Recordatorio de como elaborar una Nota

Médica e Historia Clínica

Repaso de como elaborar una
Nota Médica
 Notas Médicas: Datos Generales
• Titulo de la nota medica de que se trate
(Ingreso, evolución, alta, de actualización,
resumen etc)
• Nota de ... evolucion etc ..
• Nombre del paciente (apellido paterno, materno
y nombre)
• Número de filiación
• Hospital o clínica, Servicio tratante
• Fecha y Hora
• Nombre del médico que elabora la nota
 Motivo de Ingreso
• Menciona de quien se trata (Paciente masculino o femenino)
de tantos años. Procedente de consultorio (directo,
espontaneo o traído en ambulancia etc.) acompañado de
(hijos, esposa etc.) con Dx de …; con antecedentes de
importancia para su Padecimiento actual de de ser portador
de: (DM 2, HTAS, nefrópata, cardiópata, Qx previas, alergias,
todos los APP, tabaquismo o alcoholismo, drogadicción, etc).
• Motivo de consulta (polidipsia, poliuria, edema, disnea, crisis
hipertensiva, dolor precordial, etc), en Nota de ingreso
mencionar c/síntoma, desde su inicio, menciona toda la
semiología de c/u y como ha evolucionado; por ejemplo:
• Se presenta al servicio por haber iniciado tos productiva el 13
01 2018, expectoración al inicio transparente, actualmente
amarillenta
Interrogatorio por aparatos y sistemas:

• Mencionando solo lo que si exista.

Exploración Física
• EF: empieza por habitus
exterior, hidratación, si
coopera o no, si hay
afasia, disartria etc, su
complexión, edad
aparente etc.
• Cabeza: ojos las pupilas,
lengua si esta no
hidratada, cuello si hay
ingurgitación yugular,
masas etc.
 Exploración Física
• Campos pulmonares si están limpios y
bien ventilados o hipoventilados, en que
parte si hay estertores de que tipo y de
que tipo y en que porcentaje (10%, 20%
etc), área precordial esta, si dentro de
limites o no, si los ruidos cardiacos son
rítmicos buena intensidad o no, si hay
fenómenos agregados, en que foco
están tipo de fenómeno agregado es
(soplo, reforzamiento, galope).
 Exploración Física
• Abdomen menciona si es globoso, plano o en batea, si hay panículo
adiposo o está globoso por agua o por distensión de asas (aire), si es
blando o no, depresible o no, si hay dolor, y si hay , este se presenta a
palpación superficial, media o profunda, en que sitio hay dolor,
mencionando si hay algún signo especial ahí o no (como el psoas, Mc
Burney, obturador, Robsing, talón para apendicitis. O Murphy para vesícula
biliar. Después anota como es la peristalsis, tomando en cuenta que debe
haber 5-7 ondas peristálticas por minuto, se explora en c/cuadrante, y está
disminuida en algún cuadrante se consigna. Finalmente si hay o no
visceromegalias (hepatomegalia, espleno etc. o tumoración, dimensiones,
sitio, si es dolorosa, desplazable etc.
 Exploración Física
• Finalmente se describen
las extremidades, su
fuerza, llenado capilar,
pulso. Micosis en las
uñas, red venosa,
coloración, masas,
edema etc. Reflejos, si
no hay signos
patológicos no se
mencionan solo “sin
datos patológicos”
 Copiar los valores de los estudios de
laboratorio y gabinete.
• Copia de los valores de
laboratorio, textual del
reporte, con fecha, sin
interpretación (si hay
anemia o
hiperglucemia, etc.).
• Así como los rx o
ultrasonido o lo que ya
tenga realizado. Si no
tiene nada. No se pone.
 Impresión diagnóstica
• Se puede poner 1° por lo que acude el paciente, después
sus antecedentes y luego lo agregados, por ejemplo:
• I.D. Sangrado de tubo digestivo.
• Prob. sec. a Enf. acido péptica.
• Choque hipovolémico sec. al anterior (TA l00 /60).
• Diabetes Mellitus tipo II descompensada por
hiperglucemia.
• Retinopatía y nefro diabéticas.
• Hipertensión arterial sistémica.
