HISTORIA CLÍNICA

PEDIATRICA

Dra. Clara Arbañil Orosco

Medico- Pediatra
HMA
HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA

 GENERALIDADES
 Instrumento médico legal
 Es un documento en el que se registran
los antecedentes biológicos, patológicos
y evolutivos del niño
 Es el punto de partida del razonamiento
médico para definir el diagnóstico y
tratamiento del paciente
 Es imprescindible para el control de la
salud y seguimiento de la enfermedad
HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA

 Es el instrumento utilizado para

todos los profesionales de la salud
y sirve de nexo entre las
diferentes disciplinas
 Los fundamentos de la HC y su
estructura serán siempre los
mismos
 Los datos generalmente se
obtienen de modo indirecto, o
directo si el niño tiene edad
adecuada para responder.
HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA

Es la oportunidad de iniciar una

buena relación

MÉDICO - PACIENTE - FAMILIA

 HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA
 1. Anamnesis
 Filiación
 Enfermedad actual
 Antecedentes personales
 Fisiológicos
 Patológicos
 Familiares
 Socioeconómicos
 2. Examen Físico
 3. Diagnostico
 4. Plan de Trabajo
 5. Tratamiento
 6. Evolución
 7. Alta
 8. Epicrisis
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Fecha y hora de elaboración de la HC

Fecha y hora de ingreso de Ingreso

1. Anamnesis
 Filiación
 Nombre y apellidos del paciente
 Edad
 Fecha de nacimiento
 Sexo
 Procedencia, domicilio, teléfono
 Relación del informante con el niño
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 Enfermedad actual
 TE
 Síntomas principales

 Historia de la enfermedad (relato

cronológico y ordenado de los
síntomas)
 Funciones Biológicas
(alimentación, heces, orina,
sueño)
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 Antecedentes prenatales
 Edad de la madre
 Paridad
 Control del embarazo (CPN)

 Antecedentes Natales
 Edad gestacional
 Hábitos maternos durante la gestación
 Evolución del embarazo
 Tipo de parto
 Apgar
 PN, TN, circunferencia craneana al nacimiento
 Alta con la madre: diagnóstico, fecha, peso,
BCG.
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 Antecedentes Post Natales

 Alimentación:
 LME, LA, L. Mixta, destete, ablactancia
 Suplemento vitamínico y de fierro
 Alimentación actual: detallar horarios y
porciones de alimentos
 Inmunizaciones: Hay que asegurarse
que el calendario de vacunas está
completo, de lo contrario, indicar
aquéllas atrasadas.
LACTANCIA MATERNA
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA A
PARTIR DE LOS 6 MESES
HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA

 Desarrollo psicomotor
 Se debe intentar establecer la edad
de aparición de los principales logros
a nivel de: área motora gruesa,
motora fina, lenguaje y sociabilidad.
 Es importante tener presente que, a
mayor edad del niño, menos detalles
recuerdan los padres, reteniendo
probablemente sólo los más
trascendentes para ellos, como la
edad de inicio de la marcha y control
de esfínteres.
A LOS 6 MESES SE SIENTA SIN APOYO
A LOS 8 MESES : GATEO
AL AÑO CAMINA
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 Antecedentes patológicos del niño

 Registrar las principales patologías
previas del niño, especialmente las que
hayan determinado hospitalización,
secuelas, estudios prolongados o
disfunciones familiares.
 En los controles sucesivos, consignar
sólo antecedentes nuevos referentes a
modificaciones en la estructura familiar,
hábitos del niño , morbilidad
intercurrente desde el último control a la
fecha.
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 Antecedentes familiares
 Nombre y edad de los padres
 Actividad actual y su horario

 Tipo de vínculo (casados, separados,

convivientes, sin lazo afectivo)
 Nivel educacional

 Antecedentes mórbidos familiares

(diabetes, artritis, hipertensión ,TBC)
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 2. Examen Físico
 El examen comienza desde el ingreso a la
consulta, debiendo observarse la postura
corporal, la interacción de los padres entre
sí y con su hijo, la manera de cargar,
consolar y controlar al niño.
 Se debe contar con una temperatura
ambiental adecuada que permita desvestir
al niño.
 El abordaje del examen físico propiamente
tal debe ser gentil, explicándole al niño con
palabras claras y acordes a su edad lo que
se le va a hacer.
Examen Físico

 EL EXAMEN
CLÍNICO DEBE
SER DEBE
SER GENTIL Y
EXPLICARLE
LO QUE SE LE
VA HACER
HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA

 Se le pide a la madre o padre que lo

desvistan y luego permanezcan junto a él.
 No es necesario sacar toda la ropa de una
vez
 Se recomienda comenzar el examen físico
por los segmentos más accesibles, que
provoquen menos incomodidad al niño y en
el caso de presencia de dolor, por las zonas
menos sensibles.
 En aquellos niños que por su edad aún no
cooperan lo suficiente con el examen
faríngeo, se recomienda realizar esto al
final, por representar el bajalenguas un
elemento hostil a cualquier edad.
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 Signos vitales: FC, FR,Tº, PA, además Peso, talla

 Inspección general
 Piel y anexos
 Cráneo
 Ojos , nariz, oídos
 Boca, cuello
 Tórax
 Sistema cardiovascular
 Sistema respiratorio
 Abdomen
 Órganos genitales
 Aparato locomotor
 Sistema nervioso
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 Frecuencia respiratoria normal para

niños

Edad Frecuencia respiratoria

 Menor 2 meses Menor 60 / min
 2 m a 12 meses Menor 50 / min
 1 a 5 años Menor 40 / min
 6 a 8 años Menor 30 / min
 Frecuencia cardiaca normal según
grupo etáreo

GRUPO ETÁREO FC
Fetos 120 – 160
Neonatos 130 – 140
Lactantes menores 110 – 130
Lactantes mayores 90 – 110
Preescolares y escolares 60 - 90
Adolescentes 50 - 80
Adultos 75
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 Peso

 Se debe pesar al niño, en lo

posible, desnudo, condición
obligatoria en los lactantes
menores.
PESO EN LACTANTES
PESO EN NIÑOS MAYORES DE 2 AÑOS
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 Talla
 Se determina considerando la edad del
niño:
< 2 años: acostado en el podómetro
> 2 años: de pie.

 Los talones deben estar apoyados contra el

tope inferior del estadiómetro y la vista fija
hacia adelante, de modo que una línea
imaginaria que pase por el ángulo entre los
párpados y el meato auditivo incida en la
pared en un ángulo de 90 grados.
 TALLA EN
NIÑOS MENORES
DE DOS AÑOS
 TALLA EN
NIÑOS
MAYORES DE
DOS AÑOS
HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA

 Circunferencia craneana
 Se utiliza una cinta de medir,
tomando como puntos de
referencia el occipucio y el
reborde superciliar.
PERIMETRO CEFALICO
 PROMEDIO DE ALGUNAS MEDIDAS

Medidas(cm) RN 3 Meses 6 Meses 12 Meses

Cráneo 35 40 42-43 45
Tórax 30-32 38 42 45
Abdomen 28-30 35 40 45
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 Diagnóstico
 Plan de trabajo
 Tratamiento
 Evolución
 Alta
 Epicrisis
GRACIAS