Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Instituto Universitario de Tecnología READIC-UNIR
Cabimas_Zulia
Carrera: Enfermería

AUTORES (AS):
SANCHEZ SALMAHAYEK C.I. 26 912 205
TUTOR (A):
LICDA. FANNY
Nombre y Apellido: F.E.G.P
C.I: 7732112.
Edad: 54 años
Nº de historia: 0000949381
Fecha de Nacimiento: 21/11/61
Sexo: M
Nacionalidad: V
Estado Civil: C
Grado de Instrucción: ING..M
Ocupación: ING.M
Rol Familiar: P
Religión: C
Dirección: C: CH. SECTOR: D.N. C: SN
Fecha de ingreso 30/05/17

Dolor abdominal, fiebre, sudoración,

Motivo de Admisión Palidez Cutánea, Abdomen inflamado,
Taquicardia

Abdomen Agudo EAP Diagnostico inicial

Sepsis Punto De Partida

Colostomía más Enfermedad Diagnostico definitivo
Diverticulosa.
 Valoración Inicial

Usuario Masculino de 54 años de edad la cual

es traído en el área de emergencias el día 30/05/17.
7/1. con su esposa por presentar fiebre, escalofríos,
abdomen inflamado, manifiesta desde el día de ayer un
fuerte dolor abdominal. Motivo por el cual se decide su
ingreso…
Neurológico: Nariz: simétrica, sin Corazón: FC: 90x1.
Desorientada secreción. • Senos: turgentes.
• Cabeza: normo • Oído: Poca • Abdomen: no
cefálica, buena audición. doloroso a la
implantación de • Boca: mucosa palpación.
cabello, sin oral • Genitourinario: no
protuberancias. deshidratada, explorados.
• Piel: buena maxilar inferior • Extremidades: Eutróf
pigmentación. desviado hacia icas, sin edemas,
• Ojos: pupila un lado. presencia de
anisocorica, con • Cuello: rígido, sin parestesia en
fotofobia y adenopatías. miembro izquierdo e
diplopía del lado • Tórax: simétrico, inferior izquierdo.
derecho. FR: 21x1.
 Personales:
Hipertenso desde el
2014. Cateterismo en
arteria circunflejo y
coronaria derecha.
Peritonitis hace 2 Familiares: Madre:
años, colostomía, Diabética desde los 45
laparoscopia, fistula años, Padre: Hipertenso
enterocutanea desde los 30 años..
 • (Fístula)

• Elevación de las
• (Perforación)
presiones internas
del colon Signos
Complicaciones
Causas • (Estenosis)
• Dieta baja en fibra

• Acumulación de Síntomas
• (Absceso)
materia fecal

• (Sangrado)
 (7/1)31/05/2017
(1/7) 30/05/17
1:00pm Recibo
7:30am Resivo Usuario Masculino
masculino de 54 años años de
de edad
edad enen condiciones
el área de
clínicas de cuidado,
emergencia , con Post Operatorio,
con diagnóstico Necroctomia
de diverticulitis, de herida mediana,
en delicadas asi
condiciones,
como de herida
consiente, orientadode antigua colostomía,
en tiempo espacio neurológico,
y persona. Se constiente,
monitorean orientado en
constantes
tiempo espacio y los
vitales arrojando persona, recibe
siguientes hidratación
resultados: TA:continua, se toman
150/80 mmhg constantes
FC: 96Lpm FR:
vitales
19Lpm arrojando
T: 37,5°C.los Se siguientes: TA: 130mmhg
toman muestras para examen FC:76Lpm FR: 15Rpm,
de laboratorio, con
muestras
venopuncion
(TP Y TPT) VDRL permeable,
y HIV, seRx observa
de torax,herida
Ecograma,con apósitos limpios, Dren
Electrocardiograma paradela
Jakson Partt,
valoración fosa iliaca derecha con contenido serohematico en cantidad 25cc
cardiovascular,
y10:00am
colostomía funcional,
Presenta diuresis
episodio deespontanea,
Hipertermia cantidad
con una aceptable.
temperatura de 40°C. se
2:00pm Se prepara
sugiere medio físico,equipo y realizaantipiréticos
se administra procedimiento para cateterizar
indicado, abundantevía central,
liquido por
bajo
VO. indicaciones
Se continúan medicas
monitoreando la temperatura cada 30 minutos, la cual
2:30pm
disminuyeseentoma muestra
un lapso de 2para realizar hemocultivo, se anexan resultados de
horas.
laboratorio
11:30am Se los lecuales
coloca arrojan
SondaAnemia
Vesicalgrave de 6,6Protocol
utilizando mg/dl esdevalorado
la misma,por se
el
médico de guardia
cateteriza quien indica
venopuncion, 2 unidades de
se administra concentrado
hidratación globular.con Ringer
alternada
3:00pm
Lactato, Pendiente
se le realiza interconsulta con gastroenterología,
control de tratamiento, preparandoSe cumplen
el colon conrestos de
Enemas,
indicaciones
se coloca Quit médicas más cuidados
Quirúrgico. Pendientepropios de enfermería
de trasladar quedando
a Quirófano para ella
usuario en observación
intervención.
(7/1) 01/05/2017
7:00am Reesivo Usuario Masculino de 54 años de edad en
condiciones clínicas regulares, palidez cutánea, hidratado, con via
cental subclavia derecha, constantes vitales: TA: 145/70mmhg
(7/1) 02/06/2017
FC: 79Lpm FR:15Rpm. Se observa secreción hepática por flanco
7:00am Recibo Usuario Masculino de 54 años de edad en
derecho, Dre de Jackson Partt con disminución de contenido
condiciones Clínicas estables con Diagnostico de Diverticulosis,
serohematico 20cc y colostomía funcional. Se administra
Orientado en tiempo, espacio y persona. Su Médico tratante
medicamentos según ordenes Medicas
discute el caso, decide egresarlo por mejoría
8:00am se reciben resultados de exámenes de laboratorio
arrojando como resultado: Echerichi Coli. Es observado por el
Medico de guardia indicando ketoprofeno Stat, solución base
C/12 horas, nuevo tratamiento, se cumple bajo indicaciones
Medicas, realizando cuidados propios de Enfermería
11:30am se omite Sonda Vesical. Queda en Observacion
Examen: Resultado: Valor Normal: Interpretación:
Hemoglobina 9.6 mg/dl 12 – 16 mg/dl Anemia moderada

