UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

INTEGRANTES

- Asmat García
Shirley
ENFERMEDADES DEL - Aguirre Velasquez
Anthony

SISTEMA VASCULAR - Barrionuevo

Quintana Luis
- Castañeda
PERIFÉRICO Minchola Maryory
- Pinedo Alcantara
Adela Nataly
Insuficiencia Vascular Periférico (Arterial y Venosa),
Tromboembolismo, Várices. VIII – “A1” – Grupo 4
 Compuesto de tres
elementos: una
bomba o motor
circulatorio
(corazón) y unos
conductos de
INTRODUCCIÓN transporte (vasos
sanguíneos) que
comienzan (arterias)
y acaban (venas) en
el corazón y a través
de los cuales se
mueve un fluido, la
sangre.
El flujo sanguíneo en el
sistema circulatorio
depende de un 64 % venas y
8% corazón
volumen de sangre vénulas
suficiente para llenar
los vasos sanguíneos; y
así cumplir la función
principal del corazón 8% vasos 4%
de enviar sangre poco pulmonares capilares
oxigenada a los
pulmones y sangre rica
en O2 y nutrientes
hacia los distintos 16% arterias y
tejidos del organismo. arteriolas
 Los trastornos del
flujo sanguíneo
pueden ser
resultado de
cambios patológicos
en la pared vascular ,
de la obstrucción
vascular aguda por
un trombo o
émbolo, de
espasmo vascular o
de dilatación
vascular anómala .
INSUF. VASCULAR PERIF. TROMBOEMBOLISMO VÁRICES

Ocupación de los
Daño u obstrucción vasos sanguíneos por Son venas hinchadas,
en los vasos un trombo. retorcidas y dilatadas
sanguíneos más Causando embolia que se pueden ver
alejados del corazón: pulmonar y bajo la piel.
las arterias y el síndrome
venas periféricas. postrombótico.
INSUFICIENCIA VASCULAR
PERIFÉRICA
ARTERIAL Y VENOSA
Conjunto de
Incapacidad arterial
síntomas y y venosa
signos

Lograr un aporte
Insuficiencia adecuado de
venosa periférica sangre

Insuficiencia
arterial periférica
FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFÉRICA

Funcional Crítica
claudicación
dolor en reposo
intermitente

lesiones tróficas en la
extremidad

Derivados de la presencia de una enfermedad arterial

oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo
sanguíneo a las extremidades.
FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA

Dirección del flujo se proyecta

Afección de una o varias de
desde el sistema superficial
las venas de las piernas
hasta el sistema profundo
Problema principal se
presenta cuando las
válvulas se tornan
insuficientes.

El aumento de flujo dilata las Puede suceder por una

venas y las válvulas se trombosis venosa profunda
vuelven insuficientes
 Lesiones
Aneurisma por
trombosado radiaciones

