DMK STASE

GASTROHEPATOLOGI
DM :
Opi Yusmaniar
Elma Shari Pagehgiri

SPV : dr. Rifa Atuzzaqiyah M.Sc Sp.A

Identitas
• Nama : WAR
• Umur : 7 tahun 05-08-2011)
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Sandubaya
• Suku : Sasak
• Agama : Islam
• No RM : 607702
• Tanggal pemeriksaan : 20-08-2018
Identitas orang tua
Ibu Ayah
Nama Ny. M Tn. S
Usia 34 th 38 th
Pendidikan SD SMK
Pekerjaan IRT Buruh
Anamnesis
• Keluhan Utama: Pucat
• Riwayat Penyakit Sekarang:
▫ Pasien laki-laki usia 7 tahun rujukan dari Puskesmas Cakranegara dengan diagnosis melena
dan anemia berat
▫ Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan pucat sejak 5 hari SMRS. Keluhan pucat tidak
mengganggu aktivitas, pusing disangkal. Pasien juga mengeluh BAB bercampur darah yang
dialami sejak 2 minggu. Menurut penuturan ibu pasien, BAB terkadang disertai darah
merah segar, dan terkadang merah kehitaman. Konsistensi BAB lunak, lendir (-), warna
kuning kecoklatan, frekuensi 2x/hari.
▫ Menurut penuturan ibu pasien, pasien tidak mau makan daging dan lebih suka makan nasi
dengan mie instan. Tidak ada riwayat makan makanan pedas dan kecut.
▫ Saat masuk IGD, Hb pasien 5,5 g/dl oleh karena itu pasien ditransfusi PRC 2x150 cc.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis
• Selama perawatan di Puskesmas Cakranegara pasien melakukan pemeriksaan darah lengkap
• Pemeriksaan darah lengkap tanggal 18-08-2018

Pemeriksaan Hasil R
Hb 5,5 Rendah
Leukosit 6200 Normal
Hematokrit 22,1 Rendah
Trombosit 499000 Tinggi
RBC 3870000 Rendah
MCV 57,3 Rendah
MCH 14,2 Rendah
MCHC 24,8 Rendah
Anamnesis
Riwayat Penyakit keluarga
• Riw keluuarga tanpak pucat (-)
• Riwayat keluarga yang pernah transfusi (-)

Kesimpulan: Tidak ada riwayat keluhan serupa di keluarga

Pedigree
 Riwayat Pribadi (ANC)
 Ibu hamil saat usia 28th. Ibu rajin  Riwayat perdarahan (-), pijat (-), obat
kontrol kehamilan di Puskesmas setiap dan jamu (-), kejang (-), DM (-) pada
bulan ibu disangkal.
 Selama kehamilan ibu mengaku tidak  Selama kehamilan ibu tidak pernah
mengalami keluhan muntah berlebih, mengonsumsi obat atau suplemen
demam, sakit kepala, apapun.
 Ibu di imunisasi 2x selama kehamilan  Ibu pernah melakukan USG 2 kali
 Ibu mengaku rutin mengkonsumsi tablet
Fe
 Menurut pengakuan ibu, selama
kehamilan tekanan darah normal, kadar
gula darah normal, riw anemia (-), gg
hormonal (hipotiroid/hipertiroid) (-).

Kesan : Riwayat kehamilan baik

Natal Care
• Lahir bayi laki-laki dari ibu P2A0H1 usia 28 tahun, UK cukup
bulan, pervaginam. Ditolong oleh bidan di polindes. Saat lahir
bayi langsung menangis, ketuban jernih (+). BBL: 2700 gram,
PBL: tidak diketahui, LK tidak diketahui.
• IMD dilakukan
• Pemberian Vit K dan vaksin Hep B ibu tidak mengetahui
• Salep mata profilaksis tidak diketahui
• BAK dan BAB (+) < 24 jam
• Bayi dan ibu pulang satu hari setelah persalinan

Kesan : Riwayat persalinan baik

Postnatal Care
▫ Riw demam (-), kejang (-)
▫ Kuning (-)
▫ Penambahan berat badan tidak diketahui
▫ Ibu pasien rutin membawa pasien ke posyandu
▫ Bayi menyusu dengan baik setiap 2-3 jam sekali
selama 20 menit

