Laporan Kasus

LAPORAN KASUS DAN REFERAT
PJB ASIANOTIK E.C PDA DENGAN PNEUMONIA DAN GIZI

BURUK
AINUN FAHIRA (H1A012005)
PEMBIMBING:
DR. TITI PAMBUDI K, SPA
IDENTITAS PASIEN
 Nama Lengkap : An. Fadil Lukman

 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir : 01 Januari 2008
 Umur : 9 tahun
 Berat Badan : 17 kg
 Alamat : Palibelo Kabupaten Bima
 Tanggal MRS : 20 Desember 2017
 Tanggal Pemeriksaan : 29 Desember 2017
 No. RM : 600101
ANAMNESIS (Heteroanamnesis)
 KU : Sesak
 RPS : Pasien mengeluhkan sesak sejak 7 hari yang lalu. Sesak
dirasakan terutama setelah bermain atau kelelahan. Pasien sering
terlihat terduduk lama dan kesulitan bernapas. Tidur malam
dengan satu bantal dan kadang lebih, tidak ada kebiruan, tidak
ada bengkak dikaki. Batuk pilek disangkal. Pasien pernah dirawat
di RSUD Bima selama 5 hari dan dirujuk ke RSUD PRovinsi NTB
dengan diagnosis bronkopneumonia + decomp cordis susp VSD.
Tidak ada demam ataupun kejang atau ruam pada tubuh pasien.
BAB dan BAK normal, tidak ada nyeri kepala dan mual muntah.
 Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Pneumonia sejak usia 4 bulan
dan rutin rawat jalan di RSUD Bima. Riwayat penyakit jantung baru
diketahui saat ini. Riwayat pengobatan TB 9 bulan tuntas dimulai
pada saat usia 9 bulan ini. Riwayat kejang dan asma disangkal
oleh pasien.
 Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat sesak, penyakit jantung dan
asma dikeluarga disangkal.
 Riwayat kehamilan dan persalinan :
- Ibu pasien mengaku rutin melakukan ANC di posyandu setiap
bulan.
- Tidak pernah melakukan USG. Selama hamil
- ibu pasien hanya mengkonsumsi tablet Fe yang diberikan oleh
posyandu.
- Jarak kehamilan anak pertama dan kedua adalah 1 tahun, anak
kedua dan ketiga adalah 11 tahun dan anak ketiga dan keempat
berjarak 5 tahun.
- Pasien lahir spontan dipuskesmas dibantu oleh bidan. Saat lahir,
pasien langsung menangis dengan berat badan lahir 3,8 kg.
 Riwayat Nutrisi :
- 0 – 6 bulan: diberikan air susu ibu (ASI) dengan frekuensi 5x sehari,
pasien kuat menghisap.
- Pasien makan 4-5 kali sehari, sekali makan 1/3-1/2 piring,lauk
seperti keluarga ; telur, ikan, dan sayur.
- Pasien tidak pernah minum susu (-)
- Kualitas dan kuantitas makan pasien menurun sejak pasien sesak
 Riwayat Imunisasi:
- Hb0: segera setelah lahir
- BCG: 1x pada umur 4 bulan, ukuran scar 0,5 x 0,5 cm
- DPT-HB-Hib: 1x pada umur 4 bulan
- Polio: 1x pada umur 4 bulan
- Campak : 1x pada umur 9 bulan
- Kesimpulan: imunisasi dasar lengkap
 Riwayat ekonomi dan social:
 Pasien tinggal bersama dengan orang tua. Ibu pasien adalah
seorang ibu rumah tangga dan ayahnya bekerja sebagai buruh.
Untuk pendapatan perbulan tidak menentu sekitar 500rbu-1,5 juta
perbulan, tergantung ada tidaknya pekerjaan. Anak pertama
berusia 20 tahun dan sudah bekerja sebagai karyawan, dengan
pendapatan kurang lebih 500rbu perbulan.
Pemeriksaan Fisik 29/12/17
 Keadaan Umum : sedang