Lesión Compresión
Vasculitis
traumatismo tumoral

Ateroembolia Tromboembolia
Cuadro Clínico • El dolor en
de la IAP: reposo
aparece en
los pacientes
• Síndrome de
con isquemia
• Claudicación isquemia
crítica
intermitente crítica
Piel muy Atrofia
Alopecia
sensible muscular
 Atrofia de la grasa
Engrosamiento y
Piel lisa y brillante subcutánea en las
fragilidad de las uña
almohadillas digitales
Piel fría Cianosis o palidez Grietas cutáneas
persistente
Úlceras o Gangrena
  El estadio I se caracteriza por la ausencia de
síntomas. Incluye a los pacientes con
enfermedad arterial pero sin repercusión
clínica.
 Es evidente que los pacientes con una lesión
cutánea arterial oclusiva extensa en los
Estadio I. miembros inferiores, con un hábito
sedentario o incapacitado por una
enfermedad osteoarticular o neurológica, no
presentarán clínica de insuficiencia arterial.
 En estas situaciones, los pacientes pueden
pasar a presentar una isquemia crítica, desde
un estadio asintomático
  Se caracteriza por la presencia de
claudicación intermitente.
 El estadio IIa incluye a los pacientes con
claudicación no invalidante o a distancias
largas.
 El estadio IIb se refiere a los pacientes con
Estadio II. claudicaciones corta o invalidante para las
actividades habituales.
 La claudicación intermitente típica de los
pacientes con enfermedad arterial periferica
se define como la aparición de dolor en
masas musculares provocado por la
deambulación y que cede inmediatamente
tras cesar el ejercicio.
  Fase de isquemia más avanzada y se
caracteriza por presentar sintomatología en
reposo.
 El síntoma predominante suele ser el dolor,
aunque es frecuente que el paciente refiera
parestesias e hipoestesia, habitualmente en
el antepié y en los dedos del pie.
Estadio III.  Una característica de este dolor es que
mejora en reposo cuando el paciente coloca
la extremidad en declive, por lo que muchos
sacan la pierna de la cama o duermen en un
sillón.
 En el estadio III el paciente suele tener la
extremidad fría y con un grado variable de
palidez.
  Se caracteriza por la presencia de lesiones
tróficas y es debido a la reducción crítica de la
presión de perfusión distal, inadecuada para
mantener el trofismo de los tejidos.
Estadio IV.  Estas lesiones se localizan en las zonas más
distales de la extremidad, habitualmente los
dedos, aunque en ocasiones pueden
presentarse en el maléolo o el talón.
 Suelen ser muy dolorosas
  El estudio básico consiste en el registro de
presiones segmentarias en la extremidad
mediante un equipo Doppler que permite
detectar flujos en las arterias maleolares
Pruebas  El registro de las ondas de volumen del pulso
a lo largo de la extremidad mediante
complementarias pletismografía.
 Las técnicas de imagen están indicadas si se
contempla una reparación quirúrgica o
endovascular en el caso de identificarse una
lesión apropiada
 Métodos por ultrasonografía
• Detección del cambio de frecuencia que
experimenta un haz de ultrasonido al chocar
con estructuras en movimiento, en este caso
Eco-Doppler. los elementos formes de la sangre circulante.
• Doppler de onda continua bidireccional o
“Doppler convencional”
• Dúplex o Doppler en “blanco y negro”
• Doppler a color: permite una mayor precisión.
 El paciente se tiende de espaldas y eleva las piernas hasta la
vertical, flexionando y extendiendo con rapidez los pies. La
persona sana puede mantener esta posición sin dificultades
Prueba del hasta 10 minutos, realizando, como recarga adicional,
movimientos de circunduccion con los pies, en la articulación
cambio de del tarso. En el enfermo, cabe observar (de acuerdo con la
gravedad de la dolencia) ya después de tomar con las piernas
posición de una posición vertical, una palidez cérea del pie o de la
Rastchow (o de pantorrilla enferma, o incluso se puede presentar el típico dolor
de claudicación, con la misma necesidad imperiosa de
la isquemia interrumpir la prueba, bajando las piernas a la horizontal.
plantar de
Buerguer
Samuels):
 Puede combinarse con la prueba de
cambio de posición. En vez de dejar las
piernas en reposo sobre la camilla al
final de la prueba del cambio de
posición, el paciente se siente
rápidamente y deja caer las piernas al
borde de la cama o la camilla de
exploración. En una persona sana, se
presenta en un lapso de 2-3 s una
hiperemia uniforme, junto con una
sensación de calor que abarca desde la
Prueba de la rodilla hasta la punta de los dedos del
pie. Después de alcanzar estos dedos,
hiperemia aumenta todavía algo la hiperemia
para desaparecer en el transcurso de
algunos minutos.
 Se funda en la reacción hiperemica que
aparece en una extremidad después de una
isquemia por compresión momentánea.
Colocado el enfermo en posición
horizontal, se eleva el miembro y se aplica
un vendaje elástico muy apretado desde su
Prueba de extremo a su raíz, durante 5 min. Al
retirarse la compresión, el miembro tiene
Moschcowitz: una palidez cadavérica, que en sujetos
normales sustituye pronto con un
enrojecimiento que se extiende en sentido
distal y alcanza los dedos. Si existe
obliteración arterial, esta hiperemia
reactiva es muy lenta y puede detenerse a
cierto nivel.
 Las venas superficiales se
colapsan al elevar la
extremidad, pero al
colocarla en posición de
Prueba de declive se llena de nuevo
Collens- en 10 s en una persona
sana. Un plazo de
Wilensky repleción venosa mucho
mayo es signo de
insuficiencia arterial. Si
existen varices, esta
prueba carece de valor.
Prueba de
Weese (o de
palpación
arterial con
Primero se palpan las arterias tibial posterior, debajo del maléolo
sobrecarga) interno, y la arteria dorsal del pie, marcando estos puntos con una
pequeña señal de color. En seguida, se hace caminar al paciente hasta
el limite de la claudicación (140-160 pasos por minuto).
Inmediatamente después, se comprueba mediante una segunda
palpación si el pulso tiene la misma fuerza que anteriormente o si ha
sido debilitado. El debilitamiento o la completa desaparición del pulso
hablan a favor de una alteración de la circulación arterial.
 Se coloca al paciente en una cómoda posición de
pie; en seguida debe elevar el cuerpo sobre los
dedos de los pies, por lo menos 40 veces dentro de
un tiempo de aproximadamente 1 min, levantando
Prueba de los talones del suelo hasta el grado que le sea
posible, para luego (sin permanecer por mayor
Moser (o de la tiempo de puntillas) bajar nuevamente el talón
hasta la posición del pie. Se registra el comienzo de
posición en las molestias musculares en relación con el número
de veces que el paciente ha tomado la posición de
puntillas): puntillas. Esta prueba tiene la ventaja de poder ser
realizada en el plazo de 1-2 min. Sin embargo, en
los casos de enfermedades vasculares, la palidez
cutánea no destaca tanto como en la prueba del
cambio de posición.
 Se comprime la arteria radial con el pulgar
del explorador, mientras el enfermo cierra
con fuerza la mano. Al abrirla manteniendo
la compresión, la palma de la mano aparece
pálida, pero la palidez cambia rápidamente
en el color normal o incluso aparece muy
enrojecida si la cubital es permeable. Si esta
obstruida, la palidez persiste. La misma
Prueba de Allen maniobra puede realizarse comprimiendo la
cubital, para investigar la permeabilidad de
la arteria radial.
  Estudian el comportamiento de la temperatura del
miembro con estímulos vasodilatadores,
vasoconstrictores y por la marcha
Pruebas  Prueba del esfuerzo (Singer y Eckelberg)
termométricas  Prueba del calentamiento reactivo (Kaindl).
bajo carga
funcional:
 Doble objetivo

