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GUIA DE HISTORIA
CLINICA
NEUROLOGICA
No hay cama tal si no
FILILIACION : La historia clínica es un
llamarlos por sus nombres
documento medico legal
Nombre y apellidos completos . Edad, Estado civil, Ocupación, importante para nosotros
Natural de: en neurocrugia
Dirección, teléfono, Referido por, fecha de Ingreso, informante. aproximadamenteel 80%
de todo lo que es
MOTIVO DE CONSULTA: patología neuroquirurgica
esta relacionado a trauma
Signos y Síntomas que motivan al paciente a la consulta medica dentro de esto los
(anotar los accidentes de transito las
Síntomas con las palabras del paciente) agresiones físicas o
secuelas neurologicasque
ENFERMEDAD ACTUAL : nos llevan a efectos
perjudiciales, la historia
La fecha de iniciación y de eventos asociados clínica es nuestro
Descripción semiológica de los síntomas ( anotación de su orden documento de defensa
cronológico) con lo que nosotros
Juicio sobre la evolución de la enfermedad actual: si es súbita y vamos a el poder judicial
progresiva, y relatar la naturaleza de
Anotar el estado de incapacidad del síntoma principal, atención la patología.
medica previa TODOS LOS DATOS
Y exámenes de laboratorio. SON IMPORTANTES
Nombre: no hay paciente de la cama 43, sempre Llamar al
paciente por su nombre
Edad: la edad es muy importante, hay tumores o patologías que
van de acuerdo a la edad, los tumores o aneurismas son mas
frecuentes entre 35 y 40 años, los tumores de fase posterior casi
son patognomónicos de niños por debajo de los 14 años entonces
de acuerdo a la edad vemos estas patologías
El estado civil es importante, el punto de vista del conyugue
Ocupacion: donde trabajo que tal estaba en el quinto piso y cayo
eso importa mucho. (tumores que están relacionados a la parte
ocupacional, al trabajo con los derivados del petróleo, hay
estudios de estas patologías, el contacto con los animales como el
cerdo nos da mas tendencia a que pueda tener
NEUROCISTICERCOSIS
Natural de: tener en cuenta de donde es para ver que enfermedad
hay por alla
• Saber su teléfono o dirección porque muchas veces
vienen con amistades y se van y depues no tenemos con
quien coordinar para otros exámenes, o otros
procedimientos como quirúrgicos si lo requiere.
• La referencia: es importante para saber de donde lo
mandan
• La fecha de ingreso y los datos del informante: muchas
veces son un policía, un ciudadano o un bombero que
están en el momento del accidente, hay que pedirles los
datos que sepan para saber como fue especialmente en la
parte de neurotrauma.
• MOTIVO DE COSULTA: son los signos y síntoma por lo
cual consulta un paciente ya sea por emergenca o
consultorio externo y dice anotra los síntomas con las
mismas palabras del paciente necesitamos comprender lo
que dice el pte asi se quechuahablante u otro idioma,
tratar de buscar alguien que traduzca
• En caso de que se trate de una lesión física nunca colocar
nombres, este Eduardo peralta me a pegado eso no esta
bien, debemos de poner agredido por terceros porque a
nosotros no nos consta que fue agredido por eso persona
tenemos que ser sinceros ponemos el paciente refiere los
síntomas tales o el familiar de paciente refiere que su
familiar sintió tal. El poder judicial es muy especifico
debemos poner las cosas claras si no pensaran que es
información falsa
• Enfermedad actual: empezamos con la fecha de inicio de
los eventos asociados y acá hay una parte muy
importante, En la parte de neurocirugía hay 3 etapas:
• Los eventos rapidos que aparece en segundos, que el
paciente este aparentemente este bien y de repente viene
una cefalea intensa, desmayos vomitos rapidos y están
relacionados a problemas vasculares y traumáticos pue de
ser un TEC, un aneurisma cerebral, una malformación
arteriovenosa, una hemorragia subaracnoidea, un ECV ya
sea isquémico o hemorrágico es VASCULAR
• Aquellos eventos que tienen una duración de dos semanas
o un mes podemos tomarlo como un cuadro infeccioso o