 Kesadaran : compos mentis / E4V5M6
 Berat Badan : 17 Kg
 Tinggi Badan : 120 cm
 Lingkar Kepala :-
 Umur : 9 tahun
 Z Score :
 BB/U = Z score <- 3 SD (BB sangat rendah)
 TB/U = Z score <- 3 SD (TB sangat pendek)
 IMT/U = Z score <- 3 SD (Gizi buruk)
 Vital sign
 Nadi : 92 x / menit, reguler, kuat angkat
 Pernapasan : 28 x / menit
 Suhu : 37,3° C
 TD : 90/60 mmHg
Status Generalis
Mata:
Kepala:  Simetris
 Ekspresi wajah : datar  Alis: normal
 Bentuk dan ukuran : normal  Exopthalmus (-/-)
 Rambut :tersebar merata, rontok (-)  Edema palpebra (-/-)
 Edema :(-)  Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-
 Nyeri tekan kepala :(-) /-)
 Sklera: ikterik (-/-)
 Pupil: isokor, bulat, refleks pupil (+/+)
 Kornea: normal
Telinga: Hidung:
 Bentuk: normal simetris antara kiri  Simetris, deviasi septum (-/-)
dan kanan
 Napas cuping hidung (-/-)
 Lubang telinga: normal, sekret  Perdarahan (-/-), sekret (-/-)
(+/+) minimal
 Pendengaran: kesan normal
Mulut:
 Simetris Leher:
 Bibir: sianosis (-), stomatitis angularis  Simetris
(-)  Pembesaran KGB (-)
 Gusi: hiperemia (-), perdarahan (-)  JVP: meninggi (-)
 Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-  Otot bantu nafas SCM tidak aktif
), oral kandidiasis (-), kemerahan di
pinggir (-), tremor (-)  Pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Gigi: dalam batas normal
 Mukosa: normal, mukosa bibir tidak
kering
Thoraks:
Inspeksi:
 Bentuk : pigeon chest (+)
 Pergerakan dinding dada: simetris
 Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-
), spider naevi (-), vena kolateral (-)
 Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tak tampak
hipertrofi SCM, otot bantu abdomen tidak aktif
 Iga dan sela iga: tidak ada pelebaran sela iga
 Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris
 Tipe pernapasan: torako-abdominal.
 Ictus cordis : tampak pada ICS VI midaksila anterior sinistra
Palpasi:
 Posisi mediastinum: tidak ada deviasi trakea
 Gerakan dinding dada: simetris
 Stem fremitus meningkat pada lapang paru kanan bawah dan
tengah
 Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
PERKUSI:
 Perkusi - Depan:
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
 Batas paru-jantung :
Dextra → ICS IV di linea midclavicula dekstra
Sinistra → ICS VI di linea midaksilaris anterior sinistra
 Auskultasi:
 Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (+) pansistolik grade
5/6, gallop (-)
 Pulmo : Vesikuler Rhonki: Wheezing
Vesikuler Vesikuler - -
+ +
+ +
Abdomen
Inspeksi: Perkusi:
 Distensi (-), darm countuor (-),  Orientasi : timpani
darm steifung (-).
 Organomegali : (-)
 Umbilikus: masuk merata
Palpasi:
 Permukaan kulit: ikterik (-),  Nyeri tekan (-) di semua region
massa (-), striae (-), ruam (-)
 Hepar, ren, dan lien: normal,
Auskultasi: tidak terdapat pembesaran.
 Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG Tanggal 21 Desember 2017
Kesimpulan : Irama sinus,HR

88 x/menit, axis noral, LVH
starin (+)
Pemeriksaan Echocardiography Tanggal 22 Desember
2017
Interpretasi :
 Situs solitus
 AV-VA concordance
 Drainase v. pulmonalis normal (semua menuju LA)
 Arcus aorta dikiri normal
 Katup-katup : malcoaptasi NCC dan LCC dengan AR sedang, TR
ringan
 LA/LV dilatasi
 Fr sistolik LV normal (EF by TEICH 68,6%)
 PDA (+) uk 5,2-6,8 cm
 Kesimpulan : PDA sedang (left to right shunt) + AR sedang
Pemeriksaan Rontgent Thoraks Tanggal 22 Desember
2017
RESUME
 Pasien laki-laki usia 9 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 7

hari yang lalu. Sesak dirasakan terutama setelah bermain atau
kelelahan. Pasien sering terlihat terduduk lama dan kesulitan
bernapas. Tidur malam dengan satu bantal dan kadang lebih,
tidak ada kebiruan, tidak ada bengkak dikaki. Batuk pilek
disangkal. Tidak ada demam ataupun kejang atau ruam pada
tubuh pasien. BAB dan BAK normal, tidak ada nyeri kepala dan
mual muntah. Riwayat di rawat inap di RSUd Bima selama 5 hari
dengan diagnosis bronkopneumonia + decomp cordis susp VSD.
 Riwayat Pneumonia sejak usia 4 bulan dan rutin rawat jalan di RSUD
Bima. Riwayat penyakit jantung baru diketahui saat ini. Riwayat
pengobatan TB 9 bulan tuntas dimulai pada saat usia 9 bulan.
Riwayat kejang dan asma disangkal oleh pasien. Riwayat keluarga
dengan penyakit jantung bawaan disangkal.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, pasien
tampak kurus dengan BB: 17 Kg, TB: 120 cm, Z Score: BB/U = Z score <-
3 SD (BB sangat rendah) : TB/U = Z score <- 3 SD (TB sangat pendek) :
IMT/U = Z score <- 3 SD (Gizi buruk). Dari vital sign didapatkan nadi: 92 x
/ menit, pernafasan: 28 x / menit, suhu: 37,3° C. pemeriksaan thoraks
bentuk dada pigeon chest, Stem fremitus meningkat pada lapang
paru kanan bawah dan tengah, Rhonki (+/+). Batas paru jantung
Dextra ICS IV di linea midclavicula dekstra dan Sinistra ICS VI di linea
midaksilaris anterior sinistra. Pada auskultasi S1S2 tunggal, regular,
murmur (+) pansistolik grade 5/6, gallop (-).
ASSESSMENT
PDA dengan AR sedang