• Cardiopatía hipertensiva.
• Onicomicosis en pies
 Plan de Tratamiento
• Luego el Tx que le vamos a
implementar:
• Medidas de enfermería, dieta,
cuidados especiales
• Medicamentos, soluciones
parenterales etc.
• Estudios de laboratorio y
gabinete se solicitan y el porque.
• Después se pone el nombre y le
firma de quien lo elaboró,
empezando por los demás que
participaron y finalmente
nosotros.
 Método similar al anterior de elaborar notas se
conoce como P S O A P
Representa: A que corresponde Pregunta a contestar
P PROBLEMA Corresponde al paciente (edad, ¿Por qué acude al
sexo, antecedentes etc). El motivo médico?
de consulta
S SUBJETIVO Los síntomas que en ese momento ¿Cómo se siente usted?
tiene
O OBJETIVO La exploración física Solo lo que sí tenga
A ANALISIS La interpretación de los estudios ¡Qué encuentro en los
de laboratorio y gabinete paraclínicos?
P PLAN Que se le va a dar de Tx, fármacos, ¿Qué le voy a hacer?
estudios de laboratorio, gabinete
que le faltaren (solo lo necesario).

• Nombre y firma de quien la elabora

 Nota de evolución
• Son similares a la anterior, solo que se resumen mas los
antecedentes, se pone como llegó y como esta
actualmente, si hay algo nuevo o no.
• Por ejemplo si en su ingreso se decía que tenia edema ++++
hasta el muslo y actualmente solo tiene edema ++ hasta
rodilla. Y se menciona si falta algún estudio de laboratorio o
gabinete o interconsulta a otro servicio, o algún
medicamento o estás de acuerdo en el plan Dx, Tx y Px.
• Las notas de alta son similares a la de ingreso, pero mas
resumida, se menciona; fecha de ingreso y de alta.
• Dx de ingreso y alta. Y un resumen del paciente, así como el
plan de tx.
• Firma y nombre de quien la elabora.
 Como elaborar indicaciones
• Arriba de la Hoja: Fecha nombre, filiación, hospital, servicio.
• Medidas de Enfermería con letras: a, b, c, desde la dieta: A. dieta blanda),
B. Signos vitales x turno, cuidados generales de enfermería, C.
Hemoglucotest x turno, con esquema de insulina, D. Posición en especial
que ponerlo. E. Vendaje de MsIs. F. Fisioterapia pulmonar. G. Control de
líquidos. H. Control térmico por medios físicos etc.
• Soluciones parenterales con número 1,2,. Ejemplo:
• 1. Solución glucosada 5% 250 ml pera 24 h
• Luego los medicamentos c/u. Anotarlo claro, dosis, vía de administración
(oral, IV, I SC etc.) y cada cuando administrarlo (por ejemplo:
• 2. Ampicilina 1 gr. IV c/6 h).
• Finalmente se ponen en números romanos los estudios de laboratorio, rx
o lo que se le soliciten.
• Si se va a hospitalizar o a dar de alta y el pronóstico o reporte de salud:
(Muy grave, delicado, o prealta)
 Ejemplo
Ejemplo:
I. Medidas grales de enfermería II. Manejo III: Fármacos
a. Dieta (cual, # calorías)/ Ayuno hidroelectrolítico 2. Medicamentos:
b. Signos vitales: 1. Soluciones ¿Cuales: antibióticos,
c. Cuidados de enfermería: parenterales: bicarbonato,
Cuáles ¿Cuál, cuánto, electrolitos, etc.?
d. Control térmico. Con: cada cuándo y 3. Algún otro
e. Control de líquidos: Como: cuánto tiempo? medicamento:
f. ¿Reposo? ¿Alguna posición?
etc.
IV. Solicitud de exámenes para clínicos básicos para corroborar dx: Biometría
hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, etc. ¿Cuáles?
