EMERGENCIAS

QUIRÚRGICAS
ABDOMINALES

ESTEFANI ANDRADE DELGADO

 ABDOMEN AGUDO

“síndrome clínico caracterizado por dolor

abdominal, generalmente intenso y de
instauración más o menos brusca, acompañado
de otros signos y síntomas compatibles con
afectación peritoneal”.

“Cuadro caracterizado por la aparición brusca de

dolor intenso, localizado o difuso en el abdomen
de etiología diversa y patología clínica o
quirúrgica”.
El dolor abdominal lo podemos definir como
un síntoma inespecífico de muchos procesos,
tanto intra como extra-abdominales.
TIPOS DE DOLOR
ABDOMINAL
El dolor puede ser:
Constante: continuo en el
tiempo y intensidad constante.
Intermitente: presenta
intervalos temporales sin dolor.
Cólico: con variaciones en
intensidad y cierto ritmo temporal

Dolor Visceral.Poco definido, mal localizado, estímulo viaja x SNA

(peritoneo visc). Medial. Compromiso de vísceras intraperitoneales.
Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.
Dolor Somatico (Parietal).Sigue trayecto de fibras D6 a L1, se
extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo y bien localizado,
se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento, tos y se
acompaña de contractura muscular.

Dolor Referido. Es producido por compromiso de ramas nerviosas

descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.
LAS CAUSAS DESENCADENANTES DEL DOLOR ABDOMINAL

• Mecánicos: Son la tracción, la distensión y estiramiento

sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la
cápsula de las vísceras macizas; es importante que se produzca de
modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar
dolor.
• Inflamatorio: La liberación de sustancias implicadas en el
proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso
estímulo doloroso.
• Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera, ya sea
primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su
pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que provoca
la concentración de determinados metabolitos tisulares.
CAUSA MAS FRECUENTE DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO EN NIÑOS
ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE SEGÚN LA EDAD Y EL TIPO SINDRÓMICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ETIOLOGÍA QUIRÚRGICA Y MÉDICA
CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE ABDOMEN AGUDO
 APENDICITIS

Inflamación aguda de
la apéndice cecal
Se puede presentar en recién nacido y
lactantes.
EPIDEMIOLOGÍA EL RIESGO DE PERFORACION ES MAS ALTO
EN NIÑOS QUE ADULTOS, 20-50% de los
casos.

• 7-10% de la población en general

• Mas frecuente 6- 10 años
• Masculino 2:1
GENERALIDADES • Es la indicación quirúrgica más frecuente de la
• cirugía abdominal en niños mayores de 4
años.
FISIOPATOLOGIA
ETAPAS DE LA APENDICITIS
MANIFESTACIONES CLINICAS

85% Dolor abdominal

50% niños la 90% vómito
presentan Anorexia- HIPOREXIA
60% fiebre

Vómitos
Dolor
abdominal Fiebre

Triada
clásica
Murphy
APENDICITIS COMPLICADA

• Gangrena, perforación, masa

apendicular.
• Perforación excede 70% si los
síntomas tienen más de 48 INDICE DE
• horas de evolución. Criterios: PERFORACION
• < 6 años Lactantes: 80-100%
• > 48 hrs de duración de los Escolares y
síntomas adolescentes: 10-20%
• Temperatura rectal > 38⁰ C
• Leucocitosis mayor 15, 000/mm
• Dolor abdominal generalizado
• Masa abdominal
• Ausencia de ruidos intestinales
EXPLORACION FISICA
1. Pálidos y lucen enfermos
2. Se inclinan hacia el lado derecho
3. Caminan lentamente
4. Se rehúsan para brincar diciendo que les
va a doler o caminar sobre sus talones.

SIGNOS APENDICULARES

• Punto de McBurney
• Signo de Rovsing
• Signo de Blumberg
• Signo contralateral de Blumberg
• Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)
• Punto De Lanz
unión externo derecho y 1/3 medio línea
biespinosa ( apéndice pélvica )
EXPLORACION FISICA
SIGNOS APENDICULARES

Punto de
McBurney
(línea que va de la espina iliaca
anterosuperior a la cicatriz umbilical)

Signo de Rovsing Dolor referido

en el cuadrante superior derecho
durante la compresión firme del colón
izquierdo.

Signo de rebote o de Von

Blumberg
(dolor a la descompresión brusca).

