CÁNCER

COLORRECTAL

INTERNO: DIEGO PALMA ROJAS

TUTOR: DR. NELSON AROS MENDOZA

INTERNADO CIRUGÍA
 INTRODUCCIÓN
“Presencia de neoplasias malignas desde la válvula ileocecal hasta el recto”

El CCR es una enfermedad tratable y en muchos casos curable

El adenocarcinoma colorrectal representa alrededor del 95%

de los casos de CCR

Pronóstico favorable en relación a otros Ca del sistema

digestivo; sobrevidas globales >60% a cinco años.

El CR tiene un comportamiento más agresivo que el CC, con

recidivas locales de hasta 15% y a distancia en un 50% de los casos.

Larach J. Cancer colorrectal, Manual de Patología Quirúrgica PUC 2017

 EPIDEMIOLOGÍA

A nivel mundial, el CRC es el 3er tipo de cáncer más comúnmente

diagnosticado en hombres y el segundo en mujeres.

Las tasas son sustancialmente más altas en hombres que en mujeres

Aproximadamente 70% corresponde a CC y 30% a CR

Las tasas de incidencia más altas se registran en Australia y Nueva Zelanda,

Europa y América del Norte, y las tasas más bajas se encuentran en África y Asia
sudoccidental

La incidencia de CCR está aumentando en el grupo de menos de 50 años

mientras que está disminuyendo en grupos de mayor edad

Carga Global de la Colaboración contra el Cáncer, Fitzmaurice C, Allen C, et al. Incidencia mundial, regional y nacional del cáncer,
mortalidad, años de vida perdidos, años vividos con discapacidad y años de vida ajustados por discapacidad para 32 grupos de
cáncer, 1990 a 2015: un análisis sistemático para el estudio de la carga global de la enfermedad. JAMA Oncol 2017; 3: 524.
 EPIDEMIOLOGÍA

La relación de CC:CR en mujeres es de 3:1 y en hombres es

de 2:1.

El 25% de los CC presentara enfermedad avanzada

(etapa III), a diferencia del CR donde esto ocurre en un
50% de los casos (II y III).

En Chile el 2010, el CCR alcanzó al 5,9% del total de las

muertes por Ca. Es la 2da causa de muerte por Ca
después del Ca gástrico

La mayor prevalencia en Chile se registra en las regiones

Metropolitana,Valparaíso y Biobío.

Larach J. Cancer colorrectal, Manual de Patología Quirúrgica PUC 2017

EPIDEMIOLOGÍA

Ministerio de Salud (2016). Estrategia Nacional de Cáncer: Chile 2016. Santiago, Octubre 2016.
Etiología, fisiopatología y factores de riesgo

Factores Factores
Multifactorial
Genéticos Ambientales

La mayoría de los casos son esporádicos, sin

embargo hasta un 25% tendría un compenente
hereditario asociado, en su mayoría no
identificable
 La secuencia adenoma-carcinoma es la acumulación de
mutaciones que culmina en la pérdida de los mecanismos de
regulación celular y una proliferación celular descontrolada. Se
estima que este proceso toma entre 10 y 15 años en producirse y
explica la génesis del CCR.
 BASES GENÉTICAS

Entre las mutaciones más frecuentes se encuentran la

activación de oncogenes como el K-RAS, e inactivación
de genes supresores de tumores

Otras vías de carcinogénesis menos frecuentes,

distintas de la secuencia adenoma-carcinoma son:

Vía de la inestabilidad
CCR en colitis
microsatelital: en los
ulcerosa.
casos de HNPCC
 PÓLIPOS COLORRECTALES

Los factores de riesgo para

La mayoría de las lesiones se malignidad:
generan a partir de lesiones
precursoras, llamadas pólipos
adenomatosos, explicada por
la secuencia adenoma-carcinoma. Tamaño del pólipo > 1 cm.

Localización en colon derecho.

Identificar y resecar los pólipos
adenomatosos disminuye la Un foco de adenoma dentro del pólipo (pólipo
incidencia y mortalidad por CCR mixto hiperplásico-adenomatoso).

(10 años aprox.). Presencia de más de 20 pólipos hiperplásicos

en el colon; e historia familiar de cáncer de
colon.

Larach J. Cancer colorrectal, Manual de Patología Quirúrgica PUC 2017

 PÓLIPOS COLORRECTALES

• Pueden ser clasificados como neoplásicos, donde encontramos pólipos

adenomatosos y adenocarcinomas polipoideos, y no neoplásicos no
considerados como lesiones premalignas
• Alrededor del 70% de los pólipos corresponden a pólipos adenomatosos, los
cuales por definición son displasicos y la probabilidad de que tengan
degeneración maligna aumenta si son mayores a 1 cm, si tienen displasia de alto
grado y si son de histología vellosa.

