Laporan Jaga

Sabtu, 10 November 2018

 IDENTIFIKASI

Nama : Ny. Ayu Suharti

Usia : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kertapati
MRS : 10 November 2018
 Anamnesis

KELUHAN UTAMA
Badan lemas sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
-
 History Taking (cont’d)

± 3 bulan SMRS
Pasien mengeluh sering merasa haus, lapar, dan ingin buang air
kecil. Pasien juga mengeluh sering terbangun di malam hari
untuk buang air kecil ± 2 kali setiap malam. Pasien tidak
berobat.
±3 hari SMRS
Pasien mengeluh badan terasa lemas. Mimisan (-), gusi berdarah
(-), pandangan berkunang (-), mual (+), muntah (-), batuk (+)
berdahak, dahak warna putih kental, darah (-), sesak nafas (-),
keringat malam hari (-). Pasien mengaku mengalami penurunan
berat badan ± 6 kg dalam 3 bulan terakhir. Nafsu makan
menurun (+), BAB tidak ada kelainan. Pasien dibawa ke IGD
RSMH.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
* Riwayat kencing manis sebelumnya disangkal.
* Riwayat darah tinggi ada sejak 3 tahun yang lalu, pasien rutin minum
obat, tapi lupa nama obatnya.
* Riwayat operasi katarak 3 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

* Riwayat kencing manis ada pada adik pasien.
* Riwayat darah dinggi dalam keluarga disangkal.
RIWAYAT KEBIASAAN
* Pasien rutin mengkonsumsi minuman manis seperti jus jeruk dan jus
manga ± 2 gelas/hari dalam 3 bulan terakhir.

RIWAYAT PENGOBATAN
*Pasien mengkonsumsi obat darah tinggi, tapi lupa nama obatnya.
 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Heart Rate : 116 x/m
Respiratory Rate : 20 x/m
Temp. : 36,8°C
 PEMERIKSAAN SPESIFIK

HEAD
Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Mukosa bibir kering (+)
Mata cekung (+)

NECK
JVP (5-2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN SPESIFIK
THORAKS
COR
(I) : iktus kordis tidak terlihat
(P) : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
(P) : batas atas jantung di ICS II, batas kanan jantung di linea
parasternalis dextra, batas kiri jantung di linea midclavicularis
sinistra ICS IV
(A) : HR: 116 x/m murmur (-), gallop (-)

PULMO
(I) : statis dinamis simetris paru kanan dan kiri
(P) : stem fremitus simetris paru kanan dan kiri
(P) : sonor di kedua lapang paru
(A) : vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN SPESIFIK

ABDOMEN
(I) : datar
(A) : bising usus normal
(P) : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor <2 dtk
(P) : timpani

GENITALIA
Tidak diperiksa

EKSTREMITAS
Palmar pucat -, edema pretibia -/-, akral hangat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM TEST
Hb: 14,8 g/dL Ureum: 113 mg/dL
RBC: 4,87 x 106/mm3 Creatinin: 2,39 mg/dL
WBC: 13,7 x 103/mm3 Ca: 11 mg/dL
Ht: 49 % Na: 156 mEq/L
PLT: 817 x 103/µL K: 4,6 mEq/L
DC: 0/0/78/12/10 pH urin: 7,37
GDS: 1113 mg/dL PCO2: 44,4
PO2: 63,4
HCO3: 25,9
 PERHITUNGAN OSMOLARITAS

OSMOLARITAS
= (Na x 2) + (Glukosa : 18) + (BUN : 2,8)
= (156 x 2) + (1113 : 18) + ((Urea : 2,14) : 2,8)
= (312) + (61,83) + ((113 : 2,14) : 2,8)
= 373,83 + 18,85
= 392,68 mOsm HIPEROSMOLAR (N = 257 – 299 mOsm)
DERAJAT DEHIDRASI WHO
DERAJAT HIPERTENSI MENURUT JNC 7
DIAGNOSIS SEMENTARA
Hyperosmolar Hyperglicemic State (HHS) + Dehidrasi Ringan-Sedang +
Hipertensi Stage I

DIAGNOSIS BANDING
Ketoasidosis Diabetikum (KAD) + Dehidrasi Ringan-Sedang + Hipertensi
Stage I

RENCANA PEMERIKSAAN
Urin rutin
Rontgen thorax
 TERAPI
Non Farmakologi
*Bed rest
*Edukasi ke pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit DM, factor-factor
yang berpengaruh pada timbulnya DM, upaya menekan DM, pengelolaan DM,
dan pencegahan dan pengenalan komplikasi DM, serta pemeliharaan kaki.
*Diet NB
*Pantau urin output

Farmakologi
*IVFD NaCl 0.9% (1 L pada 30 menit pertama, 500 ml pada 30 menit kedua, 1
L pada 1 jam berikutnya, 500 ml pada 1 jam berikutnya, 500 ml pada 1 jam
kemudian, dan 250 ml pada 1 jam kemudian.
*Insulin (bolus 9 U pada jam ke-2, dilanjutkan drip insulin IV 4,5 U/jam
dalam NaCl 0,9%)
*KCl 25 mEq dalam NaCl 0,9% 500 ml habis dalam 6 jam
*Pantau GDS/jam
*Pantau K/6 jam
*Pantau pH urin/6 jam
 TERAPI

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Thank You