Rehabilitasi Medik Penderita Post CVA Infark

Oleh:
Fajaruddin Ma’ruf (201510401011051)
Kinanthi Paramita P (201510401011030)
Zahrotul Hasanah Harum (201510401011091)
Niqma N. Sanad (201510401011052)
 Status Penderita

I. Identitas
 Nama : Tn. M. Zaid
 Umur : 69 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jl. Srikana 40 Surabaya
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 Kebangsaan : Indonesia
 Pekerjaan : Pensiunan
 Tanggal Pemeriksaan : 18 Januari 2015
 II. Anamnesis
Keluhan Utama 
• Kelemahan badan sebelah kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit

• Tanggal 12 Desember 2015 pada saat malam hari pkl 00.30 pasien
terbangun dari tidur dan tiba-tiba merasakan lemah pada lengan dan
tungkai sebelah kanan tanpa disertai penurunan kesadaran.
• Pasien juga mengeluhkan pelo dan sulit untuk menelan.
• Mual muntah (-), kejang (-), pusing (-)
• Pasien dirawat dirumah sakit selama 2 minggu
• Penderita bisa duduk, belum bisa berdiri, tidak bisa makan minum
sendiri, dan belum bisa memakai baju sendiri.
• BAK (+) BAB (+) normal
Riwayat Penyakit Dahulu 
• DM (+) 15 th yll tidak rutin kontrol minum obat glucodex
• HT (+) tidak rutin kontrol minum obat nifedipin
• Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• DM (-)
• HT (-)

Riwayat Sosial

• Penderita merupakan seorang pensiunan.

• Kegiatan beliau membaca, mengaji, dan bersepeda.
 III. Pemeriksaan Fisik


 Keadaan Umum : Tampak lemah
 Kesadaran: GCS E4 M6 V5
Tanda vital
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 0C
Status Interna
 Kepala/leher : a(-)/i(-)/c(-)/d(-)
 Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-), pembesaran kel. Tiroid (-), JVP normal,
deviasi trakea (-)
 Thorax
 Pulmo
•
•
Inspeksi : normochest, simetris

Palpasi : ekspansi dinding dada simetrsi, fremitus taktil (+) simetris, nyeri tekan
(-)
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : vesikuler/vesikuler, ronchi (-/-), whezzing (-/-)
 Cor
 Inspeksi : IC tak nampak
 Palpasi : IC tidak kuat angkat
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : flat, caput medusa (-), frogshape (-)
 Palpasi : NT (-), H/L ttb
 Perkusi : timpani, liver span dbn, lien normal
 Auskultasi : BU (+) normal
 Ekstremitas
 AHKM (+), edema (+) ekstremitas atas dan bawah dextra, CRT < 2”
 Status neurologis

 GCS : 456
 Meningeal Sign : tidak dievaluasi
 Pemeriksaan Saraf-Saraf Otak
Saraf Kanan Kiri
I.
N.Olfaktorius Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi


II.
N.Opticus Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
III.
N.Occulomotorius Normal Normal
IV.
N.Trochlearis Normal Normal
V.
N.Trigeminus Normal Normal
VI.
N. Abducens Normal Normal
VII.
N. Fascialis Sudut kanan mulut tertinggal (+)

VIII.
N.Vestibulococlearis Sulit dievaluasi
IX.
N.Glossopharyngeus Disfagia (+)
X.
N.Vagus
XI.
N. Accesorius Angkat bahu kanan tertinggal (+)
XII.
N. Hypoglosus Disartria (+)
Lidah deviasi ke kanan (+)
 Motorik
- Inspeksi : Ekstremitas edema, ambulasi menggunakan
kursi roda
- Palpasi : kenyal
- Tonus : normal

- Kekuatan otot 1 5
1 5
 Sensorik : dalam batas normal
 Reflek Fisiologis
BPR+1 +1
TPR+1 +1
KPR +1 +1
APR +1 +1
 
 Reflek patologis
Chaddoks -/-
Babinski -/-
Hoffman -/-
Trommer -/-
 Otonom : BAK (+) Normal, BAB (+) Normal
 0
0
 0
5

10
10
5

5
Interprestasi Barthel Index

Total score barthel index = 25
Depedend Berat
 Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
- GDP : 143 mg/dl
- GD2PP : 227 mg/dl
- HBA1c : 6,1 %
- K : 3,7 mmol/L
- Na : 132 mmol/L
- CL : 98 mmol/L
- Kolesterol total : 148 mg/dl
- TG : 72 mg/dl
- HDL : 38 mg/dl
- LDL : 98 mg/dl
 
 Diagnosis Klinis:
Hemiparese Dekstra + Parese N.VII & N.XII sinistra
tipe sentral + parese N IX, X, XI
 Diagnosis Topis
ACM
Diagnosis Etiologi
Post CVA Infark
 Terapi Medikamentosa

 Injeksi Insulin Lantus 7 IU/ SC
 Injeksi Insulin Novorapid 3X4 IU /SC
 Nifedipin 1x1
 Neurodex 1x1
 PROBLEM LIST
REHABILITASI MEDIK

 R1 (ambulasi) : pasien tidak dapat mengerakkan tangan
dan kaki sebelah kanan
 R2 (ADL) : pasien belum bisa berdiri, tidak bisa makan
minum sendiri, dan belum bisa memakai baju sendiri
 R3 (komunikasi) : pasien susah berbicara secara lancar
(disartria)
 R4 (psikologikal) : -
 R5 (sosial ekonomi) : -
 R6 (Vocasional) : -
 R7 (lain-lain) : disfagia
 Program Rehabilitasi Medik
 Fisioterapi 
 Terapi Latihan : - Mobilisasi, LGS, ambulasi dan
latihan keseimbangan

 Okupasi terapi
 ADL exercise : latihan motorik halus dan fungsi kordinasi

 Terapi wicara

 Edukasi :
 Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita dan keluarga pasien
untuk pasien berobat dan berlatih secara teratur
 GOAL
 JANGKA PENDEK : pasien dapat berdiri dan menggerakkan ekstremitasnya
 JANGKA PANJANG : pasien dapat berjalan dan dapat mengerjakan aktivitas
sehari-hari