Histología de pólipos biopsiados en colonoscopia

Tubulares 70-85%
Tubulo-Vellosos 10-25%
Adenoma (70%) Vellosos 5%

Pólipos hiperplasicos, hamartomatosos, inflamatorios y linfoides

Otros (no se asocian a CCR per se)
 FACTORES HEREDITARIOS

• El antecedente familiar es un factor de riesgo

importante para el desarrollo de CCR
• Un 25% de los CCR tendrían un factor
hereditario involucrado.
• La mayoría de estos casos hereditarios son no
sindromáticos (historia familiar de CCR pero
no tienen mutaciones específicas identificadas)
• Los CCR hereditarios sindromáticos mas
frecuente:
• Poliposis adenomatosa familiar (PAF).
• Cáncer colorrectal hereditario no poliposo
(HNPCC) o Sd. De Lynch

Cáncer colorrectal en personas de 15 años y màs, Guía Ges, MINSAL 2013

 FACTORES AMBIENTALES Y DEL
PACIENTE

Factores de Riesgo Factores Protectores

• Edad (especial en > 50 • Dieta rica en fibras

años) (frutas – Vegetales)
• Enfermedad Inflamatoria • Terapia de reemplazo
Intestinal hormonal
• Dieta rica en carnes rojas • AINES
• Obesidad
• Sedentarismo
• Tabaquismo
• Consumo excesivo de
OH
CLÍNICA

Síntomas y /
o signos sospechosos

Ingreso de
Asintomáticos emergencia con
descubiertos obstrucción
mediante exámenes intestinal,
de detección de peritonitis o una
rutina hemorragia GI
aguda
 SÍNTOMAS DEL TUMOR LOCAL

Manifestaciones menos
Cambio de Hábito Intestinal (74%) frecuentes
Sangrado Rectal (51%) • Fístula Colovesical
• FOD
Masa Rectal (24,5%) o Masa Abdominal (12,5%)
• Abscesos intrabadominales,
Anemia por déficit de Hierro (9,6%) retroperitoneales o
intrahepáticos
Dolor Abdominal (3,8%)
• Bacteremia
CEG y baja de peso

1.Thompson MR, O'Leary DP, Flashman K, y col. Evaluación clínica para determinar el riesgo de cáncer de intestino utilizando los
síntomas, la edad, la masa y la anemia por deficiencia de hierro (SAMI). Br J Surg 2017; 104: 1393
 SÍNTOMAS DEL TUMOR LOCAL

Un cambio en los hábitos

intestinales y sintomatologìa
obstructiva son síntomas de
presentación más común para
los CRC del lado izquierdo
La anemia por
deficiencia de hierro
es más común con los
CCR del lado derecho.
Objetivable por sangre
oculta en deposiciones
La hematoquecia es causada con
mayor frecuencia por el
rectosigmoide. El cáncer de recto
puede causar tenesmo, dolor rectal
y disminución del calibre de las
heces.
 ENFERMEDAD METASTÁSICA

Aprox 20% de los pacientes tienen enfermedad MTS

en el momento de la presentación

Los sitios metastásicos más comunes son los ganglios

linfáticos regionales, el hígado, los pulmones y el
peritoneo

La presencia de dolor en el cuadrante superior

derecho, distensión abdominal, saciedad precoz,
adenopatía supraclavicular o nódulos periumbilicales
generalmente indica enfermedad avanzada, a menudo
metastásica.
 ESTUDIO DIAGNÓSTICO

• Laboratorio inicial

Pruebas
Hemograma
Hepáticas

LDH,
albúmina y
prealbúmina
 MARCADORES TUMORALES –
ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO

No se recomienda su uso como prueba de tamizaje

• Elevación en múltiples patologías malignas y benignas
• No todos los CCR elevarán CEA, sobre todo en estadíos iniciales

Los niveles séricos de CEA tienen utilidad pronóstica

• CEA sérico preoperatorio> 5 ng / ml tienen un peor pronóstico

Importante valor en el seguimiento de pacientes con CCR diagnosticado

• CEA elevado que se normaliza post cirugía se asocia a resección completa y mejor pronóstico
• CEA que no se normalizan después de la resección quirúrgica implican la presencia de una enfermedad persistente
• Una elevación del CEA durante el seguimiento obliga al estudio dirigido con imágenes

1.Konishi T, Shimada Y, Hsu M, y col. Asociación del resultado del antígeno carcinoembrionario sérico preoperatorio
y postoperatorio y del resultado del cáncer de colon. JAMA Oncol 2018; 4: 309.
 COLONOSCOPÍA

• Examen de elección para el estudio de lesiones

del intestino grueso
• Rol tanto diagnóstico como terapéutico ya que
permite:
• Localizar el tumor
• Resecar pólipos
• Toma de biopsias
• Descartar lesiones sincrónicas
• Instalar endoprótesis en tumores obstructivos
• “Tatuaje” de lesiones pequeñas
 COLONOSCOPÍA INCOMPLETA

En caso de encontrar tumor obstructivo infranqueable que

imposibilita la colonoscopía completa.