PJB asianotik
Decomp cordis
Pneumonia
Gizi buruk
Follow up
 Tanggal 21 Desember 2017

S/ Sesak berkurang, demam (-), batuk (-)
O/KU : sedang
HR: 100 x/menit, RR : 22 x/menit, TD: 90/60 mmHg. Suhu : 36,2 oC,
SpO2 99% dengan nasal kanul 2 lpm. BB 17kg TB 120 cm.
Z score : BB/U : z score <- 3 SD (BB sangat rendah)
TB/U : z score <- 3 SD ( TB sangat pendek)
IMT/U : z score <- 3 sd (gizi buruk)
K/L : konjungtiva anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)
Tho : vesikuler +/+, ronkhi +/+ halus,wheezing -/-
Cor : S1S2 reguler, murmur pansistolik ascendant 3/6, gallop (-). Iktus
kordis teraba di ICS VI midaksila anterior sinistra
Abd: distensi (-), Bu (+) N
Eks : akral hangat, edema (-),clubbing finger -/-
A/ Pnemumonia + PJB asinotik
P/- O2 2 lpm
- ceftriakson 2x750 (drip Nacl 100 cc)
- lasix 2x20 mg
- combivent k/p
 Tanggal 22 Desember 2017
S/ sesak berkurang, batuk (-), demam (-)
O/ Ku : baik
SpO2 97% dengan nasal kanul 2 lpm.
Tho : vesikuler +/+, ronkhi -/-,wheezing -/-
Cor : S1S2 reguler, murmur pansistolik ascendant 4/6, gallop (-).
Iktus kordis teraba di ICS VI midaksila anterior sinistra. Perkusi kesan
kardimegali
Abd: distensi (-), Bu (+) N, hepatosplenomegali (+)
Eks : akral hangat, edema (-), clubbing finger -/-
A/ - decomp cordis
PJB asianotik
Susp VSD
Pneumonia
Gizi buruk
P/ - O2 2 lpm
IVFD K4EN 3B 10tpm mikro
Inj. Furosemid 2x20 mg
Catopril tab2x6 mg
Kcl 7,4% 9cc dalam Nacl 0,9% 50cc
Tanggal 23 Desember 2017
O/ Ku : baik
HR: 110 x/menit, RR : 36 x/menit, TD: 100/70 mmHg. Suhu : 36,7 oC, SpO2
97%. BB 18kg TB 120cm.
Z score : z score <- 3 SD (BB sangat rendah)
kordis teraba di ICS VI midaksila anterior sinistra. Perkusi kesan
kardimegali
Abd: distensi (-), Bu (+) N, hepatosplenomegali (+)
A/ - decomp cordis
PJB asianotik
PDA
Pneumonia
Gizi buruk
P/ - IVFD D5 ½ NS
Inj. Furosemid 2x10 mg
Inj. Ceftriakson 2x750 mg
Spironolakton 2x25 mg
Catopril tab2x6 mg
Asam folat 2x2 mg
Vit B C 2x1 tab
F100 x 150cc
O/ Ku : baik
SpO2 98%. BB 19,5 kg TB 120 cm.
kardimegali
Abd: distensi (-), Bu (+) N, hepatomegali (+)
A/ - decomp cordis
PJB asianotik
PDA
Pneumonia
Gizi buruk
P/ IVFD D5 ½ NS
Inj. Furosemid 2x10 mg p.o
Inj. Ceftriakson 2x750 mg
Spironolakton 1x25 mg
Catopril tab 2x6 mg
O/ Ku : baik
SpO2 98%. BB 19,5 kg TB 120 cm.
kardimegali
A/ - decomp cordis
PJB asianotik
PDA
Pneumonia
Gizi buruk
P/ IVFD D5 ½ NS
Inj. Ceftriakson 2x750 mg (dalam nacl 100cc)
Combivent k/p
O/ Ku : baik
SpO2 98%. BB 18 kg TB 120 cm.
kardimegali
A/ - decomp cordis
PJB asianotik
PDA
Pneumonia
Gizi buruk
P/ IVFD D5 ½ NS
Combivent k/p
O/ Ku : baik
SpO2 98%. BB 18 kg TB 120 cm.
kardimegali
Abd: distensi (-), Bu (+) N
A/ - decomp cordis
PJB asianotik
PDA
Pneumonia
Gizi buruk
P/ IVFD D5 ½ NS
Combivent k/p
PEMBAHASAN
Patent ductus arteriosus (PDA)
Kegagalan menutupnya ductus arteriosus (arteri yang