Mejorar la situación Mejorar la situación

funcional de la funcional de la
extremidad extremidad
Tratamiento y
prevención
  Pentoxifilina. Fue el primer fármaco aprobado de
manera específica para la claudicación intermitente.
El mecanismo de acción se basa fundamentalmente
Tratamiento en aumentar la deformidad de los hematíes, aunque
también reduce la viscosidad sanguínea, inhibe la
específico de la agregación plaquetaria y reduce los valores de
claudicación fibrinógeno

intermitente
 Cilostazol. Se trata de un inhibidor de la
fosfodiesterasa que aumenta las concentraciones de
AMPc en el interior de plaquetas y células sanguíneas,
inhibiendo la agregación plaquetaria. En numerosos
ensayos clínicos se ha demostrado el beneficio de este
fármaco, ya que aumenta la distancia de claudicación
hasta un 100%.
 Indicaciones de cirugía
 La indicación de tratamiento quirúrgico
Tratamiento (convencional o endovascular) de la EAP
dependerá sobre todo de la valoración
quirúrgico de la conjunta de dos aspectos fundamentales,
enfermedad como la situación clínica del paciente y el
arterial territorio vascular que precisa reconstrucción.
periférica  La indicación más clara de revascularización la
constituye el paciente con estadios avanzados
de isquemia (III y IV), debido al elevado riesgo
de pérdida de extremidad que conllevan estas
situaciones.
 La enfermedad oclusiva
suprainguinal tiene una
distribución muy variable,
desde la afectación por
Revascularización una estenosis segmentaria
aortoiliaca de un eje iliaco hasta la
obstrucción completa de
(suprainguinal). la aorta abdominal y de
ambas iliacas. La
extensión de la lesión y
sus características dictarán
la mejor opción de
tratamiento
 Bifemoral Femoro-femoral