también parasitario, pero aquellos eventos y dce no yo
llevo mas de 1 año con dolor de cabeza se me disminuye
la visión posteriormente me ha dado nauseas ahora no
puede controlar esfínteres nos habla de larga data
entonces en la mayoría de casos son tumorales, en la
parte neurológica correspondería a la parte degenerativa
como alzheimer, parkinson etc no es absoluto pero nos
ayuda a diferenciar los signos
Averiguar por :
• Perdida de conocimiento
• Convulsiones, cefalea y vómitos
• Síntomas sensoriales: visuales, auditivos, gustatorios y olfatorios
• Síntomas motores y sensitivos
• Trastorno de la marcha, equilibrio y coordinación
• Compromiso de esfínteres
ANTECEDENTES PERSONALES
EXAMEN NEUROLOGICO
Nivel de conciencia:
• - Somnolencia
• - Automatismo
• - Confusión
• - Estupor
• - Coma
Lenguaje :
• Espontaneo, nombrar objetos
• Identificar afasias
• Comprensión de ordenes habladas, escritas y mímicas
• Calculo: según nivel intelectual
• Memoria: reciente, antigua
• Orientación en persona, tiempo y espacio
• Juicio sobre nivel de inteligencia : refranes
• Diestro, zurdo, ambidextro
• identificar cualquier tipo de afasias de broca o de wernick o
una mixta, una afasia de broca cuando hay lesión del área 41 y
42 y 43 región frontal izquierda si uno es diestro en la tercera
circunvolución frontal, área de wernick área 20 21 22 primera
circunvolución temporal izquierda si uno es diestro o las
mixtas donde tiene que estar alterado el TRIANGULO DE
HESCHL donde tiene que estar alterado ya sea área de wernick
+ área de broca + un poco del área parietal del lado izquierdo,
el calculo etc, la memoria reciente y antigua en diferentes
sitios lareciente esta a nivel de la primera, segunda y tercera
circunvolución frontal y la antigua a nivel parietal cerca de las
zonas sensitivas posteriormente a la zona sensitiva entonces
aca muchos de los pts que tenen traumas o accidentes agudos
neurológicos pierden su memoria reciente pero conserva la
antigua, orientación si esta orientado en tiempo espacio y
persona
CRANEO : Forma, perímetro, inspección, palpación percusión, y auscultación
COLUMNA VARTEBRAL :
SISTEMA MOTOR :
Calificación:
• 0 Ningún movimiento
• 1 Trazas de movimiento palpables o visibles
• 2 Actividad voluntaria, no vence la gravedad
• 3 Actividad voluntaria vence la gravedad
• 4 Actividad voluntaria vence la gravedad y ofrece resistencia
• 5 Fuerza normal
Coordinación:
Pruebas: dedo-nariz, dedo-dedo, talón rodilla, (con ojos abiertos)
Movimientos rápidos alternantes: S. de Stewar-Holmes
REFLEJOS :
Calificación:
0 ausencia, 1 disminución, 2 normal, 3 hiperactivo, 4 muy activo con clonus
Superficiales: faríngeos (9 y 10), abdominales superiores, medios e inferiores ( D6 a
D12)
Cremasterianos: L1 a L2, Plantares: S1 a S2
Profundos: Maseterino (5) Biceps C6, triceps C7, Flexor dedos C8, Patelar L3 L4,
Aquiliano S1
Patológicos: babisnki, Hoffmann , succión, prensión, marinesco
Clonus: maseterino y mandibular, rotuliano
Aquiliano
• Deficil motor: de que tipo es? Es flácido? Espastico? Flacido
al principio y espástico es al final espástico es post epiléptico
tenemos que saber que tipo es. Porque se presenta bastante en
los sd degenerativos del cerebro
• Las dos vías piramidal y extrapiramidal son sinérgicas la
piramidal es la fuerza bruta la fuerza rápida y la extrapiramidal
es la fina al escribir donde nacen? En la circunvolución frontal
ascendente la prerolandica y como va a ser a través del
homúnculo y a donde se va? A los nucleos basales y de ahí a
los pedúnculos inferior medio y superior bajan hacia las
pirámides y ahí? Se decusan 80% cruzadas y 20 las directas y
van a la parte anterior de la medula espinal porque laminas
anexas? Y este es el resumen nada mas
SENSIBILIDAD:
Superficial: dolorosa, táctil y térmica
Profunda: sentido de las posiciones articulares, vibratoria
S de Romberg: estimulación simultanea bilateral, discriminación de dos puntos
ESFINTERES:
Control, incontinencia, retención, reflejo anal
EXAMENES COMPLEMENTARIOS