Kesan : Post natal care baik

 Riwayat Imunisasi
• Pasien mendapatkan imuniasasi HB0 pada usia 0 hari
• Mendapatkan imunisasi BCG saat usia 2 bulan
• Mendapatkan imunisasi DPT, HB, HIB 1 dan polio 1 saat usia 2
bulan
• Mendapatkan imunisasi DPT, HB, HIB 2 dan polio 2 saat usia 3
bulan
• Mendapatkan imunisasi DPT, HB, HIB 3 saat usia 4 bulan
• Mendapatkan imunisasi campak pada saat usia 9 bulan

Kesan : Imunisasi lengkap sesuai usia

• Riwayat Makan:
0-6 bulan: ASI eksklusif
6-8 bulan: ASI + susu formula + bubur susu
8-12 bulan: ASI + susu formula + nasi tim
1 tahun- sekarang: makanan dewasa
frekuensi makan 3-4x/hari, jarang mengkonsumsi sayur dan
daging, lebih sering makan mie instan dan makanan ringan.
Riwayat makan makanan pedas (-), makanan kecut (-)

Kesimpulan: Riwayat makan kurang baik

Riwayat Perkembangan
(Motorik Kasar)
Miring 2 bulan 0-3 bulan
Telungkup ke tengkurap 5 bulan 3-6 bulan
Duduk 7 bulan 6-9 bulan
Berdiri 11 bulan 9-12 bulan

Berjalan 16 bulan 12-18 bulan

Melompat 2 tahun 2-2,5 tahun

Kesan : Perkembangan motorik kasar sesuai dengan usia

Riwayat Perkembangan
(Bahasa)
Kemampuan Umur Range Normal
Pencapaian
Mengoceh 3 bulan 0-3 bulan
Memekik/berteriak 6 bulan 3-6 bulan
Memanggil mama papa 12 bulan 12-18 bulan
Menyebut 3-6 kata 20 bulan 18-24 bulan
Bicara semua dimengerti 2,5 tahun 2,5- 3 tahun

Mengartikan 7 kata 5-6 tahun 5 tahun

Kesan : Perkembangan bahasa sesuai usia

Riwayat Perkembangan
(Motorik Halus)
Tersenyum 3 bulan 0-3 bulan
Memegang tangannya 9 bulan 3-6 bulan
sendiri
Meraup benda 9 bulan 6-9 bulan
Menumpuk dua benda 17 12-18 bulan
Mencontoh kubus 5 tahun 5-6 tahun

Kesan : Perkembangan motorik halus sesuai usia

Riwayat Perkembangan
(Sosial)
Membalas senyuman 3 bulan 0-3 bulan
Tersenyum bila melihat benda 5 bulan 3-6 bulan
Belajar makan/minum sendiri 20 bulan 18-24 bulan

Menyebut nama teman 2,5 tahun 2,5-3 tahun bulan

Berpakaian tanpa bantuan 4 tahun 4-5 tahun

Mengambil makan sendiri 4 tahun 5 tahun

Kesan : Perkembangan sosial sesuai usia

SUBJECTIVE
• Riwayat Sosial ekonomi:
Pasien berasal dari keluarga dengan ekonomi menengah kebawah.
Ayah pasien seorang buruh dengan penghasilan kurang lebih Rp.
1.500.000. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga
Kesimpulan: Sosial-ekonomi menengah kebawah
Penilaian Rumah Sehat
NO. ASPEK KRITERIA NILAI BOBOT
PENILAIAN
I KOMPONEN RUMAH 31
1. Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan
dan rawan kecelakaan 1 31
c. Ada, bersih, dan tidak rawan
kecelakaan 2
2. Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah
tembok/ pasangan bata atau 2
batu yang tidak diplester/papan 93
tidak kedap air)
c. Permanen (tembok/pasangan 3
batu bata yang diplester), papan
kedap air
Cont..
NO. ASPEK KRITERIA NILAI BOBOT
PENILAIAN
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat
dengan tanah/plesteran yang 1
retak dan berdebu 62
c. Diplester/ubin/keramik/papan 2
(rumah panggung)