Signo del obturador: dolor provocado

por rotación pasiva interna del muslo
derecho
 SIGNOS DE PERFORACIÓN

◦Distensiónabdominal
◦Timpanismo
◦Ausencia de perístalsis

DIAGNÓSTICODIFERENCIAL

• Divertículo de Meckel
• Torsión de ovario
• Colecistitis
• Perforación intestinal
• Torsión de epiplón
• Adenitis mesentérica
 RADIOGRAFÍAS SIMPLES DE ABDOMEN

Aire libre sub diafragmático

(PERITONITIS)
RADIOGRAFIA SIMPLE DE

Fecalito: 25%
ABDOMEN

Distribución anormal del

gas intestinal en el
cuadrante inferior derecho

ausencia de sombra del

musculo psoas

Borramiento de la
articulación sacroiliaca
 • Leucocitosis moderada con neutrofilia
LABORATORIO y
• bandemia.
• Leucocitosis 10, 000 y 14, 000
• Mas de 20, 000 sospechar otra causa.

ULTRASONIDO

Criterios diagnósticos de apendicitis son:

• Apéndice edematoso y distendido (mayor de 6
mm de diámetro)
• Apéndice no compresible
• Apendicolito o fecalito
• Sensibilidad 87%, especificidad 97%, si se usa
Doppler a color.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO
Dieta absoluta
Hidratación
Manejo del dolor :ketoprofeno 5mg/kg/dia c/8 horas
ATB contra anaerobios
Antibióticos contra Gram negativos

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Apendicetomía
 DIVERTÍCULO DE MECKEL
Es una formación sacular del íleon
terminal formado por resto del
conducto vitelino llamado también
conducto onfalomesentérico

EPIDEMIOLOGIA

Es la anomalía congénita del tracto gastrointestinal

más frecuente, ocurre en 2-3% de la población
(75% son asintomáticos y 25% sintomático)
• Relación hombres/mujer 2:1
• El diagnóstico inicial < 2 años y difícil en adultos
• Malformaciones que elevan el potencial para la
presencia de divertículos: onfalocele, atresia
esofágica, atresia anorectal, anormalidades del
sistema nervioso y cardiovascular
 ETIOPATOGENIA

BASES EMBRIOLÓGICAS

• El conducto onfalomesentérico
conecta el saco vitelino al intestino durante el
desarrollo del embrión
• Involuciona y se separa del intestino entre la 5ª
y 9ª semanas de gestación

La falta de involución
completa o
parcial del conducto
onfalomesentérico puede dar
origen a varias estructuras
Fístula onfalomesentérica
persistente
 Quiste umbilical
 Remanente del conducto
vitelino
 Bandas fibrosas del ombligo
al intestino delgado
 Bandas mesodiverticulares
 Divertículo de Meckel (98%)
CUADRO CLINICO
“Regla del 2”
 Ocurre en el 2% de la población (1%-4%).
 Relación hombre/mujer 2:1.
 Se localiza frecuentemente a 2 pies (60 cm)
de la válvula ileocecal, en el borde
antimesentérico.
 Mide usualmente 2 cm de diámetro.
 Mide constantemente 2 pulgadas (5 cm) de
longitud.
 Puede contener 2 tipos de tejido ectópico
(comúnmente gástrico y pancreático).
 Es más habitual antes de los 2 años de edad

La mayor parte de casos son asintomáticos

 Puede encontrarse de manera casual
 La presencia de síntomas normalmente es por
complicaciones
PRESENTACIÓN CLÍNICA

Depende de la configuración y el tejido ectópico

de el divertículo.
 Las 3 formas de presentación mas común son:
 Hemorragia 40 a 60%
 Obstrucción 25%
 Diverticulitis 10 a 20%
 La hemorragia es por episodios y usualmente
cesa sin tratamiento
 Es raro que un niño necesite tratamiento
quirurgico para el control de la hemorragia.
 Algunas veces la hemorragia es insidiosa y no
apreciada por la familia.
 Intususcepcion o vólvulo,
 Síntomas de obstrucciòn,

OBSTRUCCION  Vólvulo se debe a remanentes vitelinos unidos a la

pared abdominal formando un pivote el cual se tuerce el
intestino.
 La herniación baja bandas mesodiverticulares se
tuerce y obstruye.

Mas frecuente en niños menores de 5 a.