Cirugía de
revascularización
Angioplastia/
endoprótesis
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
Es un proceso a la vez frecuente y grave que puede ocurrir
espontáneamente o como complicación de otras enfermedades y
procedimientos quirúrgicos.
Procede de dos manifestaciones: La trombosis venosa profunda (TVP) y el
embolismo pulmonar (EP)
FISIOPATOLOGÍA:
 CUADRO CLÍNICO: CAUSAS

Causas que aumentan el riesgo de presentar un TVP:

 Lesión en una vena, a menudo causada por lo siguiente: fracturas, lesiones musculares graves o cirugía
mayor.
 Circulación lenta de la sangre, a menudo causada por lo siguiente: permanencia prolongada en la cama,
movimiento limitado, mantenerse sentado por mucho tiempo o parálisis.
 Aumento en el nivel de estrógeno, a menudo causado por lo siguiente: píldoras anticonceptivas, terapia de
reemplazo hormonal.
 Algunas afecciones crónicas, como las siguientes: enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, cáncer y
enfermedad inflamatoria intestinal.
 Otros factores que aumentan el riesgo de presentar un TVP incluyen: antecedentes familiares de TVP o EP,
edad (el riesgo aumenta con la edad); obesidad presencia de un catéter en una vena central, trastornos de la
coagulación hereditarios.
 SIGNOS Y SINTOMAS:
Los signos y síntomas de tromboembolismo incluyen los siguientes:
 Aparición aguda de falta de aire, la disnea es el síntoma más frecuente de EP.
 Pleurítico dolor de pecho, tos, o hemoptisis (con una EP más pequeña cerca de la pleura).
 Sincope (con un EP masiva)
 Sentido de muerte inminente, con aprehensión y ansiedad.
 Quejas relacionadas con signos de TVP: hinchazón de extremidades inferiores, y calidez al tacto o
sensibilidad.
 Taquipnea (frecuencia respiratoria > 18 respiraciones / min)
 Taquicardia
 Segundo sonido acentuado del corazón
 Fiebre
 Hallazgos anormales de examen pulmonar
 Cianosis
 CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO:
Trombosis venosa
profunda:
La ecografía dúplex
La prueba de dímero D
La flebografía con medio de
contraste
La resonancia magnética
(MRI)
Embolia pulmonar:
La angiografía pulmonar por
tomografía computarizada
(APTC)
La gammagrafía de ventilación
y perfusión
La angiografía pulmonar
La resonancia magnética (MRI)
 TRATAMIENTO:

Anticoagulantes:
Reducen la capacidad de coagulación de la sangre para evitar que el coágulo se agrande mientras el cuerpo
lo reabsorbe lentamente, y para reducir el riesgo de que se formen más coágulos.
 Los anticoagulantes inyectables que se usan con mayor frecuencia son:
heparina no fraccionada (inyectada en una vena)
heparina de bajo peso molecular (inyectada bajo la piel)

 Los anticoagulantes que se administran por vía oral incluyen:

warfarina
dabigatran
Rivaroxaban

*Todos los anticoagulantes pueden causar hemorragias, por lo que se debe

mantener una vigilancia cuidadosa de las personas que los toman para evitar que
sangren de manera inusual.
Medicamentos trombolíticos:
Los medicamentos trombolíticos (“destructores de coágulos”) disuelven el coágulo. Presentan un mayor riesgo
de causar sangrado en comparación con los anticoagulantes, por lo cual se los reserva para casos graves.
Filtro de la vena cava inferior:
Cuando los anticoagulantes no se pueden usar o no funcionan lo suficientemente bien, se puede insertar un filtro
dentro de la vena cava inferior (vena grande que regresa la sangre al corazón) para capturar o atrapar los émbolos
(coágulos que se están desplazando a través de la vena) antes de que lleguen a los pulmones.
Trombectomía y embolectomía:
Es posible que en casos excepcionales sea necesario realizar un procedimiento quirúrgico para extraer el coágulo.
La trombectomía consiste en la extracción de coágulos de los pacientes con trombosis venosa profunda. La
embolectomía implica eliminar los bloqueos que los coágulos causan en los pulmones de los pacientes con
embolia pulmonar.
 PREVENCIÓN:

Caminar o hacer ejercicios moderados con las piernas.

