Asuhan Kegawatdaruratan dan Kritis pada Pasien

Pneumonia
SRY ISTIYANI
1835024
Pengertian

Pneumonia adalah
suatu penyakit
peradangan akut pada
parenkim paru yang
yang sebabkan oleh
bakteri, virus, dan jamur.
Identitas Klien
A. Identitas klien
 Nama klien : Ny “D” Usia : 59 tahun
 No Register : 01-00-15-25
 Tanggal Masuk : 20 oktober 2018.
 Keluhan : Tidak sadar, sesak nafas dan batuk
 Riwayat Keluhan : pasien datang kerumah sakit karna badannya terasa lemas
tidak nafsu makan, memiliki riwayat DM lalu dirawat di Ruang elisabeth 1, 1
minggu kemudian pasien mengalami batuk, sesak nafas serta penurunan
kesadaran sehingga dipindahkan ke ICU
 Diagnosa medik : Pneumonia, DM, DLI.
Triage
Cara masuk : - brankar Resusitasi 0 menit
Alat medis yang terpasang : tidak - Sumbatan
ada - GCS < 8
Alasan kunjungan : datang sendiri - TTV
Kasus : Non trauma - TD : 140/60
- P : 26
- N : 122
- SPO2 : 98
Survei Primer
Airway : Breathing : Circulation : Disability :
Sumbatan : Ya Sesak : Ya (tanpa TD : 140/60 mmHg Tingkat Kesadaran :
(Lendir / Sekret) aktivitas) Suhu : 36 % Soporakoma
Batuk : Produktif Frekuensi Nafas : 26 x /m Nadi : cepat GCS : E 1 V 2 M 1
Sputum Irama : teratur Kekuatan : kuat Pupil : isokor
Warna : Putih Kedalaman : dalam Ekstermitas : Hangat Ukuran :
Konsistensi : Kental Saturasi O2 : 98 % Warna Kulit : Pucat Kanan : 2 mm
Bunyi Nafas : Edema : (ya) Kiri : 2 mm
Lokasi : Anasarka Reaksi thd cahaya
Kanan / kiri : (+)
Expressure : Folley Catheter : Gastric Tube : Folley Catheter :
Edema : Ya Terpasang kateter ukuran Terpasang NGT Gambaran EKG : HR : 110 x/m
Lokasi : anasarka 16 Interpretasi : Sinus Takikardi
Haluaran urin :
650 ml, selama 8 jam
Warna : kuning jernih
Pemeriksaan/Terapi/Tindakan : 2. Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Albumin 2,9
1. Rontgen thorak PA (AP) pH 7,46
 Tanggal 18 oktober 2018 :
PCO2 31
a. Kardiomegali disertai elongatio
PO2 205,4
b. Pneumonia segmental dilapangan tengah ka
c. Pneumonia atypikal parocardial kanan HCt 22,5
 Tanggal 20 oktober 2018 HCO3 22,5
a. Kardiomegali dg aorta elongasi SO2 99,9
b. Edema paru dengan pneumonia sekunder
c. Efusi pleura kiri Terapi
d. ETT dg ujung distal proyeksi bronkus utama 1. Infus RL
kanan 2. Nacl 100 + 1 Vial Cernevit
e. Tidak tampak pneumotoraks, 3. Nacl 1500 + Vial Rasfar
pneumomediastinum dan emfisema subkutis 4. Nacl 100 + Palestin 1 gr
5. Octalbin
Diagnosa 1
Diagnosa Keperawatan Noc NIC Implementasi Evaluasi

Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV Hari ke 1 S=

b.d ketidakseimbangan keperawatan selama 3 x 24 2. Monitor pola nafas,  Memonitor TTV O = paien tidak sadar GCS
ventilasi-perfusi menit status pernafasan : bunyi paru, frekuensi  Monitor tingkat E2VettM2
pertukaran gas pasien dan usaha nafas kesadaran Pasien terpasang
DS : keluarga mengatakan dapat dipertahankan dari 3. Pertahankan  Memberikan obat ventilator mode SIMV
pasien sebelumnya sesak 1 dan ditingkatkan ke 3 kepatenan jalan nafas  Memberikan makan dengan TV : 450,
berat, batuk lalu tidak dengan indikator : 4. Monitor AGD dan via NGT Rate/IMV : 12, PEEP 5,
sadar 1. Gangguan kesadaran kadar elektrolit darah PEAK : 10, FiO2 : 40%
DO = 2. Keseimbangan dalam urin Hari ke 2 A = masalah belum
GCS 4 (E2VettM2) ventilasi perfusi 5. Berikan posisi  Memandikan pasien teratasi
TTV : 3. pH arteri semifoler diatas tempat tidur P = intervensi di teruskan
• TD : 120/44 4. Saturasi O2 6. Lakukan oral hygine  Monitor TTV
• P : 18 setiap shif  Monitor tingkat
• HR : 112 7. Pertahankan akses kesadaran
• SPO2 : 100 intravena  Melakukan oral hygine
AGD  Melakukan suction
• PH : 7,46  Memberikan makan
• PCo2 : 31 via NGT
• HCO3 : 22,5  Memberikan obat
Alkalosis respiratorik  Monitor TTV
Diagnosa Keperawatan Noc NIC Implementasi Evaluasi