menghubungkan aorta dan arteri pulmonal) pada minggu pertama
kehidupan, yang menyebabkan mengalirnya darah dari aorta yang
bertekanan tinggi ke arteri pulmonal yang bertekanan rendah dimana
aliran darah ini mengalir ke jantung.
Epidemiologi
Angka kejadian patent ductus arteriosus (PDA) 1 per

2500-5000 kelahiran pada bayi cukup bulan, 8 per 1000
kelahiran pada bayi premature, dan merupakan 9-
12% dari seluruh penyakit jantung bawaan.
Etiologi dan Faktor Resiko
Prematur
Infeksi rubella
Patofisiologi
Sirkulasi Darah Janin
Manifestasi Klinis
PDA kecil
 Biasanya asimptomatik dengan tekanan darah dan

tekanan nadi normal. Jantung tidak membesar.
Kadang terasa getaran bising disela iga ke-2 sternum.
Terdapat bising kontinu (continous murmur, machinery
murmur) yang khas untuk DAP di daerah subklavia kiri.
Gambaran radiologis dan EKG biasanya

dalam batas normal. Pemeriksaan
ekokardiografi tidak menunjukkan adanya
pembesaran ruang jantung atau arteri
pulmonalis.
PDA Sedang
 Gejala biasa timbul pada usia 2-5 bulan tetapi tidak

berat. Pasien mengalami kesulitan makan, sering
menderita infeksi saluran nafas namun biasanya berat
badan masih dalam batas normal. Anak lebih mudah
lelah tetapi masih dapat mengikuti permainan.
Pada foto toraks jantung membesar (terutama ventrikel kiri),

vaskularisasi paru yang meningkat, dan pembuluh darah hilus
membesar. EKG menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri dengan
atau tanpa dilatasi atrium kiri.
PDA besar
 Gejala tampak berat sejak minggu-minggu pertama kehidupan.

Pasien tidak nafsu makan sehingga berat badan tidak bertambah.
Tampak dispnoe dan takhipnoe dan banyak berkeringat bila
minum. Pada pemeriksaan tidak teraba getaran bising sistolik dan
pada auskultasi terdengar bising kontinu atau bising sistolik. Bising
middiastolik terdengar di apex karena aliran darah berlebihan
melalui katup mitral (stenosis mitral relatif). Bunyi jantung ke-2
tunggal dan keras. Gagal jantung mungkin terjadi dan biasanya
didahului oleh infeksi saluran nafas bagian bawah.
Pada foto toraks dijumpai pembesaran ventrikel kanan
dan kiri, di samping pembesaran arteri pulmonalis dan
cabang-cabangnya. Pada EKG tampak hipertrofi
biventrikular dengan dominasi aktivitas ventrikel kiri dan
dilatasi atrium kiri
Diagnosis
 Foto thoraks
 Elektrokardiogram
 Ekokardiogram
 MRI dan Tomografi Komputer
 Katerisasi Jantung
Diagnosis Banding
 Ventricular Septal Defect (VSD)

 Atrial Septal Defect (ASD)
 Aorta Stenosis (AS)
Penatalaksanaan

Laporan Kasus

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan Kasus

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN KASUS DAN REFERAT

PJB ASIANOTIK E.C PDA DENGAN PNEUMONIA DAN GIZI

AINUN FAHIRA (H1A012005)

 Nama Lengkap : An. Fadil Lukman

 Keadaan Umum : sedang

Kesimpulan : Irama sinus,HR

 Pasien laki-laki usia 9 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 7

PDA dengan AR sedang

 Tanggal 21 Desember 2017

Patent ductus arteriosus (PDA)

Kegagalan menutupnya ductus arteriosus (arteri yang

Angka kejadian patent ductus arteriosus (PDA) 1 per

 Biasanya asimptomatik dengan tekanan darah dan

Gambaran radiologis dan EKG biasanya

 Gejala biasa timbul pada usia 2-5 bulan tetapi tidak

Pada foto toraks jantung membesar (terutama ventrikel kiri),

 Gejala tampak berat sejak minggu-minggu pertama kehidupan.

 Ventricular Septal Defect (VSD)

You might also like