Las tasas de no finalización en pacientes sintomáticos son

aproximadamente del 11 – 12%

Se recomienda completar estudio con colonoscopía virtual.

También puede considerarse enema baritado de doble contraste

Otra opción es realizar colonoscopía completa durante o después

de la cirugía (3-6 meses)

1.Atkin W, Dadswell E, Wooldrage K, y col. Colonografía por tomografía computarizada versus colonoscopia para
la investigación de pacientes con síntomas sugestivos de cáncer colorrectal (SIGGAR): un ensayo aleatorizado
multicéntrico. Lancet 2013; 381: 1194.
 COLONOSCOPÍA VIRTUAL

Visión 3D del lumen

Entrega información
colónico por múltiples Requiere preparación
sobre patología
cortes tomados en intestinal exhaustiva
extracolónica
TAC

Desventaja de
Sensibilidad similar a la
exposición a radiación
colonoscopía para
e imposibilidad de
detectar CCR
estudio histológico
ETAPIFICACIÓN
TAC de Abdomen y Pelvis
• Examen de mejor costo-efectvidad para el estudio de lesión
primaria y diseminación
• Detecta linfadenopatías metastásicas, invasión a órganos vecinos,
MTS hepática, carcinomatosis peritoneal

TAC de Tórax
• De utilidad para descartar MTS pulmonares

RMN Abdomen
• Mayor precisión para lesiones hepáticas metastásicas y planear una
eventual resolución quirúrgica de éstas
ETAPIFICACIÓN

RMN Pelvis
• Indicada en la etapificación del Ca de recto
medio e inferior
• Evalúa invasión del aparato esfinteriano,
mesorrecto y fasciaendopélvica

Endosonografía Rectal
• Similar rendimiento que RMN Pelvis para Ca de
recto medio e inferior
• Evaluación de lesiones en estadios precoces
susceptibles a tratarse mediante resección local
 SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN TNM

La etapa M1c se ha introducido para reflejar la

carcinomatosis peritoneal

Micrometástasis nodales (grupos tumorales> 0.2

mm de diámetro) ahora se califican como positivas
 OCTAVA EDICIÓN SISTEMA DE
ESTADIFICACIÓN TNM
Reconoce factores importantes a la hora de tomar decisiones sobre el
tratamiento, pero que aún no se han incorporado a los criterios formales

Puntuación de
Niveles de CEA
Regresión
preoperatorio
Tumoral

Estado de
Inestabilidad mutación de
Microsatelital KRAS, NRAS y
BRAF
TAMIZAJE

Moore J, Colorectal Cancer Screening, Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

 TAMIZAJE

• A partir de los 50 años

• Tacto rectal +
• Test de hemorragia oculta en deposiciones cada dos años y rectosigmoidoscopía cada 5
Riesgo Promedio años o
(60-75%) • Colonoscopía completa cada 5 – 10 años

• Historia familiar de 1er grado (sin criterios de Ca hereditario sindromático) o historia

personal de CCR
• Colonoscopía cada 5 años a partir de los 40 años o 10 años antes de la edad del familiar con
Riesgo Moderado presentación más temprana
(20-30%)

• Aquellos con Predisposición hereditaria o genética (PAF, HNPCC y EII >10 años de evolución
• Colonoscopía anual desde el diagnóstico y consejería genética en familiares (PAF y HNPCC)
• En casos de lesiones premalignas considerar colectomía total o proctocolectomía como
Riesgo Alto (6-8%) profilaxis

Larach J. Cancer colorrectal, Manual de Patología Quirúrgica PUC 2017

TRATAMIENTO

La cirugía con intención curativa es el pilar

del tratamiento (R0) y el único tratamiento que
por si solo puede curar el CCR.
• Además elimina los síntomas y evita complicaciones como
obstrucción, perforación o sangrado.

La Radioterapia Neoadyuvante tiene un rol

importante en el CR, pero no así en el CC.