Hari ke 3 S=-
 Memonitor TTV O = pasien masih
 Monitor tingkat mengalami
kesadaran
penurunan
 Memandikan
pasien diatas kesadaran GCS 5
tempat tidur (E3VettM2)
 Melakukan Masih terpasang
perawatan luka ventilator
dekubitus A = masalah belum
 Memberikan posisi teratasi
semifowler P = intervensi
 Melakukan oral
diteruskan
hygine
 Melakukan suction
 Memberikan makan
via NGT
 Memberikan obat
 Melakukan suction
 Monitor TTV
Diagnosa 2
Diagnosa Keperawatan Noc NIC Implementasi Evaluasi

Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor status Hari ke 1 S=

bersihan jalan nafas b.d asuhan keperawatan pernafasan  Memonitor TTV O = pasien tampak
mukus berlebih selama 3 x 24 menit 2. Beri posisi  Monitor tingkat batuk mengeluarkan
kesadaran
status pernafasan : semifoler  Memberikan obat
sekret
DS : keluarga kepatenan jalan nafas 3. Lakukan suction  Memberikan makan A = masalah belum
mengatakan pasien pasien dapat 4. Auskulatasi suara via NGT teratasi
batuk berdahak. dipertahankan dari 1 nafas, catat area P = Intervensi
DO : dan ditingkatkan ke 3 yang ventilasinya Hari ke 2 diteruskan
Pasien tampak sesak dengan indikator : menurun dan  Memandikan pasien
Pasien tampak batuk 1. Frekuensi adanya suara diatas tempat tidur
 Monitor TTV
mengeluarkan sekret pernafasan tambahn  Monitor tingkat
Sekret kental berwarna 2. Kemampuan 5. Kolaborasi kesadaran
putih mengeluarkan pemberian obat  Melakukan oral hygine
Suara nafas ronchi sekret bronkodilator  Melakukan suction
TTV : 3. Suara nafas  Memberikan makan
• TD : 120/44 tambahan via NGT
• P : 18  Memberikan obat
 Monitor TTV
• HR : 112
• SPO2 : 100
Diagnosa Keperawatan Noc NIC Implementasi Evaluasi

Hari ke 3 S=
 Memonitor TTV O = pasien tampak batuk
 Monitor tingkat mengeluarkan sekret
kesadaran A = masalah belum
 Memandikan pasien teratasi
diatas tempat tidur P = Intervensi diteruskan
 Melakukan perawatan
luka dekubitus
 Memberikan posisi
semifowler
 Melakukan oral hygine
 Melakukan suction
 Memberikan makan
via NGT
 Memberikan obat
 Melakukan suction
 Monitor TTV
Diagnosa 3
Diagnosa Noc NIC Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat Hari ke 1 S=-
Ketidakefektifan asuhan keperawatan kesadaran  Memonitor TTV O = pasien tidak sadar
perfusi jaringan otak selama 3 x 24 menit 2. Monitor TTV  Monitor tingkat GCS 4 (E2VettM2)
kesadaran A = masalah belum
perfusi jaringan pasien  Memberikan obat teratasi
Subjektif : keluarga :serebral dapat 3. Monitor Tekanan  Memberikan makan P = Intervensi 1-5
mengatakan pasien dipertahankan dari 1 intrakranial (TIK) via NGT diteruskan
tidak sadar dan ditingkatkan ke 3 4. Monitor respon
dengan indikator : neurologis Hari ke 2 S=-
Objektif : 1. Tidak ada tanda- 5. Manajemen  Memandikan pasien O = pasien masih
Pasien Tidak sadar tanda peningkatan pengobatan diatas tempat tidur mengalami penurunan
 Monitor TTV kesadaran GCS 4
GCS : 4 TIK  Monitor tingkat (E2VettM2)
E 2 V Ett M 2 2. Tidak adanya kesadaran A = masalah belum
penurunan  Melakukan oral hygine teratasi
kesadaran  Melakukan suction P = intervensi diteruskan
 Memberikan makan
via NGT
 Memberikan obat
 Monitor TTV
Diagnosa Noc NIC Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Hari ke 3 S=-
 Memonitor TTV O = pasien masih
 Monitor tingkat mengalami penurunan
kesadaran kesadaran GCS 5
 Memandikan pasien (E3VettM2)
diatas tempat tidur A = masalah belum
 Melakukan perawatan teratasi
luka dekubitus P = intervensi diteruskan
 Memberikan posisi
semifowler
 Melakukan oral hygine
 Melakukan suction
 Memberikan makan
via NGT
 Memberikan obat
 Melakukan suction
 Monitor TTV