4. Jendela kamar a. Tidak ada 0

tidur b. Ada 1 31

5. Jendela ruang a. Tidak ada 0

keluarga b. Ada 1 31

6. Ventilasi a. Tidak ada 0

b. Ada, luas ventilasi 1
permanen<10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen 2 31
>10% dari luas tanah
Cont..
NO. ASPEK KRITERIA NILAI BOBOT
PENILAIAN

7. Lubang asap a. Tidak ada 0

dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur
<10% dari luas lantai dapur 1
c. Ada, lubang ventilasi dapur
>10% dari luas lantai dapur 2 31
(asap keluar dengan sempurna)
atau ada exhaust fan/ada
peralatan lain yang sejenis
8. Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat 0
digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang, sehingga kurang
jelas untuk dipergunakan 1
membaca dengan normal 62
c. Terang dan tidak silau sehingga
dapat dipergunakan untuk 2
membaca dengan normal
Cont..
I SARANA SANITASI 25
1. Sarana air bersih a. Tidak ada 0 100
(SGL/SPT/PP/KU b. Ada, bukan milik sendiri dan
/PAH) tidak memenuhi syarat 1
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri 4
2. Jamban (Sarana a. Tidak ada 0 100
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak
kotoran) ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam 1
c. Ada, bukan leher angsa ada
ditiutup (Leher angsa) 2
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
Cont..
NO. ASPEK KRITERIA NILAI BOBOT
PENILAIAN
3. Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
pembuangan air tidak teratur di halaman rumah
limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air (jarak dengan sumber 1
air<10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresepkan dan tidak 50
mencemari sumber air (jarak 3
dengan sumber air>10 m)
e. Ada, disalurkan ke selokan
tertutup (saluran kota) untuk 4
diolah lebih lanjut

4. Sarana a. Tidak ada 0

pembuangan b. Ada, tapi kedap air dan tidak ada 1
sampah (tempat tutup
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2 25
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
Cont..
III PERILAKU PENGHUNI 44
1. Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar b. Kadang-kadang 1 44
c. Setiap hari dibuka 2
2. Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. Kadang-kadang 1 44
c. Setiap hari dibuka 2
3. Membersihkan a. Tidak pernah 0
halaman rumah b. Kadang-kadang 1 44
c. Setiap hari 2
4. Membuang tinja bayi a. Dibuang ke sungai 0
dan balita ke jamban /kebun/kolam/sembarangan 1 88
b. Kadang-kadang ke jamban
c. Setiap hari ke jamban 2
5. Membuang sampah a. Dibuang ke 0
ke tempat sampah sungai/kebun/kolam/sembarangan 1 44
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat 2
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN 911
Penilaian Rumah Sehat
• Kriteria rumah sehat jika mencapai 1068-1200
• Kriteria rumah tidak sehat jika <1068
• Penilaian total : 911

