Definición

• La craniectomía descompresiva es un procedimiento mediante el cual

se realiza un retiro temporal de una porción del cráneo para aliviar el
aumento de la presión intracraneal
Historia
• En 1886 Horsley: gran colgajo óseo en la región temporal derecha,
asociado a la apertura de la duramadre.
• En 1894 Annandale: la propuso como tratamiento paliativo.
• En 1901 Kocher: pequeños colgajos en diferentes partes de la calota
craneana. 1
• 1905, Harvey Cushing: realizó en pacientes portadores de
hipertensión intracraneal secundaria a tumores no abordables. (Surg
Gynecol Obstet 1:297-314,1905)
• 1908, Harvey Cushing: publicó descompresiones en traumas de
guerra. (Ann Surg 47:641-644, 1908)
Historia
• 1968 Clark et al.: 2 casos, 100% letalidad. (J Neurosurg, 29:367-
371,1968)

• 1971 Kjellberg y Prieto: 73 casos, craniectomía frontal extensa, con

ligadura de seno, 18 % sobrevida. (J Neurosurg 34:488-493, 1971)

• 1975 Venes and Collins: 13 pacientes, 1 sobreviviente con buen

estado funcional. ( J Neurosurg 42:429-433, 1975)
Introducción
• Conceptos básicos:

• El papel de la CD para el DCV es polémico y la morbimortalidad

postoperatoria es significativo.
• En el 10% de los pacientes con grandes DCV isquémicos pueden presentar
gran efecto de masa durante las primeras 24 a 72.
• El infarto maligno ocupante de espacio ocurre en el 10% de los DCV
isquémicos.
• Progresivo deterioro en la conciencia en 48 horas
• Herniación transtentorial dentro de horas 48-92 mortalidad: 50-78 %
Cochrane Review
"No hay ninguna evidencia que la CD, mejora el resultado después del accidente
cerebrovascular masivo”

• La CD puede ayudar a reducir la presión y puede reducir el riesgo de muerte o

discapacidad.
• Sin embargo, la cirugía en pacientes en fase aguda puede llevar riesgos significativos.
• En la actualidad, no hay suficientes evidencias para decidir si la cirugía hace más bien
que mal.
• Estudios clínicos aleatorizados para comparar la cirugía con el tratamiento
conservador estan en curso.

• Nota: Revisión de la literatura de antes de 2002 y hasta el momento no se había realizado

ningún ensayo controlado aleatorio. Basado en la escasez de datos y la falta de una
actualización reciente, no se puede llegar a ninguna conclusión relevante en esta revisión
Cochrane.
Revision de la literatura
• Ensayos controlados aleatorios:

• DECIMAL–38 pacientes, se detuvo por "lento reclutamiento y análisis combinado de 2

ensayos en curso." Demostró una mejoría estadísticamente significativa en la mortalidad
general. Un resultado funcional favorable no fue estadísticamente significativo.

• DESTINY – 32 pacientes. Demostró una reducción estadísticamente significativa en la

mortalidad con la cirugía. El resultado funcional no fue estadísticamente significativo. Las
conclusiones del estudio refieren que la hemicraniectomia reduce la mortalidad, pero no el
resultado funcional.

• HAMLET – 64 pacientes. La descompresión quirúrgica no tuvo efecto en el outcome primario

pero redujo la mortalidad

• Individualmente cada estudio sólo demostró que una reducción en la mortalidad a 30 días
pero ningún efecto estadísticamente significativo se observó en cuanto al resultado funcional.
Criterios de craniectomia descompresiva
Criterios de inclusión:
• Edad: 18-60 años.
• NIHSS > 15.
• Escala 1-A del NIHSS ≥ 1 (nivel de
consciencia, puede utilizarse el GCS).
• Neuroimagen (es suficiente con una de las
dos):
• TAC:
• Isquemia ACM ≥ 50% (≥2/3).
• +/- Isquemia ACA o ACP ipsilateral.
• +/- Desviación de línea media.
• RM: Isquemia ACM volumen > 145 cm3
• Alternativa: estudios de perfusión.
• Inicio del ictus < 48h.
• Consentimiento informado
Criterios de exclusión:
• ERm ≥ 2 puntos preictus o I. de Barthel < 95
• Daño cerebral previo con déficits asociados
• Midriasis bilateral arreactiva y/o GCS < 5
• Lesión ipsilateral que afecte el pronóstico funcional
• Isquemia u otra lesión contralateral al infarto
• Transformación hemorrágica (HIP≥Grado 2)
• Hematoma subdural o HSA concomitantes.
• Esperanza de vida ≤ 3 años.
• Neoplasias activas
• Cardiopatía previa: clase funcional superior a II
• Otras enfermedades importantes
• Coagulopatía no corregible
• Mala condición para la anestesia
• Embarazo
• Registro de voluntades anticipadas
Operative timing
• There are NO indications for
EMERGENT decompressive
craniectomy for MCA strokes.
• Emergent decompressive
craniectomy will be
considered in cerebellar
stroke
Hemicraniectomia - Técnica Quirúrgica
• Posición.

