos
 Compromiso articular es asimétrico y migratorio
 Hay resolución espontánea de síntomas
 Responde dramáticamente a salicilatos
 CLINICA
COREA DE SYDENHAM
 Presente en el 15% de casos
 Implica inflamación de GB y núcleo caudado
 Se asocia a regurgitación Mitral subsecuente
 periodo de latencia es > ó = 3 m
 Hay movimientos involuntarios, incoordinación muscular
y labilidad emocional
 Duran de 1 - 2 semanas y son más evidentes en paciente
despierto (alerta)
 Es más frecuente en el sexo femenino
 CLINICA
ERITEMA MARGINADO
 Presente en el 5% de casos
 Es un signo altamente específico
 Es un rash macular, no pruriginoso de 1 pulg de
diámetro ubicado en tronco y extremidades
proximales. Tiene un centro pálido
 Dura pocas horas. Es migratorio
 Ocurre en pacientes con carditis
 CLINICA
NODULOS SUBCUTANEOS
 Presente en el 5 – 10% de casos
 Afecta superficies extensoras del codo, rodilla ,
tobillos y “nudillos”
 Son lesiones de 0.5 – 2 cm de diámetro, indoloros
y móviles. Duran 1 – 2 sem
 Ocurren en pacientes con carditis
 Se les conoce como Nódulos de Meynet
Incidencia de los Criterios de
Jones.
70
60
50
40
30 Antes 1980
1980
20
10
0
Carditis Corea Nódulos
Subcutáneos
 CLINICA
MANIFESTACIONES MENORES

 Fiebre de 38.5 – 40°C al inicio de enfermedad

 Artralgias en grandes articulaciones
 Epístaxis
 Dolor abdominal por distensión hepática
 EXAMENES DE LABORATORIO

REACTANTES DE FASE AGUDA

Hemograma : Anemia
VSG Seguimiento de la enfermedad
PCR  no se afecta por ICC
Mucoproteinas, gglobulinas, etc
EXAMENES DE LABORATORIO
PRUEBAS DE INF ESTREPTOCOCICA
 Cultivos faríngeos positivos (67% casos negativ)
 Test de anticuerpos: (3-4 sem de infección):
(contra productos extracelulares del estreptococo)
* ASO
* ADNasa b (antidesoxirribonucleasa b)
OTRAS PRUEBAS
 Pruebas de función hepática anormal
 RADIOLOGIA
EVIDENCIA:

 Grado de cardiomegalia y su evolución

 Neumonitis reumática
Derrame pericárdico
Edema pulmonar o “redistribución de flujo”
 ELECTROCARDIOGRAMA
 Intervalo PR prolongado
 Bloqueo AV I grado taquicardia de la
unión con disociación AV (20% casos)
 Cambios en el ST inespecíficos
 Arritmias ocasionales y “benignas”
 Puede haber un EKG normal
 ECOCARDIOGRAMA
 Evalùa la severidad de la miocarditis
Evalúa el compromiso valvular
Reconoce y hace seguimiento de la
pericarditis
Diagnostica la presencia de endocarditis
infecciosa
 DIAGNOSTICO

 Dos criterios mayores

 Dos criterios menores sustituyen a uno
mayor
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Artritis reumatoidea Juvenil

• Lupus eritematoso sistémico
• Enfermedades del tejido conectivo
• Artritis reactiva: salmonella, shigella,
yersinia enterocolítica
• Hemoglobinopatías
• Enfermedad de Kawasaki
 TRATAMIENTO

OBJETIVOS

o Erradicación del estreptococo

o Profilaxis por largo tiempo para pacientes
con compromiso cardiaco
 TRATAMIENTO
PREVENCION PRIMARIA
 Erradicación del estreptococo de amígdala y teji-
do faríngeo
 Usar:
* PNC Benzatínica: 1´200,000 U/i.m./ 1 vez
* Penicilina V : 250mg/ v.o./ 3 v./ 10 d
* Eritromicina : 50mg/kg/d./v.o./10 d
 TRATAMIENTO
PREVENCION SECUNDARIA
 Usar:
* Bencilpenicilina : 1´200,000 U/i.m. c/3 semanas
* Penicilina V : 250mg/v.o./2 v/10d
* Sulfadiazina : 1 gr/ día vo
* Eritromicina : 20-40mg/ Kg/d/v.o./ 4 v/ 10 d
* Claritromicina : 7.5mg/Kg/vo/2v/10 d
* Azitromicina : 12mg/Kg/vo/1v/5d
 TRATAMIENTO
DURACION DE LA PREVENCION
 Presencia de factores de riesgo para FR
 Presencia o ausencia de compromiso cardiaco:
- Con compromiso cardiaco la profilaxis es de
por vida
- La profilaxis se mantiene después de cirugía
- Sin compromiso cardiaco se dá tratamiento hasta
los 20 a ó 5 a después de episodio agudo
 TRATAMIENTO
CARDITIS
 Usar AAS en casos leves a moderados
 Los corticoides usarlos en casos severos con ICC
 Salicilatos: Dosis: 90 – 100 mg/Kg/d./4-8 sem
Retiro gradual en 4-6 semanas
 Prednisona: Dosis: 2mg/Kg/d./2 sem
Retiro gradual en 2 sem
 Metilprednisolona: En casos agudos
Dosis: 10-40 mg/Kg
 Reposo en cama
 TRATAMIENTO
ARTRITIS
 Salicilatos: Dosis: 50-75 mg/Kg/2 sem
Respuesta espectacular en 2-3 dias
 Naproxeno: Dosis: 10 – 20 mg / Kg / d
COREA
 Reposo en cama
 Evitar el “stress”
 Casos severos: Fenobarbital : 15-30 mg c/6-8 h
Haloperidol : 0.5mg/Stat, luego 2mg c/8h
Valproato : 15-20mg/Kg/d
 TRATAMIENTO
REPOSO EN CAMA : DURACION
 Sin carditis:
2 sem de reposo y 2 sem deambulación gradual
 Carditis sin cardiomegalia:
4 sem de reposo y 4 sem deambulación gradual
 Carditis con cardiomegalia:
6 sem de reposo y 6 sem deambulación gradual
 Carditis con IC  Reposo mientras dure ICC y 3 m de
deambulación gradual
 TRATAMIENTO

EL TRATAMIENTO DE LA
CARDIOPATIA REUMATICA
GENERALMENTE ES QUIRURGICO Y /
O CON CATETERISMO
INTERVENCIONISTA,
DEPENDIENDO DE LA SEVERIDAD DE
LA LESION