RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal Rencana

No Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. Ikterik ec Anamnesis: - LFT: albumin,  Bedrest tidak total Penjelasan kepada

hepatal dd post - Pasien mengeluh seluruh tubuh berwarna bilirubin, PT, INR,  Diet rendah lemak pasien tentang
hepatal kuning sejak 1 bulan SMRS trombosit 1500kkal penyakit, obat
- Keluhan kuning dimulai dari kedua mata - GGT, ALP  Infus NaCl 0,9% 20 yang diberikan,
kemudian menyebar pada kulit di seluruh tubuh tpm dan komplikasinya
- Keluhan disertai gatal-gatal, badan lemas, nyeri  Urdafalk 1 tab/8 jam
ulu hati, serta terkadang disertai mual dan  Curcuma 1 tab/8jam
muntah
- Pasien sempat dirawat di RS PKU Karanganyar
dan saat ini rawat jalan di poli penyakit dalam
RS Dr Oen karena sakit kuning
- Pasien mengatakan semenjak sakit BAK
berwarna coklat tua seperti teh dan BAB
berwarna pucat seperti dempul

Pemeriksaan fisik:
Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:
(20/09/18): Bilirubin Total 25.43 mg/dL, Bilirubin
Direk 18.77 mg/dL, Bilirubin Indirek 6.66 mg/dL
(24 /09/18): Bilirubin Total 15.25 mg/dL, Na 134
mmol/L, Ca 1.16 mmol/L
 Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana
No Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
2. Cholecystitis Anamnesis: -  Urdafalk 1 tab/8 jam Penjelasan
- Pasien mengeluhkan mual  Injeksi ketorolac 1 kepada pasien
dan muntah hilang timbul. amp/8 jam K/P tentangkondisi
Mual dirasakan hampir setiap dan
hari dan terkadang diikuti
komplikasinya
dengan muntah
- Keluhan mual dan muntah
dirasakan semakin memberat
dalam 1 bulan terakhir
terutama setelah pasien
makan.
- Keluhan disertai nyeri perut

Pemeriksaan Fisik:
Nyeri tekan (+) di regio
epigastrium, umbilicalis, dan
hipochondriaca sinistra, murphy
sign (+)

Pemeriksaan Penunjang:
USG kesan cholecystitis
 Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana
No Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
3. HHD Anamnesis: - Funduskopi  Lisinopril 10 mg/24 Penjelasan KUVS 22/05
Pasien memiliki riwayat darah tinggi - Urin Rutin jam kepada pasien
sejak ± 10 tahun. Pasien mengaku tentang kondisi
rutin minum obat darah tinggi dan
namun tidak ingat nama obat yang komplikasinya
diminum

Pemeriksaan Fisik:
- Tensi: 166/104 mmHg
- Ictus kordis teraba di SIC VI 2
cm lateral LMCS
- Batas jantung kiri di SIC VI 2
cm lateral LMCS
- Batas jantung kanan di SIC V
LSD
- Batas jantung kesan melebar
ke caudolateral

Pemeriksaan Penunjang:
Ro : Cardiomegaly dengan
konfigurasi LVH
 Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana
No Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring

4. BPPV Anamnesis: -  Betahistine mesilate Penjelasan

Keluhan mual dan muntah 6mg/8 jam kepada pasien
 Inj. Metoclopramide
pertama kali dirasakan ketika tentangkondisi
10 mg/8 jam
pasien bangun dari tempat tidur dan
 Inj. Ranitidine 50
dan pusing berputar sejak ± 6-8 komplikasinya
mg/12 jam
bulan SMRS. Keluhan pusing
berputar terkadang masih
dirasakan oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik:
Nystagmus (-/-)
Pemeriksaan Penunjang: -
 Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana
No Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring

5 Peningkatan Pemeriksaan fisik: - Anti-HCV  Curcuma 1 Penjelasan

enzim Badan kekuningan (+), Sklera - LFT : GGT, tab/8jam kepada pasien
transaminase ec ikterik (+/+) ALP tentangkondisi
viral dd non viral Pemeriksaan Penunjang: dan
(20/09/18): SGOT: 703 u/L, SGPT: komplikasinya
433 u/L, HBsAg (-)
(24 /09/18): SGOT: 153 u/L, SGPT:
171 u/L
FOLLOW UP
 P : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan melebar caudolateral
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Tanggal 25/09/2018 (DPH 1) I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri
Subyektif Nyeri perut sebelah, pusing berputar P : Sonor/sonor
A : Suara dasar: vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar (-/-)
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, compos mentis E4V5M6 Abdomen
Tensi : 160/80 mmHg I : DP sejajar DD
Respirasi : 20 kali /menit A : Bising usus (+) 12 x/menit
Nadi : 80 kali /menit P : Timpani, pekak alih (-)
Suhu : 36,7° C P : Supel, NT(-), murphy sign (+), hepar lien tidak teraba
VAS : 3 Ekstremitas
Mata : Mata merah (-/-), Conjungtica Pucat (-/-), Sklera Ikterik(+/+) Akral dingin - -
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-) - -
Mulut : Sianosis (-), mukosa basah (+) Oedem - -
Leher : JVP R±3 cm, KGB tidak membesar - -
Cor Assesment 1. Ikterik ec post hepatal dd hepatal
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, tidak kuat angkat 2. Cholecystitis
P : Batas jantung kesan melebar caudolateral 3. Peningkatan enzim transaminase ec viral dd non viral
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-) 4. HHD
Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri 5. BPPV
P : Fremitus raba kanan = kiri Terapi 1. Bedrest tidak total
P : Sonor/sonor
2. Diet rendah lemak 1500 kkal
A : Suara dasar: vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar (-/-)
Abdomen 3. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
I : DP sejajar DD
A : Bising usus (+) 12 x/menit
P : Timpani, pekak alih (-)
P : Supel, NT(-), murphy sign (+), hepar lien tidak teraba
Ekstremitas
Akral dingin - -
- -
Oedem - -
- -
Assesment 1. Ikterik ec post hepatal dd hepatal
2. Cholecystitis
3. Peningkatan enzim transaminase ec viral dd non viral
4. HHD
5. BPPV
Terapi 1. Bedrest tidak total
2. Diet rendah lemak 1500 kkal
 P : Sonor/sonor
A : Suara dasar: vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar(-/-) di
basal kedua lapang paru
Abdomen
I : DP sejajar DD
Tanggal 26/09/2018 (DPH 2) A : Bising usus (+) 10 x/menit
P : Timpani
Subyektif Nyeri perut, kuning pada kulit, pusing berputar
P : Supel, NT(-), murphy sign (+), hepar lien tidak teraba
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, compos mentis E4V5M6 Ekstremitas
Tensi : 130/80 mmHg Akraldingin - -
Respirasi : 22 kali /menit - -
Nadi : 81 kali /menit
Suhu : 36,7° C Oedem - -
VAS :3 - -
Mata : Mata merah (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik(+/+), Assesment 1. Ikterik ec post hepatal dd hepatal
nystagmus (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-) 2. Cholecystitis
Mulut : Sianosis(-), mukosa basah (+) 3. Peningkatan enzim transaminase ec viral dd non viral
Leher : JVP R±3 cm, KGB tidak membesar
Cor 4. HHD
I : Ictus Cordis tidak tampak 5. BPPV
P : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS
Ictus Cordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung kiri di SIC VI 2 cm lateral LMCS, Batas jantung kanan di
SIC V LSD, Batas jantung kesan melebar ke caudolateral
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Sonor/sonor
A : Suara dasar: vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar(-/-) di
basal kedua lapang paru
Abdomen
I : DP sejajar DD
A : Bising usus (+) 10 x/menit
P : Timpani
P : Supel, NT(-), murphy sign (+), hepar lien tidak teraba
Ekstremitas
Akraldingin - -
- -