 Melena indolora, hemorragia episodica y a veces
HEMORRAGIA masiva.
 Diferenciar de polipos intestinales, enfermedad
inflamatoria intestinal y malformaciones arteriovenosas.
 Usa gammagrama de Meckel, exactitud del 90%,
sensibilidad 85%, especificidad 90%.

INFLAMACION Diverticulitis de Meckel rara vez se detecta

antes de la operación ya que tiene
características similares de apendicitis.
DIAGNOSTICO

Sospecha en todo paciente con

dolor
abdominal, hemorragia
digestiva,
náuseas y vómito
Principal dx diferencial:
apendicitis
 El método más preciso para
determinar es: Gammagrafía con
tecnecio 99 (capta mucosa
gástrica)
 Enema baritado (dibuja el
divertículo)
 Arteriografía (Ver la arteria
del
divertículo)
 Laparoscopia
 Hidratación
TRATAMIENTO  Antibióticos de amplio espectro
 Descompresión intestinal y laparotomía
 Resección segmentaria y anastomosis
intestinal.
QUIRÚRGICO

• mejoradas las condiciones clínicas del niño:

• laparotomía exploradora
• resección del divertículo con anastomosis terminoterminal
• resección e ileostomía derivativa cuando existe perforación,
peritonitis o isquemia intestinal
• tratamiento definitivo es quirúrgico cuando es por hemorragia
o dolor crónico: laparascopia

Pieza quirúrgica que

muestra segmento
de intestino delgado
resecado con
divertículo de Meckel
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PILORO
Enfermedad evolutiva con hipertrofia e
hiperplasia de la musculatura del píloro,
provocando la estenosis del canal pilórico y su
correspondiente “síndrome pilórico”
  Es la causa mas frecuente de vómitos de
etiología obstructiva en el lactante.
GENERALIDADES  Se manifiesta a partir de la segunda semana de
vida.
 Ocurrencia en el periodo antenatal.
 Su incidencia es de 1 por cada 200 hasta 8,8 por
cada 1000 nacidos vivos.
 Mas frecuente en varones 5:1

FACTORES PREDISPONENTES

• Mas frecuente en primogénitos varones. Relacionado

con:
• Estrés materno.
• Variaciones estacionales.
• Ingestión de algunas drogas.
• Antecedentes familiares de estenosis pilórica.
• Relacionado con los grupos sanguíneos B y O
PATOGENIA
ETIOLOGÍA
HERENCIA:
• Es poligenica.
• Modificada por el sexo.
• Predisposición genética en algunas
familias.
ANOMALÍAS CONGÉNITAS ASOCIADAS
HORMONAL
• Alteración en la secreción de hormonas GI.
• Gastrina-secretina. • Hernias inguinales.
• Enteroglucagon. • Testículos no descendidos e
• Somatostatina hipospadias.
NEUROGENAS: • Desordenes cromosómicos.
• Defectos en la inervación colinérgica del • Atresia esofágica.
musculo pilórico. • Reflujo gastroesofagico.
• Existencia de elementos neurales • Mal rotación intestinal.
inmaduros. • Anomalías ano-rectales.
MUCOSA REDUNDANTE: • Hernias diafragmáticas.
• Produce edema e hipertrofia secundaria • Enfermedad de Hirschsprung
de las fibras musculares
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EXAMEN FÍSICO
OBSERVACIONES:
Evitar el llanto y la excitación en el paciente.
La administración de solución oral o amamantamiento
relajaran la pared abdominal y facilitaran la palpación.
En algunos casos será necesaria la sedación al momento
del examen.
 Clínico.
DIAGNOSTICO Estudio por imágenes.
Laboratorio.

ULTRASONIDO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Engrosamiento de la capa muscular del

píloro mayor de 4 mm.
• Aumento en la longitud del canal
pilórico mayor de 15 mm y
estrechamiento del canal.
• Diámetro > a 14 mm.
• Radio > 7 mm.
• Luz < de 2mm.
• Se logra visualizar también hipertrofia
de la mucosa en grados variables.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN

• Cámara gástrica distendida.

• Poco gas en el resto del intestino.
• La radiología de pie y en proyección
anteroposterior puede revelar un único
y gran nivel liquido en el estomago
distendido.