• Paciente con la cabeza girada 90

grados al lado contralateral, con
un rodete bajo el hombro
ipsilateral.
• Cráneo con cabezal de Mayfield,
sobre herradura o sobre dona.
Técnica Quirúrgica
• Incisión
• Inicia en la apófisis del cigoma a 1- 2
cm por delante del trago.
• Se extiende 6-8 cm por detrás del
pabellón auricular.
• Su límite medial es a 2 cm de la línea
media sagital.
• Terminando en la implantación
frontal de cabello.
• Se incide la piel y se realiza disección
subgaleal hasta palpar el borde
superior de la órbita.
Hemicraniectomia - Técnica Quirúrgica
• Incisión
• La hemostasia de la piel se puede
llevar a cabo colocando grapas de
Raney o pinzas mosquito en el borde.
• Posteriormente se tracciona el colgajo
cutáneo para lograr una mayor
exposición.
• Se desperiostiza en sentido anterior
• Por último se desinserta el músculo
temporal en sentido anterior e
inferior. Cuidado con la rama frontal
del facial.
 Hemicraniectomia - Técnica Quirúrgica
• Craneotomía.
• La posición de los trépanos son:
1. Carilla temporal del frontal.
2. Escama del hueso temporal
inmediatamente encima de la raíz del
cigoma.
3. Cuatro cm. Posterior al segundo.
4. Borde superior de la mastoides.
5. Dos cm. lateral y superior a inion.
6. Dos cm y superior a la prominencia
parietal
7. Un cm. Posterior a la sutura coronal,
parasagital.
8. Frontal en el borde anterior de la incisión
 Hemicraniectomia - Técnica Quirúrgica
• Craneotomía.

• Una vez que se ha levantado el colgajo

óseo, se debe retirar y fresar el ala del
esfenoides teniendo como límite la arteria
meningoorbitaria.
• Se puede fresar discretamente el techo
orbitario para mayor exposición.
• Se debe también rebajar la porción
escamosa del hueso temporal para lograr
una craniectomía amplia que permita una
adecuada descompresión de las cisternas
de la base.
 Hemicraniectomia - Técnica Quirúrgica
• Apertura dural se realiza en forma
de estrella.

• Lobectomía temporal aprox 5 cm:

cuando se lleva a cabo en el
hemisferio dominante se puede
preservar el giro temporal superior
y la corteza adyacente a la cisura de
Silvio,
Hemicraniectomia - Complicaciones

1. Lesión del seno sagital superior.

2. Desgarro dural
3. Lesión cerebral.
4. Hemorragia
5. Infección.
6. Fístula de LCR
7. Infartos venosos
8. Fungus cerebrii (craniectomía subóptima).
 Craniectomia Suboccipital
• Posición del paciente.

• La cabeza debe fijarse con un cabezal

de Mayfield.
• Tórax elevado 10-15º para mejorar el
retorno venoso y disminuir el riesgo
de embolismo aéreo.
• Colocarse rodetes en el tórax,
hombros y crestas iliacas para así
proteger los puntos de apoyo sobre
estructuras vasculares y nerviosas
• El cuello discretamente flexionado 20
grados para incrementar el espacio
entre el foramen magno y C1.
Craniectomia Suboccipital
• Incisión.
• La más utilizada es la
incisión vertical sobre la
línea media con límite
dorsal en el inion y caudal
el espacio interespinoso
de C1-C2.
• Útil para lesiones
localizadas en la línea
media cuyo límite superior
no rebasa el tentorio.
Craniectomia Suboccipital
• Hemostasia cuidadosa.
• Disección de la aponeurosis a 2 o 3
cm de la línea media para luego
abrirla en forma lineal o en forma
de “V” con la base localizada en la
línea nucal superior.
• Se colocan separadores
autoestáticos de Weithlaner para
visualizar la zona grasa avascular de
la línea media hasta la disección
perióstica de las láminas de las
primeras dos vértebras cervicales
Craniectomia Suboccipital
• El plano muscular debe reflejarse
desde sus inserciones.
• Posterior a esto podremos observar
la escama del hueso occipital y
deberá realizarse una disección
subperiostica del arco posterior del
atlas con ayuda de un disección
Penfield No. 1 iniciando a nivel de la
línea media en dirección medio
lateral, se procederá con la cara
dorsal, ventral y por último la cara
rostral para su exposición o
remoción en caso necesario
 Craniectomia Suboccipital
• CRANEOTOMIA

• A 3 cm de la línea media de forma

bilateral, 2 por debajo del inion y 2 por
arriba del margen posterior del
agujero magno.
• Inicia en el aspecto lateral de la región
suboccipital y finaliza por la unión de
los trépanos en la línea media.
• El límite ventral es la porción superior
del foramen magno.
• Craniectomía de 4 x 5 cm en adultos o
de 3x3 cm en niños.
Craniectomia Suboccipital
• Apertura dural.

