NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA

GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA NTS

Nº 129-MINSA/2018/DGAIN

RM 214- 2018/MINSA

M.C Hector David Hinostroza Porras

Profesional Medico Evaluador de las Prestaciones
RED DE SALUD PICHANAKI
 DEFINICIÓN

Historia Clínica

Documento médico legal, en el que se

registr a los datos de identificació n y de los
procesos relacionados con la atenció n del
paciente, en forma ordenada, secuencial e
inmediat a de la atención que el médico u
otros profesionale s brindana l pacient e.
 I. FINALIDAD

• Contribuir a mejorar la calidad de

atención a los usuarios de los servicios
de salud a través de una adecuada
gestión de las Historias Clínicas, así
como a proteger los intereses legales de
los usuarios, del personal de salud y de
los establecimientos del Sector Salud.
 II. OBJETIVOS

• Establecer las normas para el manejo,

conservación y depuración de las
Historias Clínicas, en las diferentes UPS
de los establecimientos del sector salud.

• Establecer y estandarizar el contenido

básico a ser registrado en la Historia
Clínica.
 III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS

DEL SECTOR SALUD

Públicos Privados
 V. DISPOSICIONES GENERALES
• Toda atención de salud debe registrarse en una HC.

• Los formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, Nº de HC en lugar

visible

• Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras. Abreviaturas y

siglas de uso internacional u oficializadas por la institución.

• Diagnósticos de acuerdo a CIE. No siglas en los diagnósticos.

• HC accesible a persona autorizado, en el horario de atención.

• Obligación de entregar copia de HC al usuario.

• Conformación de Comité Institucional de HC.

• Las DIRESAS/DISAS aprobarán los formatos de la HC, en concordancia con

la NTS .
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

• Estructura Básica
• Formatos de la HC
VI.1
Estructura de la
HC
Proceso:

VI.2 • Técnico Administrativo

• Técnico Asistencial
Administración y
Gestión de la HC
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Identificación del paciente

Estructura
Básica de Registro de la atención
HC

Información complementaria
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Formatos Se describe el
de la HC contenido mínimo
de variables en
cada formato.
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Formatos Básicos

Formatos
de la HC
Formatos Especiales
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Ficha Familiar

Formatos en Consulta Externa

I Nivel
Formatos II y III Nivel
Básicos
Formatos en Emergencia

Formatos en Hospitalización
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

•En el I nivel de atención, los ES con población

asignada, utilizarán la carpeta y Ficha familiar, y los
formatos según etapas de vida.

I Nivel

Formatos según
etapas de vida
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Formato de Filiación
Notas de Enfermería
Hoja de Control de Medicamentos
Gráfica de Signos Vitales
Formatos
Especiales Hoja de Balance Hídro- Electrolítico
Formato de Interconsulta
Orden de Intervención Quirúrgica
Reporte Operatorio
Formatos de Anestesia
Formato de HC Perinatal
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Notas de Obstetricia
Fichas Odonto-Estomatológicas
Formato de Patología Clínica

Formatos Informe de Diagnóstico por Imágenes

Especiales Formato de Anatomía Patológica
Formato de Consentimiento Informado
Formato de Retiro Voluntario
Formato de RCR
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Proceso Técnico
Administrativo

Administración y
Gestión de la HC
Proceso Técnico
Asistencial
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Apertura de la HC
Organización y Manejo del
Archivo
Custodia y Conservación
Proceso Técnico de la HC
Administrativo
Confidencialidad y Acceso
a la HC
Depuración de HC
Propiedad de HC
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Elaboración y Registro
Proceso Técnico Orden de los Formatos
Asistencial
Uso y Manejo de la HC
VI. 2.2 PROCESO TÉCNICO -ASISTENCIAL.

1. ELABORACIÓN Y REGISTRO.
• Todo acto médico debe estar sustentado en una Historia
Clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y
procedimientos aplicados al paciente. (artículo 29º de la Ley
General de Salud)
• Los registros de los diagnósticos serán de acuerdo a la
Clasificación Estadística de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud. CIE 1 O
vigente.
• El registro de los procedimientos de acuerdo al CPT actual.
• Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clínica
deberán ser objetivas, con letra legible y utilizando sólo las
abreviaturas o siglas aprobadas por el establecimiento.
• Los errores en la Historia Clínica se corregirán trazando una
línea sobre el error y anotando la fecha, firma y sello de la
persona responsable, y consignando el fundamento de la
corrección.
• Cada anotación realizada por estudiantes, internos y/o
residentes de medicina y otras profesiones de la salud deberá
ser refrendada con la firma y sello de los profesionales
asistentes responsables.
• Todas las anotaciones en la Historia Clínica deberán ser
fechadas y firmadas por quién realizo el acto médico,
consignándose claramente, el nombre y apellido, el número
de Colegio Profesional y sello.
• Los profesionales no médicos que tengan que efectuar
anotaciones en la Historia Clínica lo harán en las condiciones
arriba señaladas.
• Toda hoja de la Historia Clínica deberá ser identificada con el
nombre completo y número de Historia Clínica del paciente,
en lugar uniforme y de fácil visibilidad. En el caso de
pacientes hospitalizados se registrará además el servicio y el
número de cama.
 VII. RESPONSABILIDADES

La aplicación de la NT es de responsabilidad de
las autoridades sanitarias regionales de salud,
así como de las diferentes instituciones públicas
y no públicas que integran el sector salud.
 VIII. DISPOSICIONES FINALES

• Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas de

elaborar el plan de implementación de la NTS en los
ES de su jurisdicción e incorporarlos en sus planes
operativos. Así mismo en el interior de cada ES será
el director médico o responsable de la atención de
salud quien cumpla esta disposición.

• Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas del

seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la NTS.

• La DGSP a través de la DSS se encargará de la

difusión y evaluación del cumplimiento de la NTS.
VIII. DISPOSICIONES FINALES

La implementación de la presente norma deberá ser acompañada por

actividades de capacitación e información al personal de los establecimientos
de salud.

El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma

será sancionado de acuerdo a las disposi,ciones administrativas existentes, a
la Ley General de Salud y al Código de Etica y Deontología Profesional, sin
perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere lugar.

En los establecimientos de salud del Ministerio de Salud el proceso de

implementación es responsabilidad de las Direcciones Regionales y de las
Direcciones de los establecimientos de 111 nivel.

En los establecimientos de salud de otras instituciones del sector público y

privado, el proceso de implementación se realizará según la planificación y
programación de las mencionadas instituciones.