TRANSITO DIGESTIVO SUPERIOR

• Los estudios con contraste se reservan para niños con manifestaciones

sugestivas, donde no se logra palpar la oliva o aquellos con ecografía
dudosa.
• Además de confirmar el diagnostico, permite descartar otras
malformaciones digestivas que producen vómitos en el lactante.
• En este el signo radiológico mas importante es el “signo de la cuerda
pilórica” o “riel de ferrocarril”
• Signos radiológicos indirectos incluyen:
• Signo del “hombro” o “tres invertido”
• Signo de la mama y/o del pezón. Signo de la sombrilla.
 • Alcalosis metabólica.
LABORATORIO • Hipocloremia.
• Hipokalemia.
• Hemograma

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO:

Dirigido a corregir:
• Deficiencias hidroelectroliticas y el pH .
• Anemia.
• Alteraciones de la coagulación.
• Control de las infecciones presentes.

• Hidratación con solución dextrosal al 0,45%.

• Requerimientos de potasio cubiertos con solución de cloruro
de potasio.
• Descomprimir el estomago con sonda NG y reemplazar las
perdidas registradas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO

COMPLICACIONES

• Perforación de la
mucosa duodenal.
• Piloromiotomía
incompleta.
• Infección del sitio
operatorio
 INVAGINACIÓN INTESTINAL

Introducción de un
segmento intestinal
dentro de otro

EPIDEMIOLOGÍA

1.5 a 4 casos por 1000 nacidos vivos.

• M:F 3:2
• Bien nutridos.
• 5 Y 9 meses.
Relación con: – Picos estacionales Infecciones virales
( 50%) – Invierno y verano
• Post-vacunal
• Mortalidad menor al 1%
 TIPOS

Colocolíca 4% Ileocólica 90%

Ileoileal 3% Yeyunoyeyunal 2%
ETIOLOGÍA
Idiopática:
• Desproporción entre el íleon y la válvula ileocecal.
• Crecimiento de las placas de Peyer.
• Incremento en la peristalsis.
Rotavirus 37%
• Adenovirus
• Reovirus
• Hiperplasia linfoide primaria
Ganglios mesentéricos
• Pólipo intestinal
• Duplicación quística intestinal
• Linfoma
Hematomas de la submucosa ( Púrpura de Henoch-Schönlein:
4 a 10%).
• Hamartomas.
• Lineas de sutura de anastomosis intestinal.
• Trauma abdominal.
CUADRO CLÍNICO
Lactante sano 5 a 9 meses
• Antecedente de diarrea (10%)
• Crisis cada 10 a 30 minutos
• Dolor abdominal tipo cólico (82%)
• Vómito (81%)
• Dolor, vómito y sangrado (30%)
• Irritabilidad y diaforesis
• Evacuaciones en “jalea de grosella”.
 • Fosa iliaca derecha vacía.
EXAMEN FÍSICO • Signo de Dance (13%).
• Palpación de masa en hipondrio
derecho y colon transverso “signo de
morcilla” (24 a 90%)
• Tacto rectal, “ hocico de tenca” (0.5 al
3%)

RADIOGRAFÍA SIMPLE
Patrón anormal de aire
Opacidad en CID 25-60%
Datos de oclusión
Distensión de asas.
 Niveles hidroaéreos.
 Ausencia de aire en recto
 Gastroenteritis infecciosa.
DIAGNÓSTICO • Síndrome Disenteriforme.
• Amibiasis.
DIFERENCIAL • Isquemia Intestinal.
• Malrotación con volvulo.
• Apendicitis del lactante.
TRATAMIENTO

Ayuno.
• Terapia hídrica.
• Esquema Antimicrobiano .
AmpicilinaAmikacina.
• Sonda a derivación.
• Catéter Venoso.
• Sonda Urinaria
Reducción con enemas en:
1. Lactante.
2. 2. Evolución menor de 24
hrs.
3. Sin oclusión intestinal.
4. No peritonitis ni
sufrimiento de asa.
5. Cx y Rx en forma conjunta.
QUIRURGICO:
Paciente mayor de 2 años.
• Más de 24 hrs. de evolución
• Oclusión intestinal.
• Peritonitis o sufrimiento de asa.
• Falla del colon por enema
ENEMA EXITOSO:
• Flujo al íleon.
• Desaparece síntomas y masa abdominal.
• Evacuación material fecal con bario.
• Visualizar regreso de la cabeza
invaginada.
• Desinvaginación por taxis.
• Resección intestinal y
anastomosis.
• Resección y derivación
intestinal.
GRACIAS