LAPORAN JAGA

SABTU, 27 OKTOBER 2018

 KELUHAN UTAMA
Nyeri dada yang dirasakan + 2 jam SMRS
 Riwayat Penykit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan nyeri pada dada kiri yang dirasakan + 2 jam SMRS. Nyeri dirasakan menembus dada kir
i ke punggung. Nnyeri dirasakan selama + ½ jam,seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan pasien ketika sedang melakuka
n hemodialisa. Nyeri disertai sesak dan mual, tidak ada muntah. Pasien mengaku sering merasa berdebar dan sesak na
fas apabila beraktivitas, dan berkurang ketika beristirahat. Pasien mengaku mempunyai penyakit kencing manis dan gag
al ginjal.
• + 3 tahun yang lalu pasien berobat dengan keluhan lemas. Pasien juga mengeluhkan sering terbangun di malam hari un
tuk kencing. Pasien juga mengeluhkan sering makan dan minum, serta BB turun + 20 kg. Pasien mengaku tidak rutin m
elakukan pengobatan dan mengeluhkan matanya yang mulai kabur sejak punya penyakit DM.
• 03 bengkak. Pasien juga merasakan sesak nafas karena p
+ 6 bulan SMRS pasien mengeluhkan kaki, perut, dan wajahnya
erutnya membesar. Pasien berobat dan didiagnosa dengn CKD dan hipertensi. Pasien tidak meminum obat untuk menu
runkan tensinya.
Saat pasien sedang menjalani HD, untuk pertama kalinya, pasien mengeluhkan nyeri dada yang akhirnya membawa pasien
ke IGD. Nafsu makan BAB BAK??
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (+) ayah kandung pasien

Riwayat Pekerjaan & Sosial

Os bekerja sebagai supir, namun sudah berhenti
karena ada penurunan penglihatan
Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD :
Suhu :
Nadi :
RR :
Edema Umum :-
Keadaan gizi :
Dehidrasi :
Kulit Kepala
Warna : Ikterus (-) Simetri Muka : Simetris
Turgor : Kembali cepat Deformitas : (-)
Edema : Rambut : tidak mudah dicabut
Pembuluh darah temporal: dilatasi (-)

Mata Telinga
Exophtalmus / enophtalmus: (-) Nyeri tekan/tarik : (-)
Conjungtiva: anemis (+/+) Cairan : (-)
Skelra : ikterik (-) Pendengaran : (-)
Pupil : isokor bulat, refleks cahaya (+/+) Hidung
Visus : tidak dilakukan Bagian luar : deviasi (-)
Lapangan penglihatan : tidak dilakukan Ingus/perdarahan : (-)

Mulut
Bibir : Pucat (+), sianosis (-)
Lidah : Coated Tounge (-)
Pernapasan : Tidak berbau
Faring
Tonsil : Tidak dilakukan
Leher
KGB : Perbesaran (-)
Kelenjar gondok : (-)
JVP : (-)
Kaku kuduk : (-)

Dada Jantung
Bentuk: Simetris, barrel chest (-),pigeon chest (-)
Inspeksi Inspeksi :Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea axilar

Kiri : nyeri tekan (-), Fremitus is anterior
Kanan : nyeri tekan (-), Fremitus
Perkusi: batas-batas jantung:
Perkusi Kiri : ICS V linea axilaris anterior sinistra
Kiri : sonor Kanan : ICS V linea parasternalis dextra
Kanan : sonor Atas : ICS II linea parasternalis dextra

Auskultasi Auskultasi : BJ I / II reguler, gallop (-), murmur (-

Kiri : Vesikuler (+), rhonki )
Kanan : Vesikuler (+), rhonki (+)
Perut Punggung
Inspeksi : Distensi Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-) Palpasi : Fremitus
Hati : Tidak teraba Perkusi : Sonor
Limpa : Tidak teraba Nyeri Ketok CVA : (-/-)
Ginjal : Tidak teraba
Perkusi : Pekak alih (+)
Auskultasi : BU (+) normal

Tangan Tungkai dan kaki

Akral hangat, CRT <2 dtk Akral hangat, CRT <2 dtk
Warna : Luka, parut : (-)
Kuku : Edema : (-)
Tremor : (-) Sensibilitas :
Ujung Jari :
Edema : (-)
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin Elektolit Faal Ginjal
WBC : 5,53 (4 – 10) Na : 138,68 (135 – 148) Ureum : 75 ( 15 – 39)
RBC : 2,69 (3,5 – 5,5) K : 4,22 (3,5 – 5,3) Kreatinin : 4,7 (L 0,9 – 1,3 )
HGB : 8,1 (11 – 16) Cl : 102,57 (98 – 110) (P 0,6 – 1,1)
MCV : 87,6 (80 – 100) Ca : 1,23 (1,19 – 1,23)
MCH : 30,1 (27 – 34)
MCHC : 343 (320 – 360)
PLT : 142 (100 – 300)

Kesan : Anemia normositik normokrom

Daftar Masalah
Diagnosis
Diagnosis Banding
Tata Laksana
Prognosis
THANK YOU