Levantarse de la cama lo antes posible.
Hacer ejercicios mientras se está acostado.
Hacer ejercicios con los tobillos y los dedos de los pies.
Ingesta moderada de agua
VARICES
 La insuficiencia venosa crónica

PREVALENCIA ES MUY ELEVADA DE UN 25 A

30 % DE LA POBLACIÓN ADULTA FEMENINA Y
10 A 40% EN HOMBRES

ULCERAS VENOSAS EN NUESTRO ENTORNO

EN DE 0.3 % A UN 10% EN PERSONAS
ADULTAS (>65 AÑOS)

EL EMBARAZO, LA TERCERA CAUSA MÁS

PROBABLE, APARECEN DURANTE EL
PERÍODO DE GESTACIÓN; SON
SECUNDARIAS Y TIENDEN A DESAPARECER
ENTRE DOS Y TRES SEMANAS DESPUÉS DEL
PARTO acumulación anormal de sangre
 Las venas tienen unas válvulas que
impiden el retorno de ese flujo
sanguíneo hacia el pie y facilitan la
FISIOPATOLO subida. Sin embargo, si la vena está
GIA dilatada, las válvulas no cumplen su
función y el flujo se invierte, lo cual
provoca que aumente la dilatación y se
produzcan problemas como edemas,
hinchazón de la pierna o, en fases más
avanzadas, úlceras o flebitis
(trombosis de una variz), entre otras.
 SE AGRUPEN Y OCLUYAN LOS
CAPILARES CAUSANDO ISQUEMIA Y
GLOBULOS BLANCOS
BLOQUIANDO EL TRANSPORTE DE
OXIGENO POR LOS ERITROCITOS.

HIPERTENSIÓN VENOSA
MANTENIDA

LOS NEUTRÓFILOS AL ACTIVARCE, SE ACTIVA

LA LIBERACIÓN DE RADICALES LIBRES Y
CITOQUINAS QUE CAUSAN NECROSIS Y MUERTE
DEL TEJIDO
CLASIFICACI
ON
 Grado I (Varículas o arañas
vasculares): Las venitas más
pequeñas de la piel
generalmente son tan
diminutas que no se observan a
simple vista. Sin embargo
cuando se dilatan, aparecen
como pequeñas telarañas de
color violáceo que, la mayor
parte de las veces, representa
un problema estético.
 Grado II: Son venas subcutáneas,
dilatadas y tortuosas, que han perdido la
capacidad de mantener el flujo de la
circulación en un solo sentido y que ya
presenta los primeros síntomas: pesadez
y cansancio en las piernas, dolor,
calambres, hormigueos, sensación de
calor o escozores. Ya presenta un
problema de salud; con el tiempo suele
producir flebitis superficiales dolorosas
Grado III: Son más
visibles antiestéticas,
las venas ya están
muchos más dilatadas
y tortuosas,
denotando un fallo
extremo en las
válvulas principales
del sistema venoso
superficial.
 Grado IV:
Alteraciones tróficas de la
piel: cuando la
acumulación de glóbulos
rojos y de líquidos
aumenta, por lo tanto no
llega los nutrientes
adecuados, la piel se
endurece, presenta un
aspecto seco y escamoso,
con cambio de colores
generalizados y picores.
 DOLOR

PRURITO

CALAMBRES
CUADRO
CLINICO EDEMA

ULCECRA VENOSA

DESARROLLO LENTO, CONTORNOS

IRREGULARES , T° CALIENTE, PULSO
DISMINUIDO TEJIDO PROFUNDO NO
AFECTADO
 INSPECCIÓN

PALPACIÓN

CRITERIO
CLINICO
PERMITE APRECIAR LA IMPORTANCIA DE LAS VÁRICES, SU
CALIBRE, EXTENSIÓN DIRECCIÓN, Y EL VALOR FUNCIONAL
DE LOS CAYADOS SAFENOS. INTERESA LA PALPACIÓN DE
LOS PULSOS ARTERIALES DE LOS MIEMBROS Y
CORROBORAR EL ESTADO DEL TEJIDO CELULAR,
COMPROBANDO SI LA PIEL DESLIZA LIBREMENTE SOBRE
LOS PLANOS APONEURÓTICOS O ESTÁ LIMITADA EN SU
DESLIZAMIENTO POR FIBROSIS DEL CELULAR,
COMPLICACIÓN EVOLUTIVA DE ÉSTA PATOLOGÍA.
 PRUEBAS FUNCIONALES