• En forma de “Y” que inicia en

la línea media a nivel del
foramen magno con
extensión dorsal y
posteriormente hacia los
ángulos de ambos lados de
los hemisferios cerebelosos
exponiendo de manera 3
colgajos durales.
Referencias
• Morley NCD, Berge E, Cruz-Flores S, Whittle IR. Surgical decompression for cerebral edema in
acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.:
CD003435. DOI: 10.1002/14651858.CD003435
• Sahuquillo J. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial
pressure in traumatic brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1.
Art. No.: CD003983. DOI: 10.1002/14651858.CD003983.pub2
• Hofmeijer, J et al. “Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction HAMLET: a
multicentre, open, randomized trial. Lancet Neurology Vol 8, Issue 4: April 2009
• Frank JI ; Large hemispheric infarction, deterioration, and intracranial pressure. – Neurology –
01-JUL-1995; 45(7): 1286-90
• Gupta, R. Connolly, S. Hemicraniectomy for Massive MCA Territory Infarction. A Systemic
Review. Stroke 2004;35;539-543; originally published online Jan 5, 2004;
• Vahedi, K. et al DECIMAL Trial. Stroke 2007; 38;2506-2517
• Juttler, E. et al. DESTINY Trial. Stroke 2007;38,2518-2525
• Gupta, R. et al. Hemicranietomy for massive MCA territory infarction. Stroke 2004;35;539-54
Endarterectomía carotídea
Revisión bibliografica
• Antes de la endarterectomía,
para excluir estenosis
intracraneal, se recomienda 2
pruebas no invasiva AngioTAC o
AngioRMN cerebral, si los
resultados son discordantes
considerar la Angiografía.
Indicaciones
• Realizar endarterectomía en pacientes con AIT y estenosis carotídea
ipsilateral:
• >70% (NASCET) en centros que certifiquen tasas de complicaciones
quirúrgicas <6%.
• 50-69% (NASCET) en centros que certifiquen tasas de complicaciones
quirúrgicas <3%. En estos pacientes considerar edad sexo y comorbilidades.
• NO se recomienda endarterectomía en pacientes con AIT y estenosis
<50% (NASCET).
• En pacientes estables con indicación de endarterectomía se
recomienda realizarla dentro de las 2 semanas.
Bypass Extracraneal -
intracraneal
Revisión bibliográfica
En esta revisión, se incluyeron 21
ensayos (dos ensayos
controlados aleatorios y 19
estudios no aleatorios, con un
total de 2 591 pacientes). Se
encontró que la cirugía de
bypass EC/IC en los pacientes
con enfermedad oclusiva
sintomática de la arteria carótida
no fue ni mejor ni peor que la
atención médica sola.
Revisión bibliográfica
• COSS y RECON no mostraron beneficios
del bypass sobre el tratamiento médico
para los pacientes con oclusión
aterosclerótica de ACI con deterioro
hemodinámico severo, debido a la
morbilidad perioperatoria mayor.
• Estos resultados disminuyen las
indicaciones de bypass EC-IC en
enfermedad cerebrovascular isquémica.
• COSS mostro en el frupo bypass, una
reducción en las tasas de eventos
posteriores (después de día
postoperatorio 2).
 Referencias bibliograficas
• Ausman JI, Diaz FG (1986) Critique of the extracranial-intracranial bypass study. Surg Neurol 26:218–221
• Baron JC, Bousser MG, Rey A, Guillard A, Comar D, Castaigne P (1981) Reversal of focal “miseryperfusion
syndrome” by extra-intracranial arterial bypass in hemodynamic cerebral ischemia. A case study with 15O
positron emission tomography. Stroke 12:454–459
• Day AL, Rhoton AL Jr, Little JR (1986) The extracranial-intracranial bypass study. Surg Neurol 26:222–226
• Diaz FG, Ausman JI, Mehta B, Dujovny M, Reyes RA, Pearce J, Patel S (1985) Acute cerebral revascularization.
J Neurosurg 63:200–209
• Gentou E, Barnett HJM, Feieids WS (1977) Cerebral ischemia: The role of thrombosis and antithrombotic
therapy. Study group on antithrombotic therapy. Stroke 8:150–175
• Samson Y, Baron JC, Bousser MG, Dderlon JM, David P, Comoy J (1985) Effects of extra-intracranial arterial
bypass on cerebral blood flow and oxygen metabolism in humans. Stroke 16:609–616
• Suzuki J (1987) Treatment of cerebral infarction: Experimental and clinical study. Springer, Vienna
• The EC/IC Bypass Study Group (1985) Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of
ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med, 19:1191–1200
• Yamamoto YL, Little J, Thompson C, Meyer E, Feindel W (1979) Positron tomography with krypton-77 for
evaluation of topographical rCBF changes following EC-IC bypass surgery. In: Gotoh F, et al. (eds) 9th
International Symposium of Cerebral Blood Flow and Metabolism, pp 522-523