Kesan : Tidak memenuhi kriteria rumah sehat

Anamnesis sistem
• Thermoregulasi : demam (-)
• Sistem serebrospinal : kejang (-), penurunan kesadaran (-)
• Sistem kardiovaskular : pucat (+) ( dehidrasi (-) , sianosis (-)
• Sistem respirasi : sesak (-), batuk berdahak (-)
• Sistem gastrointestinal : BAB bercampur darah (+) diare (-),
muntah (-)
• Sistem urogenital : BAK(+), berwarna kemerahan (-)
• Sistem intergumentum : kuning (-), bercak kemerahan(-)
• Sistem musculoskeletal : kelemahan otot (-)
Objective : Status Generalis
Keadaan Umum : sedang
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,6 oC
Heart rate : 88 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
SpO2 : 98% dengan udara ruangan
OBJECTIVE: Status generalis
• Status Nutrisi
BB 16 kg , TB 110 cm, LLA 11 cm, LK 49,5 cm
Usia 7 Tahun
BB/U : -3 ≤ SD ≤ -2 BB rendah
TB/U : -2≤SD ≤-1  TB Normal
BMI/U : -3 ≤ SD ≤-2  Gizi Kurang
LK/U menurut Nellhaus : 49,5/7  normochepal
OBJECTIVE: Status Lokalis
• Kepala
▫ Bentuk dan ukuran: normocefali
▫ Rambut: berwarna hitam
▫ Ubun-ubun tertutup
▫ Edema: (-)
• Mata
▫ Simetris
▫ Edema palpebra: (-/-)
▫ Konjungtiva: anemis (-/-),
hiperemis (-/-)
▫ Sklera: ikterus (-/-)
OBJECTIVE: STATUS LOKALIS
• Telinga • Hidung
▫ Bentuk: normal, simetris ▫ Simetris
▫ Lubang telinga: normal, sekret ▫ Deviasi septum: (-/-)
(-/-) ▫ Perdarahan: (-/-)
▫ Pendengaran: kesan normal ▫ Sekret: (-/-)
OBJECTIVE:
• Mulut STATUS LOKALIS • Leher
▫ Simetris ▫ Pembesaran KGB(-)
▫ Bibir: sianosis(-), stomatitis ▫ Trakea : ditengah
angularis(-), pursed lips breathing(- ▫ Pembesaran nodul thyroid
) (-)
▫ Gusi: Hiperemis(-), perdarahan(-)
▫ Lidah: Atropi papil lidah(-)
STATUS LOKALIS: Thorax
• Inspeksi • Palpasi:
▫ Bentuk & ukuran: normal, ▫ Posisi mediastinum: deviasi
simetris trakea(-)
▫ Pergerakan dinding dada: ▫ Nyeri tekan(-), benjolan(-),
simetris krepitasi(-)
▫ Permukaan dada: ikterik(-), ▫ Pergerakan dinding dada simetris,
papula(-), petechiae(-), gerakan tertinggal(-)
purpura(-), ▫ Ictus cordis teraba pada ICS V linea
▫ Tipe pernapasan: mid clavicula sinistra, thrill (-).
torakoabdominal
▫ Ictus cordis: tidak tampak
pulsasi
STATUS LOKALIS: THORAX
• Perkusi • Auskultasi:
▫ Densitas • Cor : s1 tunggal s2 split tak konstan,
murmur (-), gallop(-)
Sonor Sonor • Pulmo :
Sonor Sonor  Vesikuler + +
+ +

Sonor Sonor + +
 Rhonki
- -
- -
 Wheezing - -

- -
- -
- -
STATUS LOKALIS: Abdomen • Perkusi
• Inspeksi
▫ Tampak distensi (-)
▫ Sikatriks(-), hernia(-)
▫ Umbilicus: tidak ada hernia
umbilicalis
▫ Massa(-)
• Auskultasi
▫ Bising usus (+) normal
▫ Metallic sound(-)
▫ Bising aorta(-)
▫ Orientasi: redup di kuadran
kanan atas dan kiri atas
• Palpasi
▫ Nyeri tekan (-)
▫ Hepar dan lien tidak teraba
▫ Massa(-), defans muskular(-)
▫ Turgor kulit kembali cepat
(<3 detik)
STATUS LOKALIS: Ekstremitas
• Ekstremitas atas: • Ekstremitas bawah:
▫ Akral hangat: (+/+) ▫ Akral hangat : (+/+)
▫ Edema: (-/-) ▫ Edema: (-/-)
▫ Deformitas: (-/-) ▫ Deformitas: (-/-)
▫ Sianosis: (-/-) ▫ Sianosis: (-/-)
▫ CRT <3 detik ▫ CRT <3 detik
▫ Kekuatan otot +5 ▫ Kekuatan otot +5
Status lokalis: urogenital
• Kelamin jelas (laki-laki)
• Anus (+)

Kesimpulan : terdapat kelainan pada

urogenital
Status lokalis:
• Ruam (-)
INTEGUMENTUM

Kesimpulan : terdapat kelainan pada kulit

Pemeriksaan Neurologis
Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi atrofi atrofi atrofi atrofi