• Servicio No. de cama: Nombre del paciente
(Apellidos y Nombre). Fecha y hora: Dx: # de
filiación, Hospital o clínica Solicitudes de
• Se solicita especificándolo: Biometría hemática lab, rx.
completa, QS: Glucosa, Creatinina, Electrolitos: Na
K y Na. PFH (función hepática) Bilirrubinas TGO
(ALT), TGP (AST), DHL, amilasa. Pruebas de
coagulación: TP y TTP. EGO
• Se elaboran las solicitudes con COPIA. El dx debe
coincidir con lo solicitado ejemplo si ponemos ID:
IVU y solicitamos tiempos de coagulación, no
tienen relación. Pero si solicitamos TP y TTP y
ponemos Sdr doloroso abdominal preoperatorios
si tiene relación.
• Solicitudes de Rx: Mismos datos de nombre,
filiación, hospital, fecha, I.D. Solicitud solo original.
El dx debe coincidir con lo solicitado por ejemplo:
derrame pleural, se solicita Rx tórax. Para huesos
siempre pedir 2 proyecciones Anterior y lateral u
oblicua (en manos y pies).
 Solicitudes de ultrasonido e interconsulta a otros
servicios:
• Solicitudes en original y copia. Igual que de
laboratorio y de rx. Los mismo e datos generales
hora, servicio, nombre, filiación, hospital etc.
• Poner un pequeño resumen del caso clínico,
justificando el estudio que se solicita o
interconsulta o el ultrasonido y la IDx.
• Ejemplo: Servicio: Cama, Filiación, Fecha y hora:
I.D. Quien solicita:
• Resumen: Se trata de masculino de 75 con 12 h
de dolor en CID, colico, EF rebote + en ese sitio.
Laboratorio: 20 300 leucocitos, 5 bandas Rx
abdomen con asa centinela en CID. ID Prob.
Apendicitis aguda. Se solicita: I.C. a cirugía
general para valoración quirúrgica ó Ultrasonido
de pelvis, para corroborar el Dx. Gracias
 Ejemplo y ejercicio: Nombre Pte: Jaime Cortes Aguilucho.
• Masculino 32 años. Acude x dolor cólico (EVA 8) en flanco derecho irradia a fosa renal der, a
testículo y miembro pélvico derecho. Lo inicio hoy en la mañana al cargar un costal de 20 Kg. Se
acompaña de nauseas, 2 vómitos de contenido gástrico, al vomitar disminuye el dolor. Antecedentes
de importancia para su PA: casado, 3 hijos. Escolaridad 6o prim. Ocupación estibador, mensajero, en
fabrica de materiales eléctricos. Tabaquismo + desde los 15 años 30 cigarros/día. Alcoholismo +
desde 15 años, c/semana llega a la embriaguez. A veces 2-3 días seguidos, cerveza, cubas. Otras
adicciones negativas. Diestro, no practica deportes. Niega promiscuidad.
• AHF Negativos. APP Cuadros similares al actual de menos intensidad. No ha sido atendido antes. Lo
atribuye a su trabajo “muy pesado”.
• Interrogatorio por Aparatos y sistemas: Digestivo: una vez hematemesis. Urinario: orina como té de
canela y escasa hoy. Resto negativo.
• EF: 140/100, 88x’, 24x’, 35oC. Masculino en posición antiálgica, traído x compañeros de trabajo.
Pálido, diaforético, mal hidratado, gritando. Campos pulmonares y precordial normal. Abdomen no
permite exploración x dolor que lo localiza a hemiabdomen derecho, sobre todo en CID +, peristalsis
disminuida, timpanico. Giordano derecho +++. Extremidades normales
• Ejercicio a realizar:
• I.D. Sintomática, sindromática, nosológica e integral. Dx diferencial Tu anótalos
• Lab y Rx para corroborar tu I.D. esperando obtener que?
• Tx general (Dieta, posición, medidas generales). Medicamentos: Cuales, a que dosis, cada cuando y
por que. Tratamiento a largo plazo para evitar recidivas y procurar curación definitiva
• Nombre del alumno. Grupo. Fecha.
Como elaborar la Historia Clínica
 Datos Generales
• Ficha de identificación:
• Nombre,
• Edad,
• fecha de nacimiento,
• sexo,
• Estado civil,
• Religión,
• Ocupación
• Etc.