Hematocrito 31.8% 40 - 50% Anemia moderada

Cuenta blanca 12.200u/l 5.000 – 10.000 Leucocitosis

u/l
Plaquetas 173.000 u/l 150.000 – Proceso infeccioso
350.000 u/l
Química Sanguínea
Glicemia 125 mg/dl 80 – 105 mg Hiperglicemia
Pruebas de función Hepática
Bilirrubina Total 0.4 mg/dl 0 – 0.31 mg/dl Hiperbilirubinemia
directa
TGO 22 U/I
TGP 20 U/I
Electrolítos
Potasio 4.2 mEq/L
Sodio 142.q/L
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: F.E.G.P N° DE HISTORIA: 0000949381
DIRECCION: C. P E L. C: SN TELEFONO: 0414 0802120 FECHA DE INICO: 30/05/17
FECHA DE FINALIZACION: /0/17

Diagnóstico De Enfermería: (00132) Dolor agudo

Relacionado con: Agentes Lesivos Manifestado por: Mascara facial de dolor
Biológicos.
Objetivos: Disminuir el dolor agudo del usuario
Riesgo: Shock
METAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
• Disminuirá el • Posición astralgica • Con el proceso
dolor en un • Monitorear características e intensidad de dolor de atención de
lapso de 2 • Monitorear constantes vitales enfermería
horas • Cataterizar venopuncion que se le
• Administrar analgésicos por indicaciones aplico al
Medicas Usuario logro
Disminuir el
dolor agudo en
un lapso de 2
horas
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: F.E.G.P N° DE HISTORIA: 0000949381
DIRECCION: C. P E L. C: SN TELEFONO: 0414 0802120 FECHA DE INICO: 30/05/17
FECHA DE FINALIZACION: /0/17

Diagnóstico De Enfermería: (00046) Deterioro de la integridad cutánea

Relacionado con: Inmovilidad Física Manifestado por: Destrucción de las capas
Cutáneas
Objetivos: Reestablecer la integridad Cutánea del Usuario
Riesgo: Infección
METAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
• Reestablecer • Brindar comodidad y confort • Con el proceso
la integridad • Monitorear signos de flogosis de atención de
cutánea en • Realizar cura aplicando las técnicas de Asepcia enfermería
un lapso de y anticepcia que se le
10 días • Cataterizar venopuncion aplico al
• Administrar Antibioticoterapia Usuario logro
• Tomar muestra de cultivo de secreción de Reestablecer
herida la integridad
• Monitorear constantes vitales cutánea en un
lapso de 10
días
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: F.E.G.P N° DE HISTORIA: 0000949381
DIRECCION: C. P E L. C: SN TELEFONO: 0414 0802120 FECHA DE INICO: 30/05/17
FECHA DE FINALIZACION: /0/17

Diagnóstico De Enfermería: (00007) Hipertermia

Relacionado con: Agentes lesivos Manifestado por: Aumento de la
Biológicos temperatura corporal por encima del rango
normal
Objetivos: Disminuir la hipertermia del usuario
Riesgo: Deshidratación
METAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
• Disminuir la • Monitorear (temeratura) • Con el proceso de
hipertermia en • Aplicar medio físico atención de
un lapso de 2 • Brindar comodidad y confort enfermería que se
horas • Cataterizar venopuncion le aplico al
• Administrar antipiréticos Usuario logro
• Administrar abundante liquido por VO Disminuir la
• Sugerir ropa ligera hipertermia en un
lapso de 2 horas
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: F.E.G.P N° DE HISTORIA: 0000949381
DIRECCION: C. P E L. C: SN TELEFONO: 0414 0802120 FECHA DE INICO: 30/05/17
FECHA DE FINALIZACION: /0/17

Diagnóstico De Enfermería: (00085) Deterioro de la movilidad física

Relacionado con: Dolor y molestia. Manifestado por: Rango de movimiento
limitado.
Objetivos: Reestablecer la movilidad física del Usuario
Riesgo: Caída
METAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
• Reestablecer • Brindar comodidad y confort • Con el proceso
la movilidad • Realización de fisioterapia de atención de
física en el • Instruir al paciente a movilizarse con lentitud, enfermería
lapso de una evitando los cambios bruscos de postura que se le
semana • Administrar medicamentos según indicaciones aplico al
medicas Usuario logro
• Brindar apoyo moral reestablecer la
• Ayudar al Usuario a caminar intervalos movilidad
regulares física en el
• Crear en el Usuario un protocolo de ejercicios lapso de una
para conseguir resistencia semana