Clonus - - - -

Refleks fisiologis normal normal normal Normal

Refleks patologis - - - -

Sensibilitas normal normal normal normal

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan 18-08-2018 (13.12 WITA) 18-08-2018 (18.34 WITA) 19-08-2018

HB 5,7 6 12,7
Leu 6150 7240 12940
Eri 3,96 jt 4,18 jt 6,38 jt
Trom 456000 508000 379000
HT 23,7 25,1 42,5
MCV 59,8 60 66,9
MCH 14,4 14,4 19,9
MCHC 24,1 23,9 29,9
PTT 12,1 detik
APTT 35,3 detik
Kreatinin 0,5
Ureum 19
SGOT 22
SGPT 11
Albumin 4,4
Natrium 133

Kalium 3,2
Kalsium 105
GDS 127
• Morfologi Darah Tepi
Jenis pemeriksaan Hasil
Eritrosit Anisositosis, dominasi ikrostik hipokromik, sel sigar,
sel pensil
Leukosit Jumlah cukup, tidak ditemukan kelainan morfologi
neutrofil
Trombosit Jumlah meningkat, penyebaran tidak merata,
trombosit besar

Kesan: gambaran anemia mikrositik hipokromik,

kemungkinan anemia defisiensi besi disertai
trombositosis
Pemeriksaan Penunjang
• USG Abdomen (18-08-2018)
▫ Hasil: hepar, lien, pankreas, ren, vesika urinaria dalam
batas normal.
▫ Tak tampak massa solid intraabdomen
▫ Tak tampak cairan bebas intraabdomen yang tervisualisasi

• Colon In Loop (20-08-218)

▫ Tidak tampak defek pada colon
▫ Tidak tampak polip recti
 Pasien laki-laki usia 7 tahun dibawa ke IGD dengan keluhan pucat sejak 5
Resume
hari SMRS. Selain itu pasien juga mengeluhkan BAB bercampur darah sejak 2
minggu lalu. Menurut ibu BAB terkadang disertai darah segar dan terkadang
darah merah kehitaman. BAB lunak, lendir (-), warna kuning kecoklatan,
frekuensi 2x sehari.
Pasien sudah mendapatkan perawatan hari ke-3 dan mendapat pengobatan
Ranitidine 2x40 mg IV, sukralfat syrup 4x5 cc, cefotaxime 3x500 mg IV, kalnex
3x200 mg IV.
Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, TD: 100/70 mmHg, nadi
88 x/m, RR: 20x/m, T: 36,3 C, SpO2: 98% dengan suhu ruangan. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan penunjang
darah lengkap dan morfologi darah tepi ditemukan hasil anemia mikrositik
hipokromik suspek anemia defisiensi besi. Pada pemeriksaan penunjang USG
abdomen dan colon in loop tidak ditemukan kelainan
Daftar masalah aktif dan inaktif
Aktif :
• Anemia
• Riwayat BAB bercampur darah

Inaktif :
• Riwayat makan kurang baik
Assessment
• Observasi melena dd hematokezia et causa susp. prolap recti dd
hemoroid interna
• Anemia mikrositik hipokromik et causa anemia defisiensi besi dd
perdarahan kronis
Rencana Diagnostik
• Kolonoskopi
Rencana Diet
• Cairan 1440-1760 ml/hari
• Protein 19,2 gr/hari
• Kalori 1440 kkal/hari
• Bentuk diet: makanan keluarga, tingkatkan asupan daging
• Jalur pemberian: Oral
• Frekuensi: 3 x 1
PLANNING TERAPI
• Medikamentosa ▫ Tranfusi PRC 2 x 150 cc
▫ IVFD KA EN 3B
▫ Ranitidine 2x40 mg IV
▫ Cefotaxime 3x500 mg IV
▫ kalnex 3x200 mg IV
▫ Sukralfat syrup 4x5 cc
▫ Laktulosa 2x10 cc per oral
▫ Colistin 3 x 750.000 IU per oral

• Non medikamentosa
Edukasi:
• Tingkatkan konsumsi makanan penambah besi, seperti daging
Terima Kasih