 Antecedentes
Antecedentes heredofamiliares
• Causas y Edades de
morbimortalidad de
padres, hijos, familiares:
Cáncer, DM, HTA, obesidad,
TB, EPOC, Enfermedad
similar
AP no patológicos
• Tabaquismo
(tiempo/cantidad),
alcoholismo (tipo/cantidad),
toxicomanías,
• Ejercicio y deporte,
Sexualidad,
Higiene/Habitación, Dieta
(Edo. nutricional),
Inmunizaciones.
 Antecedentes
Antecedentes Ginecoobstétricos
• Menarca, menstruación.
FUM (ritmo, regularidad,
duración, flujo),
eumenorrea/dismenorrea,
VSA (vida sexual activa),
Gesta, Para, Cesárea,
Abortos, Lactancias,
Contracepción (tipo),
Papanicolau (citología),
Menopausia, Esposo
circundado
AP patológicos:
• Congénitas, Infancia
(exantemáticas y rubéola),
Quirúrgicos, Traumáticos,
alérgicos, Transfusionales
(tipo), Intoxicaciones,
Enfermedades,
Hospitalizaciones previas, Tx
empleada, (Dx, año, Dr, Hosp,
Tx, comp), Factores de riesgo
cardiaco: 1. masculino > 45, 2.
fumador, 3. obesidad, 4.
lípidos, 5. historia familiar
 Padecimiento actual:
• Motivo de consulta,
• Sintomatología, inicio, naturaleza, curso,
evolución (cronológica),
• Estado actual y Tx, problemas (lista),
• Diagnósticos,
• Medicamentos.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Generales:
• Variación ponderal, Apetito/sed
• Fiebre o escalofríos, Diaforesis, Astenia/ adinamia,
Fatiga/ debilidad, Malestar general, Prurito
• Órganos de los sentidos: Vista: agudeza, borrosa,
diplopia, fosfenos/ fotofobia, dolor (comezón,
quemazón), Lagrimeo, Amaurosis fugaz. Oídos:
Otalgia/otorrea, Hipoacusia/ tinitus/ acúfenos. Nariz:
Secreción nasal/ epistaxis, Congestión/obstrucción,
coriza, Senos paranasales, (dolor), Flujo retronasal.
Garganta: dolor/ fonación, ardor, Disfonía / afonía.
Gusto: sabores
Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Cardiopulmonar: Precordalgia, Palpitaciones, disnea de
esfuerzo-ortoparoxística (DPN), Tos, esputo,
hemoptisis, sibilancias/ asma, Dolor pleurítico, Edema
(simétrico, godete), Síncope/ortostasis, Claudicación
• Genitourinario: Disuria (dolor, ardor, urgencia),
Hematuria / cólico renal, Poliuria / nicturia, Litiasis /
arenillas, Secreción uretral, Chorro (calibre / fuerza
¡tenesmo / goteo)
• Incontinencia, retención, Pene: testículos, líbido /
potencia sexual, Erección / eyaculación, Coito /
orgasmo, infertilidad, Vagina: flujo, olor, comezón,
ardor, Mamas.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Reumatológico: Ganglios, Ulceras orales, Xerosomía /
xeroftalmia, Fotosensibilidad, Artralgia / mialgias,
Rigidez matutina, Fuerza (debilidad), Fenómeno de
Raynaud.
• Digestivo: Anorexia / náusea, Halitosis, Masticación y
deglución, Disfagia / odinofagia, Acidez / pirosis,
Reflujo / regurgitación, Hematemesis, Asientos de café,
Dolor abdominal, Distensión / flatulencia, Hábito
intestinal (cambios), Constipación / diarrea, Pujo/
tenesmo, Excremento, Rectorragia / melenas, ictericia,
Coluria / acolia / prurito
Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Hematológico: Palidez / pica, Petequias /
púrpura, equimosis / hematomas, Sangrado /
gingival, Adenomegalias, Infecciones
(recurrentes).
• Endócrino: Poliuria/ polidipsia/ polifagia, Bocio
(dolor), Letargia/ bradilalia, Intolerancia: frío /
calor, Nerviosismo/galactorrea, Ginecomastia,
Obesidad (truncal, facial), Características
sexuales, Ruborización (flushing)
Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Neurológico: Cefalea, Conciencia (pérdida),
Déficit transitorio, Convulsiones / epilepsia,
Parálisis / paresis, Mareo / vértigo, Vigilia / sueño,
Marcha / equilibrio, Diestro o zurdo.