Oedem - -
- -
Assesment 1. Ikterik ec post hepatal dd hepatal
2. Cholecystitis
3. Peningkatan enzim transaminase ec viral dd non viral
4. HHD
 IC tidak kuat angkat
P : Batas jantung kiri di SIC VI 2 cm lateral LMCS, Batas jantung kanan di
Tanggal 27/09/2018 (DPH 3) SIC V LSD, Batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Subyektif Nyeri perut berkurang, pusing berputar berkurang A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, compos mentis I : Pengembangan dada kanan = kiri
Tensi : 140/80 mmHg P : Fremitus raba kanan = kiri
Respirasi : 20 x kali /menit P : Sonor/sonor
Nadi : 85 kali /menit A : Suara dasar: vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar(-/-)
Suhu : 36,6° C Abdomen
VAS :2 I : DP sejajar DD
Mata : Mata merah (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik(+/+), A : Bising usus (+) 12 x/menit
nystagmus (-/-) P : Timpani
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-) P : Supel, NT(-), murphy sign (+), hepar lien tidak teraba membesar
Ekstremitas
Mulut : Sianosis(-), mukosa basah (+)
Akraldingin - -
Leher : JVP R+3 cm, KGB tidak membesar
Cor - -
I : IC tidak tampak Oedem
P : IC teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS - -
IC tidak kuat angkat - -
P : Batas jantung kiri di SIC VI 2 cm lateral LMCS, Batas jantung kanan di Assesment 1. Ikterik ec posthepatal dd hepatal
SIC V LSD, Batas jantung kesan melebar ke caudolateral 2. Cholecystitis
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo 3. Peningkatan enzim transaminase ec non viral dd viral
I : Pengembangan dada kanan = kiri 4. HHD
P : Fremitus raba kanan = kiri
5. BPPV
P : Sonor/sonor
A : Suara dasar: vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar(-/-) Terapi 1. Bedrest tidak total
Abdomen
I : DP sejajar DD
A : Bising usus (+) 12 x/menit
P : Timpani
P : Supel, NT(-), murphy sign (+), hepar lien tidak teraba membesar
Ekstremitas
Akraldingin - -
- -
Oedem - -
- -
Assesment 1. Ikterik ec posthepatal dd hepatal
2. Cholecystitis
3. Peningkatan enzim transaminase ec non viral dd viral
4. HHD
5. BPPV
Terapi 1. Bedrest tidak total
 P : IC teraba di Ictus kordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS
IC tidak kuat angkat
P : Batas jantung kiri di SIC VI 2 cm lateral LMCS, Batas jantung kanan di
SIC V LSD, Batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Tanggal 28/09/2018 (DPH 4) A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Subyektif Nyeri perut berkurang, pusing berputar berkurang I : Pengembangan dada kanan = kiri
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, compos mentis P : Fremitus raba kanan = kiri
Tensi : 140/80 mmHg P : Sonor/sonor
Respirasi : 20 x kali /menit A : Suara dasar: vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar(-/-)
Abdomen
Nadi : 80 kali /menit
I : DP sejajar DD
Suhu : 36,7° C A : Bising usus (+) 12 x/menit
VAS :2 P : Timpani
Mata : Mata merah (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik(+/+), P : Supel, NT(-), murphy sign (+), hepar lien tidak teraba membesar
nystagmus (-/-) Ekstremitas
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-) Akraldingin - -
Mulut : Sianosis(-), mukosa basah (+) - -
Leher : JVP R+3 cm, KGB tidak membesar
Cor Oedem - -
I : IC tidak tampak - -
P : IC teraba di Ictus kordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS Assesment 1. Ikterik ec posthepatal dd hepatal
IC tidak kuat angkat
P : Batas jantung kiri di SIC VI 2 cm lateral LMCS, Batas jantung kanan di 2. Cholecystitis
SIC V LSD, Batas jantung kesan melebar ke caudolateral 3. Peningkatan enzim transaminase ec non viral dd viral
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
4. HHD
Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri 5. BPPV
P : Fremitus raba kanan = kiri Terapi 1. Bedrest tidak total
P : Sonor/sonor
A : Suara dasar: vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar(-/-)
Abdomen
I : DP sejajar DD
A : Bising usus (+) 12 x/menit
P : Timpani
P : Supel, NT(-), murphy sign (+), hepar lien tidak teraba membesar
Ekstremitas
Akraldingin - -
- -
Oedem - -
- -
Assesment 1. Ikterik ec posthepatal dd hepatal
2. Cholecystitis
3. Peningkatan enzim transaminase ec non viral dd viral
4. HHD
5. BPPV