MANIOBRA DE BRODIE-TRENDELENBURG: esta maniobra sirve para explorar

la insuficiencia ostial de la safena interna y verificar si son suficientes o
insuficientes las válvulas de los ramos perforantes. En un primer tiempo se eleva
el miembro inferior para vaciar las várices y se aplica un torniquete o lazo
hemostático en la parte alta del muslo. El paciente se pone de pie y se retira el
lazo. Se produce el llenado rápido de la safena a partir del ostium incontinente
(prueba positiva). Un llenado lento indica válvulas ostiales indemnes (pruebas
negativas).
EXAMENES DE DIAGNOSTICO

NO INVASIVO QUE SUMINISTRA

INFORMACIÓN TOPOGRÁFICA Y
HEMODINÁMICA PRECISA DE LA
ECCODOPLER
CIRCULACIÓN VENOSA DE LAS
EXTREMIDADES INFERIORES A
TIEMPO REAL.

DEMUESTRA LA INSUFICIENCIA VALVULAR Y LAS

VENAS PERFORANTES INSUFICIENTES ADEMAS
LOS CAMBIOS SUTILES QUE ACOMPAÑAN LA
RESOLUCIÓN DE LOS TROMBOS. SU ÚNICO PUNTO
DÉBIL ES LA VISUALIZACIÓN DE LAS
ESTRUCTURAS SUPRAINGUINALES. .
 EXAMEN NO INVASIVO.
PLETISMOGRAFÍA PROPORCIONA UNA MEDIDA
VENOSA OBJETIVA DE LOS CAMBIOS
DE VOLÚMEN,
RELACIONADOS CON LA
POSTURA Y LA FUNCIÓN DE
LA BOMBA MUSCULAR DE
LA PANTORRILLA.
ACTUALMENTE HA SIDO
REEMPLAZADA POR EL USO
DEL ECODOPPLER VENOSO

VENOGRAFÍA
POR PUNCIÓN
 Tener antecedentes familiares.

 Los embarazos, por eso son más frecuente en mujeres.

 La obesidad, el sobrepeso y la vida sedentaria también aumentarían la presencia de

las varices.

 El calor directo sobre las piernas de estufas, agua muy caliente, cera de depilar a
alta temperatura.

 Los climas calurosos y húmedos, por eso, es mejor pasar las vacaciones en la
montaña o en el mar.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

TENDIENTES A DISMINUIR EL REFLUJO E HIPERTENSIÓN VENOSA

• REPOSO EN TRENDELENBURG: DURANTE EL DÍA REPOSAR EN LA

MEDIDA DE LO POSIBLE CON LAS PIERNAS POR SOBRE LA ALTURA DE
LOS MUSLOS O DORMIR CON LAS PIERNAS SOBRE LA ALTURA DEL
CORAZÓN. EN LA PRÁCTICA SE LE ACONSEJA ELEVAR LOS PIES DE LA
CAMA 15 A 20 CMS.
• EVITAR ESTAR DE PIE O SENTADO POR TIEMPO PROLONGADO.
• FORTALECER LA MUSCULATURA DE LAS PIERNAS: CON EL OBJETO DE
MEJORAR LA BOMBA MUSCULAR.
 Las plantas medicinales con propiedades venotónicas
Las más eficaces son castaño de Indias, ruscus, vid roja, ginkgo biloba y hamamelis. Se
suelen administrar por vía oral o aplicarse en forma de geles y cremas con efecto frío
• Aplicar duchas de agua fría en las piernas, haciendo que el chorro impacte en círculos
ascendentes.
• Evitar permanecer de pie durante mucho tiempo, (especialmente en el caso de
personas con antecedentes familiares del mismo tipo).
• Utilizar geles de efecto frío mediante masajes suaves en sentido ascendente o con
activos venotónicos.
• Tumbarse y elevar las piernas por encima de la altura del corazón, tras largos periodos
sentados o de pie, y al dormir.
 CALZADO

EJERCICIO

PREVENCION

POSTURA
ROPA