La Quimioterapia Adyuvante tiene un rol en ambas

patologías, dependiendo del estadio tumoral.
 TRATAMIENTO
Carcinoma en un pólipo

• El tratamiento endoscópico es suficiente para los pólipos

malignos pedunculados o sésiles que se pueden extirpar de una
sola pieza y no tienen las siguientes características de alto riesgo

Cáncer o displasia
Histología mal Invasión en la resección o
diferenciada linfovascular margen del tallo
(margen positivo)

Lesión T1 con Invasión a través

invasión en el de la muscularis
tercio inferior de propia (lesión T2 o
la submucosa superior)

1.Hall JF. Manejo de adenomas malignos. Clin Colon Rectal Surg 2015; 28: 215.
 TRATAMIENTO

• La extensión de la resección debe incluir el segmento afectado, con márgenes de 5

cm hacia proximal y distal al tumor, y su drenaje linfovascular.
• En casos de tumor adherido a estructuras vecinas, debe ser resecado en bloc.
 ¿HARTMANN?

 Actualmente las principales indicaciones de la OH:

Cáncer de colon complicado con obstrucción o perforación.

Vólvulo del sigmoides.

Enfermedad diverticular complicada

Colopatía isquémica.

Necrosis o perforación colónica de etiología diversa.

Trauma colorrectal externo o yatrogénico.

TRATAMIENTO

• La cirugía laparoscópica se realiza en base a los mismos

principios oncológicos, pero mediante acceso diferente.
• Los resultados oncológicos y de morbimortalidad entre
cirugía laparoscópica en relación a cirugía abierta son
comparables.
• Las contraindicaciones relativas son tumores de gran
tamaño (> 8 cm), obstructivos (con dilatación intestinal
importante), adherido a estructuras vecinas e incapacidad
del paciente para tolerar el neumoperitoneo.
 TRATAMIENTO NEOADYVANTE Y
ADYUVANTE
• Cancer de Colon
 Quimioterapia adyuvante:

 El objetivo es mejorar los resultados de la cirugía, aumentando la sobrevida a largo

plazo mediante el control sistémico de la enfermedad.
 El esquema estándar actualmente es el FOLFOX (5-FU, leucovorina y oxaliplatino)
por seis meses (12 ciclos).
 La quimioterapia adyuvante en CC está indicada en etapa II cuando existen además
factores de riesgo, etapa III y etapa IV cuando se ha realizado una cirugía con
intención curativa.

Larach J. Cancer colorrectal, Manual de Patología Quirúrgica PUC 2017

 TRATAMIENTO NEOADYVANTE Y
ADYUVANTE
• Cancer de Recto
 Radioquimioterapia neoadyuvante:

 El objetivo de la radioterapia es disminuir la recidiva local y aumentar la sobrevida

libre de enfermedad, pero no aumenta la sobrevida global.
 Sus beneficios son mayores cuando se entrega junto con quimioterapia (5-FU)
que cumple un rol radiosensibilizador y no citotóxico.
 Los pacientes que más se benefician son aquellos localmente avanzados (T3-T4
y/o N+)
 La cirugía se programa en general seis a ocho semanas después del término del
tratamiento neoadyuvante.

Larach J. Cancer colorrectal, Manual de Patología Quirúrgica PUC 2017

 TRATAMIENTO ENFERMEDAD
METASTASICA
Posibilidad de cirugía con intención curativa dependerá de lograr resecar
las metástasis dejando un volumen de hígado suficiente para mantener
su función (25% volumen total)

La tendencia actual es iniciar QMT con FOLFOX por 6 ciclos (3 meses),

realizar resección hepática y completar otros 6 ciclos de FOLFOX

La Cx del Tu primario se puede realizar antes o durante la resección de

las MTS hepáticas

Hasta un 15% de paciente con MTS hepáticas irresecables al momento

de la estadificación logran hacerse resecables después de QMT inicial

Larach J. Cancer colorrectal, Manual de Patología Quirúrgica PUC 2017

 SOBREVIDA

• Sobrevida de pacientes con CCR a 5 años:

Cáncer colorrectal en personas de 15 años y màs, Guía Ges, MINSAL 2013

 SEGUIMIENTO

• Los pacientes con cirugía por CCR deben ser seguidos por el alto riesgo
de desarrollar un cáncer metacrónico o una recurrencia.
• El seguimiento debe ser de por vida.

Cáncer colorrectal en personas de 15 años y màs, Guía Ges, MINSAL 2013

BIBLIOGRAFÍA

• Calva, M., Acevedo, M. (2009). Revisión y Actualización General

en Cancer Colorrectal. Anales de Radiología México, 2009; 1: 99-
115.
• Milburn, J., Goldberg, R., Asare, E., Benson III, A., Brierley, J., Chang,
G.,… Washington, M. (2017). AJCC Cancer Staging Manual,
Eighth Edition: Colon and Rectum. Springer, Chicago, IL, 2017.
• Ministerio de Salud (2016). Estrategia Nacional de Cáncer: Chile
2016. Santiago, Octubre 2016.
• Bannura, G. (2002). Rol actual de la operación de Hartmann:
Análisis Crítico. Rev. Chilena de Cirugía, 54(5); 555-560.