• Psiquiátrico: Personalidad, Afecto / depresión,
Neurosis / ansiedad, interacción social, Atención,
Voluntad / pensamiento, Ideación suicida,
Drogadicción.
• Piel: Color (normal / variaciones), Rash / dolor /
prurito, Masas / lunares, Pelo / uñas.
 Exploración física:
• Signos vitales: Temp, FR, FC, TA
(de izq / der) (parado /
sentado), Oximetría (pulso),
Peso / estatura
• Aspecto general: Sexo, Edad
aparente, Conciencia,
Orientación: Persona/ tiempo/
espacio, Fascies/ actitud,
integridad y conformación,
Estado nutricional, higiene,
Movimientos anormales,
Marcha, Cooperación
 Exploración física:
• Cabeza: creando: Cabello Senos paranasales, Articulación
temporomaxilar,
• Pares craneales y y VII (sensibilidad y mímica facial),
Facies/asimetrías, Xantelasma, Ojos: Conjuntivas Escleras
(ictericia), corneas, II par craneal II (agudeza visual),
Campimetría (confrontación), Pares: III, IV, VI: Pupilas
Reflejos. FM, MM, Consensual, Fondo óptico. Nariz: Olfato,
Rinoscopia, Mucosa/ aleteo nasal
• Oídos: Audición Rinne/Weber (VIII par craneal), Otoscopia:
CAE y triángulo de Pullitzer. Boca: Mucosa (hidratación),
Labios/ dientes/ encías, Lengua (XII Par craneal), Paladares
(duro y blando), Reflejo nauseoso (úvula, anginas),
Fonación / deglución
 Exploración física:
• Cuello: Piel / edema /
crepitación, Rigidez
(movimiento), Tráquea
(mov + dolor), Yugulares
(PVY, distensión), Reflujo
hepatoyugular, Carótidas
(pulsos), Soplos y frémito,
Tiroides (bocio, nódulos),
adenomegalias, parótidas
XI par (trapecios).
• Piel, edema, crepitación Forma/ vol /
simetría. Pulmones: Respiración (Fc y
ritmo), Retracciones intercostales,
Músculos accesorios, Amplexión /
Tórax:
amplexación
• PAL: frémito vocal (33) Frote pleural.
PER: timpanismo/matidez Excursión
diafragmática Puñopercusión, AUS:
respiración/voz, Sibilancias,
Pectoriloquia / egofonía, Frotes
soplos.
• Corazón: PAL: choque ápex/ frotes,
impulsos / frémito, AUS: ruidos
cardiacos, Ritmo y frecuencia, SI s2
(desdoblamiento), S3 s4 (galopes),
Soplos/ chasquidos, Frotes / clicks
• Mamas: Contorno / simetría,
Retracciones, Nódulos y tumores,
Adenomegalias (axila)
• Columna vertebral: movimiento, dolor
 Abdomen:
• Forma, volumen, simetría, Piel (cicatrices/ edema),
Reflejos, Hiperestesia, Hiperbralgesia, Dolor, rebote,
Hernias/diastasis, Ascitis (signo de la onda, matidez
cambiante), Peristalsis
• Órganos: Hepato-esplenomegalia, Vesícula (Murphy),
refiujo hepato-yugular, Riñones/ vejiga, Masas/ tumores,
Adenomegalias, Pulsos/soplos/frotes
 EF
• Extremidades: Cianosis / edema, Piel (palidez),
Hommans (signo), Músculos, articulaciones, huesos,
Manos / uñas
• Genitales: Pene / testículos, Vulva / clítoris, Hernias
• Examen rectal: Esfinter / paredes /masas, Próstata
(lisa, tamaño), sangre oculta (guacayo)
 Neurológico:
• Función cerebral,
• Pares craneales,
• Sistema motor,
• Reflejos OT,
• Sensibilidad: Tacto,
alfiles, vibración,
• Función cerebelar
 Finalmente
• Laboratorio y exámenes paraclínicos
necesarios para corroborar el dx.
• Diagnóstico: Sintomático etc.
• Planes de Dx, Tx y Px